Интегративная абилитация недоношенных детей: единство выхаживания, вскармливания и развивающего сопровождения

В последнее десятилетие в развитых странах показатели выживаемости недоношенных, в том числе родившихся крайне незрелыми, устойчиво растут. В результате тяжелая соматическая и неврологическая перинатальная патология и ее последствия отступают на задний план, а на передний выходят негрубые расстройства.

Частота внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных за последние 20 лет снизилась в 3–4 раза, как и распространенность связанных с ними грубых неврологических нарушений, в частности детского церебрального паралича. Однако вместе с тем стало больше сообщений о повышенном риске у данной когорты детей негрубых неврологических расстройств (в том числе синдрома дефицита внимания и гиперактивности), отдаленного когнитивного дефицита, а также нарушений аутистического спектра. Так, по данным зарубежных авторов, от 35 до 50 % глубоко недоношенных детей, достигших школьного возраста, имеют дефекты развития нервной системы, требующие специальных образовательных услуг. При этом сниженные показатели коэффициента интеллекта (IQ) могут сохраняться у них и во взрослом возрасте. Как известно, среди родившихся раньше срока большинство составляют относительно более зрелые дети (так называемые поздние недоношенные). Однако и у них нередки негрубые нарушения формирования мозга вследствие перенесенной перинатальной патологии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в ряде случаев выявляет у таких детей небольшие изменения структуры белого вещества в качестве морфологического субстрата скрытых нарушений когнитивного потенциала, серьезно ухудшающих социальную адаптацию. В то же время большинство исследований, нацеленных на профилактику инвалидизирующих последствий перинатальной патологии, ориентировано на предотвращение преимущественно тяжелых деструктивных поражений головного мозга. А работ, посвященных коррекции последствий негрубых поражений, практически нет. Таким образом, абилитация недоношенных с перинатальными поражениями ЦНС (в первую очередь нейрореабилитация, но и не только она) остается актуальной научно-практической проблемой педиатрии, детской неврологии и других смежных дисциплин. Несмотря на значительное количество программ и методов абилитации, ее эффективность (даже в отношении детей с негрубыми нарушениями развития) оставляет желать лучшего. Как известно, многие нейропротективные препараты, используемые у недоношенных, не имеют доказательной эффективности или же она ограничена. Физиотерапевтические методы абилитации при тяжелой неврологической патологии также обладают ограниченной эффективностью. Все еще не удается существенно минимизировать вынужденные ятрогении, сократив объем болезненных манипуляций в неонатологии, хотя боль и стресс — потенциальные независимые предикторы изменений структуры головного мозга и когнитивных нарушений у недоношенных. У перенесших наиболее болезненные манипуляции выявлено упрощение структуры белого мозгового вещества при диффузно-тензорной МРТ. 

РЕШЕНИЕ ДИЛЕММЫ 

Различные способы и методы реабилитации (медикаментозные, физические, педагогические), как правило, назначаются разными специалистами и применяются без учета их взаимовлияния и этапа онтогенеза. Лишь в редких случаях можно видеть их интеграцию. Кроме того, для абилитационных воздействий не всегда используют наиболее сенситивный период — первые месяцы жизни, так называемое окно возможностей. Есть мнение, что недоношенный должен «дозреть» для активных вмешательств. Между тем современные исследования нейроонтогенеза и нейропластичности (диффузно-тензорная МРТ и МР-трактография, позитронно-эмиссионная томография, топографическое картирование электрической активности мозга) позволяют не только оценить степень зрелости (готовности) мозга младенца к безопасным абилитационным пособиям, но и определить условные мишени для такой мягкой поддержки естественной нейропластичности. Речь идет об индукции (слово «стимуляция» кажется в остром периоде поражения несколько неадекватным!) синаптогенеза и формирования нейронных сетей. Как установлено при проведении МР-трактографии, морфологическим субстратом негрубых неврологических нарушений, в том числе у поздних недоношенных, часто является недостаточное развитие проводящих путей (белого мозгового вещества). 

