ИППП: тактика акушера- гинеколога и дерматовенеролога

В чьей компетенции ведение пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)? В рамках действующих в нашей стране регламентов «ответственны» за таких больных акушер-гинеколог и дерматовенеролог. Однако каждый из них реализует свой подход. Акушер-гинекологнацелен не только на устранение репродуктивно значимых инфекционных заболеваний,но и на предотвращение возможных осложнений беременности и родов у пациентки. К дерматовенерологу могут обратиться представители обоих полов, в центре его внимания оказываются кожные и слизистые проявления ИППП, а также сопутствующие заболевания. О том, как реализовать стратегию междисциплинарного взаимодействия, мы поговорили с д. м. н., профессором кафедры дерматовенерологии и косметологии Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ, президентом РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов» Алексеем Алексеевичем ХРЯНИНЫМ.

— В аналитической справке ВОЗ, представленной в конце мая текущего года, отмечена крайне тревожная ситуация с распространенностью ИППП: ежедневно в мире фиксируется 1 млн случаев заражения этой группой болезней, причем в большинстве своем они протекают бессимптомно. В зоне риска пациенты 15–49 лет — репродуктивно значимый возраст. Что, по вашему мнению, нужно делать, чтобы изменить существующее положение?

— Действительно, проблема есть, и ее масштабы колоссальны. ИППП и связанные с ними заболевания остаются одной из основных причин заболеваемости во всем мире. А в ситуации, когда каждая беременность и каждый ребенок буквально на вес золота, негативное влияние половых инфекций на репродуктивное здоровье будущих родителей нельзя недооценивать. Отмечу, что в последнее время значительно возросло количество случаев рецидивирующих патологических выделений у женщин, а также наблюдается высокая частота репродуктивных осложнений. Ключевое значение в решении этой проблемы имеют первичная профилактика ИППП, а также своевременная и правильная лабораторная диагностика. При этом совершенно необходимо выстраивать четкое междисциплинарное взаимодействие, и здесь пока еще далеко до идеала.

— Что должно стать отправной точкой верификации ИППП?

— Я считаю крайне важным напомнить тот факт, что зачастую клинические проявления ИППП неспецифичны либо могут вообще отсутствовать. Существует множество диагностических тестов, причем как довольно технически сложных — на уровне молекулярной биологии, так и простых — экспресс-методов. Однако прежде чем они будут использованы, необходимо «распознать» первые признаки заболевания. И в этом большую роль может сыграть осведомленность пациента о факторах риска (просветительская деятельность — неотъемлемая часть работы врача) и полноценный сбор сексуального анамнеза. Также хочу отметить, что едва ли не самой распространенной причиной рецидива бактериальных и вирусных ИППП остается отсутствие обследования и лечения половых партнеров, что только подчеркивает принципиальную роль качественного сбора сексуального анамнеза у пациентов.

— Расскажите, пожалуйста, подробнее об этом этапе работы клинициста.

— Независимо от нозологии, квалификационной ниши болезни, ошибки на преаналитическом этапе способны значительно исказить результаты лабораторной диагностики. В ситуации с ИППП справедливость этого утверждения можно видеть наиболее ярко. Именно поэтому половой анамнез должен быть рутинной частью обследования пациента. В настоящее время распространенность тех или иных сексуальных практик непрерывно меняется, особенно среди молодежи. В качестве примера можно привести результаты национального исследования особенностей сексуального поведения в Великобритании. Авторы работы пришли к выводу, что большинство людей (64 % мужчин и 73 % женщин) относили себя к группе низкого риска по наличию ИППП. В то же время участники опроса, имевшие опыт небезопасного секса за последний год и относившие себя к группе высокого риска (58 % мужчин и 31 % женщин), все равно не обращались к врачу и не проходили обследование на ИППП. Еще одно наблюдение исследователей позволяет утверждать, что с увеличением числа разводов и разрывов отношений возрастает частота ИППП у пациентов старше 40 лет. Несложно сделать вывод о том, что адекватный сбор полового анамнеза должен быть адаптированк каждому человеку с учетом клинической ситуации.