Современные технологии нейровизуализации, прежде всего диффузно-тензорная и функциональная МРТ, позволили сформулировать понятие коннектома. Так сейчас принято обозначать структуру связей в нервной системе, через которую осуществляется функционирование мозга. Имеется в виду интегративная организация сетевых структур, проводящих информацию через различные области мозга. С учетом особенностей нейроонтогенеза и характера перинатальных поражений мозга у недоношенных, а также в связи с важностью стартового этапа онтогенеза для их дальнейшего развития существует дилемма. Заключается она в противоречии между необходимостью использования короткого периода окна возможностей для коррекции последствий перинатальной патологии и опасностью неадекватных (избыточных или недостаточных) вмешательств. 

Чтобы разрешить данное противоречие, необходимы четкая синхронизация и в то же время этапность любых манипуляций (следует избегать избыточных нагрузок). При этом необходимо сохранить непрерывную физическую и эмоциональную связь младенца с родителями как критически важный континуум. Интегративный подход к выхаживанию недоношенного предполагает многопрофильность, то есть совместную деятельность врачей, психологов, педагогов. Концепция семейно-ориентированного выхаживания позволяет осуществить один из важных принципов медицинской помощи ребенку — подход с позиций целостного организма, который обеспечивается работой многопрофильной команды. Вместе с лечащим врачом родители выполняют рекомендации профильных специалистов. 

ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД 

В основу интегративного подхода к выхаживанию младенца положена разработанная в 1982 г. американским доктором психологии Хайделизой Алс синактивная теория развития. Ее можно представить как модель не только этапной дифференцировки функциональных систем ребенка, но и одновременного взаимодействия функциональных подсистем между собой и с окружающей средой. Эта теория позволила обосновать необходимость мультимодальных (мультисенсорных) воздействий на развивающийся мозг. Первая практическая программа, разработанная на основе этой теории, называется NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program—программа индивидуального ухода и оценки развития новорожденных). Она предполагает обучение родителей и медицинских работников правилам персонализированного ухода. Тем и другим важно уметь распознавать поведенческие сигналы ребенка (индивидуальные реакции на стимулы). Матери инстинктивно используют мультимодальную сенситивность ребенка, когда одновременно и укачивают, и напевают, и стараются привлечь его взгляд к своему лицу или погремушке. Отечественная педиатрия, как и зарубежная, накопила немалый опыт привлечения матерей к уходу за недоношенными. Особо следует отметить работы известного советского педиатра — неонатолога А.Н.Левина, который впервые создал стационар «Мать и дитя» для выхаживания родившихся раньше срока. 

В последние годы во многих странах разработаны различные программы развивающего ухода для доношенных и недоношенных детей. Использование этих программ в неонатальных стационарах позволяет сократить продолжительность госпитализации и обеспечить оптимальное нервно-психическое развитие младенцев по сравнению с недоношенными в условиях стандартного ухода. Развивающие программы имеют общие характеристики — комплекс мультисенсорных воздействий плюс обучение родителей чтению сигналов, которые подает младенец. В качестве примера можно привести программу SENSE, в которой типы, сроки и дозы сенсорных воздействий различаются в зависимости от постменструального возраста детей, что делает ее более дифференцированной и индивидуализированной. 