— Вы упомянули о факторах высокого риска ИППП. Это важные реперные точки, на которые необходимо обратить внимание в общении с пациентами?

— Совершенно верно. Практика показывает, что далеко не все пациенты должным образом могут оценить свой риск заражения. А он высок в следующих случаях:

• возраст наибольшей сексуальной активности (16-25 лет);

• частая смена полового партнера (два и более раза в год или менее трех месяцев назад);

• несколько половых партнеров;

• отказ от презервативов или не постоянное их использование;

• ИППП в анамнезе пациентки или ее партнера;

• история употребления наркотиков;

• проживание в районе с высоким уровнем заболеваемости ИППП;

• пребывание в местах заключения.

Одна из самых частых ошибок акушеров-гинекологов состоит в том, что в случае обращения пациентки с ИППП ее половой партнер (или муж) нередко вовсе не направляется к специалисту должного профиля. А даже получив такое направление, далеко не все мужчины проявляют достаточную сознательность, чтобы посетить врача для получения соответствующих консультаций и назначения необходимого обследования и лечения. И в то же время акушер-гинеколог занимает пассивную позицию и не всегда оформляет соот-

ветствующую документацию. Ситуация попросту «ускользает» от внимания, и тут кроются высокие риски повторного инфицирования женщины, рецидивирования и, порой, безуспешного поиска причины неудовлетворительного результата терапии с дополнительной лекарственной нагрузкой на организм пациентки.

— Если говорить о сборе сексуального анамнеза, существуют ли здесь определенные правила?

— Безусловно, правила существуют, причем нацелены они как, собственно, на верификацию диагноза, так и на защиту работы специалиста в правовом поле. Врачу следует знать о том, что сбор анамнеза в современной врачебной практике относится к медицинскому вмешательству, в связи с чем необходимо заручиться предварительным получением информированного добровольного согласия пациента. Отсутствие такого документа может повлечь за собой неблагоприятные правовые последствия. Нарушения при сборе анамнеза, в первую очередь недостаточность полученной информации, стали синонимом некачественно оказанной медицинской помощи. В помощь практикующим врачам могу привести перечень вопросов, получив ответы на которые, акушер-гинеколог может составить «дорожную карту» ведения пациентки с ИППП с максимальной эффективностью:

• Связаны ли ваши жалобы с половыми контактами?

• Ведете ли вы половую жизнь сейчас? Когда у вас был последний половой контакт?

• Если на два предыдущих вопросов ответ «да», то через какое время после полового контакта заметили клинические симптомы?

• Имеются ли жалобы у полового партнера?

• Были ли симптомы у партнера, на которые он не обращал внимания: налет на головке полового члена, рыбный запах от кожи половых органов, эякулята, мочи?

• Практикуете ли вы иные половые контакты кроме вагинальных?

• Используете ли вы средства профилактики ИППП? Уточните, какие именно методы защиты применяете? Как часто используете указанные методы: иногда, почти постоянно или постоянно?

• Вы проходили обследование на ИППП?

• У вас в прошлом диагностировали ИППП? Когда это было? Вы лечились от ИППП?

• У вашего нынешнего полового партнера (или кого-либо из бывших) когда-нибудь диагностировали и лечили ИППП?

Следует отметить, что эти вопросы необходимо задавать всем взрослым пациентам, обратившимся к врачу, независимо от возраста, пола или семейного положения. Такой подход позволяет определить тактику лабораторного обследования и назначения терапии самой женщине и ее половому партнеру.

К сожалению, у практикующих акушеров-гинекологов не всегда имеется настороженность в вопросах о возможном наличии ИППП (как части дифференциальной диагностики или фактора, осложняющего течение основного заболевания, беременности), если врач полностью полагается на собранный им половой анамнез, идеализированный пациентом.