Важнейшая составляющая всех имеющихся программ — антистрессовые элементы ухода за младенцем, обеспечивающие мягкий седативный и анальгезирующий эффекты. Это в первую очередь тактильное взаимодействие матери с младенцем: контакт «кожа к коже», или «кенгуру». Никакие укладки, моделирование руки матери, пеленка с ее запахом или даже поглаживание мамой ребенка в кувезе не сравнимы по эффективности с «кенгуру». Хайделиза Алс подчеркивает, что такой контакт сразу после рождения имеет эволюционное значение. Это не только тактильная связь, но и зрительная, слуховая и эмоциональная — лицо матери обращено к лицу ребенка, она тихо разговаривает с ним, благодаря чему недоношенному как будто возвращают элементы внутриутробного комфорта. Сегодня рекомендуется продолжительное «кенгурение» даже крайне маловесных детей, находящихся на респираторной поддержке, при условии их стабильной гемодинамики и газового гомеостаза. Обезболивающим и седативным эффектом обладают также различные укладки — «гнезда» и «коконы».Создание комфортных условий для младенца позволяет сохранить и поддержать пищевую доминанту—глобальный фактор его развития. Оптимизация грудного вскармливания (ГВ) — это системная саногенетическая составляющая, крайне важная при коррекции последствий перинатальной патологии у недоношенных. В базовых принципах ГВ, сформулированных применительно к отделениям реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), важное место занимает взаимодействие в паре «мать и дитя», в том числе контакт «кенгуру». Это доказательно связано с формированием базового динамического стереотипа — созреванием механизма координации «сосание—глотание». Известно, что из-за незрелости нервной системы недоношенного длительное время сопровождают трудности с сосанием. Движения ребенка некоординированы, детям трудно чередовать сосательные, глотательные и дыхательные движения. Требуется немало времени, чтобы сформировать необходимые навыки. Оромоторные дисфункции препятствуют правильному росту, приводят к длительному пребыванию в больнице и повторной госпитализации, а также увеличивают уровень стресса у новорожденного и родителей. При выхаживании младенца в стационаре «Мать и дитя» с помощью мамы осуществляется функциональная тренировка органов, участвующих в процессах сосания и глотания у недоношенных, в виде орального сенсомоторного воздействия. Производятся периоральная стимуляция щек, губ, челюсти, интраоральная стимуляция десен и языка, ненутритивное сосание пустышки. Матерей обучают поддержке головы ребенка при прикладывании к груди и одновременному голосовому поощрению. При вынужденном отсутствии матери ненутритивное сосание младенца поощряется записью ее пения. Разработан специальный девайс —«соска с проигрывателем материнского голоса». Когда ребенок сосет правильно, датчик соски посылает сигнал на динамик, который вознаграждает его усилия, проигрывая колыбельную, предварительно записанную мамой. Аналогичное мягкое стимулирующее влияние на оромоторную зону оказывает массаж ладоней и пальцев ребенка. Тактильно-кинестетическая стимуляция ладоней и пальцев не только оптимизирует сосание, но и способствует более раннему становлению активной речи, поскольку корковые сенсорные зоны кистей рук и речедвигательно-оральные центры находятся рядом. Упомянутая пальчиковая гимнастика, разработанная в нашей стране, а также предоставление детям возможности ощущать разную текстуру игрушки—это уже элемент организации развивающей среды, эволюционнобиологическая роль которой в последние годы не вызывает сомнений. 

Мягкое антистрессовое воздействие оказывает гидротерапия. Традиционно ее относили к практике работы стационаров второго этапа, а не ОРИТН, но в последние годы ситуация меняется. Для уменьшения стресса у детей с гестационным возрастом 34 недели гидротерапия использовалась в ОРИТН в условиях неинвазивной респираторной поддержки. Судя по уровню кортизола в слюне, антистрессовый эффект был достигнут. В исследовании, выполненном В.К. Тобинага и соавт., для профилактики боли и стресса у госпитализированных недоношенных использовали гидрокинезиотерапию с погружением в воду в пластиковом ведре (офуро — аналог бочки, в которой японцы принимают ванну). Офуро имитирует ощущения внутри матки, позволяя недоношенному расслабиться, ощутить себя в ограниченном пространстве и в безопасности. Одновременно совершают легкие движения ладонью вокруг лба и головы малыша. В экспериментальных работах показана важность именно комплексного обогащения внешней среды, поэтому программы развивающего ухода предполагают комбинированные воздействия на сенсорику и моторику младенца. Сюда входят различные варианты тактильного воздействия (массаж, разные виды пассивной и активной гимнастики) и тренировка дистантных анализаторов — обонятельного (пеленки с запахом мамы), зрительного, слухового. 

Большинство рекомендаций по стартовому выхаживанию глубоко недоношенных требуют уменьшения освещенности (экранирование кувезов, приглушенное освещение в палате) для снижения возможной индукции ретинопатии. Но нельзя забывать, что своевременное созревание визуально-пространственной координации очень важно для интегративной работы мозга и последующей познавательной активности. В отечественных и зарубежных клиниках предпринимаются отдельные попытки визуального тренинга недоношенных (демонстрация контрастных черно-белых изображений, красных шариков, озвученных игрушек). Многие специалисты считают, что отсутствие высококачественных, хорошо спланированных и адекватно контролируемых исследований ограничивает возможность сделать выводы об эффективности этих вмешательств. 

До сих пор нет единого мнения о наиболее подходящих методах или инструментах для оценки результатов подобных работ, а также их безопасности. На наш взгляд, лучший объект для визуальномоторной тренировки — мамино лицо. Оно достаточно контрастно, мама фиксирует взгляд на ребенке, ласково говорит с ним или напевает, это мягко тренирует умение зрительно-слухового сосредоточения. 

В последние десятилетия во многих странах разработаны программы мягкой сенсорно-музыкальной стимуляции для пациентов ОРИТН и отделений выхаживания недоношенных. В то же время высказываются опасения о риске негативного влияния насыщенной звуковой среды на новорожденных и об отсутствии методов контроля нагрузки (в том числе звукометрии), поскольку акустическая среда ОРИТН обычно насыщена негармоничными шумовыми воздействиями. В последние годы разработано даже устройство активного шумоподавления, обеспечивающее ослабление звуков внутри инкубатора в реальных условиях моделирования, если уровень фонового шума превышает 40 дБ. 

Как известно, слуховой анализатор младенца начинает функционировать рано— с 4-го месяца гестации. Внутриутробно ребенок слышит звуки материнского организма и голос мамы, преждевременные роды прерывают эти звуковые контакты. Установлено негативное влияние записи голоса чужой женщины на тактильную память недоношенных с гестационным возрастом 28–35 недель и их способность узнавать знакомый объект. Таким образом, адекватное музыкальное воздействие—это «живая» музыка—поющая мать! Пение мамы достоверно нормализует частоту сердцебиения и дыхательных движений пациентов, стимулирует сосание, уменьшает уровень материнского стресса. В то же время нужно с осторожностью относиться к прослушиванию детьми музыки в записи из-за риска акустических травм, в том числе в связи с явлением реверберации (отражения звука) в кувезе. 

В отечественных рекомендациях по музыкотерапии для новорожденных приоритет отдается пению матери, оно предпочтительнее музыки в записи. Проводилось сравнительное исследование (электроэнцефалографическое картирование) недоношенных с гестационным возрастом 33–37 недель, прослушивавших пение мамой колыбельной Брамса по сравнению с воспроизведением музыки в записи. В первой группе отмечено более быстрое созревание паттернов сна и бодрствования. Большая эффективность пения мамы связана с ее эмоциональным контактом с ребенком в этот момент, а также дополнительным синхронным мультимодальным воздействием — поглаживаниями, покачиванием, убаюкиванием. Разумеется, немаловажны и репертуар матери, а также характер произведений, прослушиваемых ребенком в записи. 

Данные современных исследований подтверждают мягкое нейропластическое влияние музыкотерапии. Показательно, что именно музыка (по результатам функциональной МРТ) оказалась наиболее эффективным воздействием, предотвращающим тормозящее влияние недоношенности на созревание нейрональных сетей. Установлено, что музыкотерапия усиливает функциональную связность модулей, соединяющих слуховую и сенсомоторную области (в том числе верхней лобной доли, таламуса и преклиновидной области). 

Оптимизация функционирования нейросетей в раннем детстве закладывает основы для успешного когнитивного развития. В этом отношении музыка—уникальное воздействие. В одном из исследований недоношенные младенцы с гестационным возрастом более 33 недель с рождения и до выписки из ОРИТН по 8 минут 5 раз в неделю прослушивали в записи специально сочиненную инструментальную музыку швейцарского композитора Андреаса Фолленвайдера (Andreas Vollenweider), где звучат электроакустическая арфа, панджа («змеиная» флейта), колокольчики. Оценивались данные функциональной МРТ в состоянии покоя до и после музыкального воздействия. 

По сравнению с недоношенными контрольной группы слушавшие музыку дети демонстрировали значительно более высокие степени функциональной активности в нейросетях слуховых и корковоталамических зон. Выявлено более сильное взаимодействие между слуховой корой и таламусом при прослушивании ранее знакомой музыки, что свидетельствует об обучении незрелых нейронных сетей (рис.). 

Таким образом, обучение музыке детей и взрослых увеличивает функциональную связность нейросетей. Вот основные принципы создания мягкого нейропластического окружения для недоношенного ребенка: 

• комплексность (мультимодальность);

• раннее начало (в ОРИТН);

• строго индивидуальный подбор и наращивание интенсивности сенсорных нагрузок, учет противопоказаний;

• эмоциональная окрашенность;

• взаимодействие с семьей;

• этапность и  непрерывность, продолжение занятий после выписки;

• командная работа специалистов.