— И все же одного сексуального анамнеза, даже максимально тщательно собранного, для постановки диагноза недостаточно. Каков следующий шаг?

— Верификация ИППП совсем не проста. В настоящее время установление точного этиологического диагноза и назначение адекватного лечения без лабораторного подтверждения не представляется возможным. И в этом контексте важно напомнить, что к ИППП относятся как «классические» патогенные (сифилитическая, гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции, инфекция, вызванная M.genitalium, а также герпесвирусная и папилломавирусная инфекции), так и условно-патогенные (Сandida spp., Ureaplasma spp., M. hominis, G. vaginalis, Mobiluncus, А. vaginae и др.) факультативные, облигатные анаэробные и аэробные микроорганизмы. При этом условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) могут присутствовать в организме в норме у здоровой женщины в определенном количестве (не более 104 КОЕ/мл), которое успешно определяют с помощью современных комплексных количественных методов лабораторной диагностики. Однако эта «условность» вовсе не должна вводить клинициста в заблуждение: УПМ образно называют «микроорганизмами на службе у болезни». Они могут выступать в роли триггеров различных гинекологических заболеваний: бактериального вагиноза (БВ), кандидозного вульвовагинита (КВВ), аэробного вагинита (АВ). Это происходит на фоне высокой колонизирующей способности условно-патогенных микроорганизмов в определенных благоприятных условиях (например, на фоне повышения pH влагалища, уменьшения количества защитных вагинальных лактобактерий и др.).

— Исследования последних лет, отечественные и зарубежные гайдлайны подтверждают, что жалобы на вагинальные выделения — одна из самых частых причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу и дерматовенерологу. Это понятие, несмотря на определенную конкретику формулировки, все же вызывает множество профессиональных дискуссий. В чем причина, на ваш взгляд?

— Большинство патогенных микроорганизмов, передаваемых половым путем, могут непосредственно вызывать вагинальные инфекции и/или связанные с ними заболевания. Современные научные исследования свидетельствуют, что от 20 до 40 % случаев рецидивов вагинальных выделений происходят на фоне нормоценоза влагалища, 70 % ассоциированы с уже упомянутыми мной БВ, КВВ, АВ, трихомониазом или их сочетанием. Тем не менее до 72 % клинических эпизодов белей остаются в «зоне неопределенности» — их этиология остается неизвестной. Именно поэтому весь комплекс заболеваний иногда объединяют понятием «синдром вагинальных выделений». Клиническое мышление по синдромам позволяет врачу легче ориентироваться в динамике процесса. К сожалению, до сих пор практика диагностического поиска инфектов и лечения пациентки остаются весьма долгой и утомительной, с частой сменой врачей, многократным обследованием и полипрагмазией.

Вагинальные инфекции редко вызывает лишь один микроорганизм — гораздо чаще врачу приходится иметь дело с полимикробными ассоциациями. В этой связи важно учитывать, что каждый из возбудителей обладает собственными патогенетическими механизмами и формирует свою клиническую картину. При этом микст-инфекция характеризуется одновременным участием нескольких возбудителей в развитии болезни, увеличением их вирулентности и формированием резистентности к противомикробным препаратам. Результатом становятся более выраженные клинические проявления, возрастает вероятность репродуктивных осложнений и необходимость использования лекарственных средств, нацеленных на всех выявленных патогенных инфектов для их полной эрадикации.

— В контексте терапии заболеваний инфекционной природы все чаще специалисты говорят о высоких рисках антибиотикорезистентности. ИППП — не исключение?

— К сожалению, не исключение. Чрезмерное и неправильное использование антибиотиков, упомянутая ранее тактика долгих походов по врачам в поиске верного диагноза и эффективного лечения создают предпосылки к росту устойчивости к противомикробным препаратам. В частности, исследователи отмечают штаммы Neisseria gonorrhoeae, резистентные к цефалоспоринам, — одну из наиболее острых проблем в мире. «Не отстают» в этом плане Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis. Ученые и практикующие врачи с особой тревогой наблюдают появление мультирезистентных штаммов бактериальных ИППП, которые уже не чувствительны к большинству антибиотиков. Имеющийся в нашем распоряжении арсенал противомикробных препаратов не дает повода для оптимизма, поскольку содержит мало новых антибиотиков, а большинство разработок находятся на ранних стадиях клинических испытаний. Эксперты предположили, что неудачи существующих схем лечения ИППП в значительной степени неизбежны, и призвали к созданию совершенно новых классов противомикробных препаратов, для разработки которых потребуется не одно десятилетие. Программа-максимум глобального масштаба предусматривает адаптацию методов лечения ИППП, чтобы более 95 % клинических инфекций реагировали на схемы лечения первой линии в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Этого можно достичь только путем определения фенотипов или генотипов чувствительности к антибиотикам этих патогенов в рамках национальных и региональных мероприятий по эпидемиологическому надзору. Однако в большинстве стран мира такая деятельность, к сожалению, слаба или отсутствует.

— Поиск действенных лекарств — вопрос будущего. А что можно сделать уже сейчас для решения столь непростой клинической задачи?

— Первичная профилактика! И в этом смысле одну из ведущих позиций занимает интимная гигиена. Именно неправильные гигиенические практики или их отсутствие эксперты признают одним из ключевых факторов повышенного риска инфекционных заболеваний репродуктивного тракта у женщин и мужчин. На первый взгляд кажется, что базовые элементы интимной гигиены просты, понятны и известны всем. Тем не менее практика показывает, что многие пациентки не владеют столь нужной информацией, и эта работа обязательно должна быть включена в рутинную практику акушера-гинеколога. Важно объяснить пациентке нюансы подбора специализированных средств с оптимальным pH-балансом, обучить правильной технике гигиенических процедур. Особое внимание следует уделить развенчанию распространенных мифов о необходимости «стерильности» интимной зоны и опасности длительного использования гигиенических средств с антибактериальными компонентами. Начинать нужно как можно раньше, внедряя элементы гигиенического воспитания уже в дошкольных образовательных учреждениях, где в игровой форме можно закладывать основы правильного ухода за телом (желательно с 3‑летнего возраста). Такой превентивный подход позволит сформировать здоровые привычки, не допуская возникновения проблем. Все образовательные инициативы должны учитывать гендерные особенности и современные социальные тренды, избегая при этом формирования ложных стереотипов. Реализация подобных программ потребует разработки специальных методических материалов, проведения обучающих семинаров и создания доступных информационных ресурсов. Особое значение имеет подготовка квалифицированных медицинских кадров, способных компетентно консультировать по вопросам интимной гигиены в различных возрастных периодах и физиологических состояниях.

— Вопрос качественного информирования пациентов — далеко не праздный. До сих пор среди источников знаний о мерах профилактики ИППП, интимной гигиене и ряде других важных для здоровья репродуктивной системы проблем фигурируют Интернет, «советы бывалых». К сожалению, эти источники зачастую весьма сомнительного качества. Есть решение?

— В 2024 году при моем участии был создан специализированный информационный сайт по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции среди молодежи www.ippp.pro. Этот информационный ресурс содержит специальный раздел, посвященный вопросам интимной гигиены для женщин и мужчин, где представлена достоверная информация о правильных практиках ежедневного ухода за кожей аногенитальной области, выборе средств гигиены и профилактике ИППП, включая ВИЧ-инфекцию. Сайт разработан с учетом потребностей молодежи и предоставляет информацию в доступной форме, что особенно важно для молодых людей, которые могут стесняться открыто обсуждать подобные личные темы.

— Большое спасибо за интересную беседу. Тема ИППП не только крайне актуальна, но и обширна. Надеемся, что мы продолжим ее обсуждение в дальнейшем.

                                                                                                                                                                               Беседовала Ольга Катасонова