Изменения в лечении инфекций нижних мочевых путей за последние 5 лет

Инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) по-прежнему представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в связи с высокой, не уменьшающейся частотой встречаемости, наличием большого количества факторов риска развития рецидивов, отсутствием универсальных подходов к лечению и профилактике. Все это требует новой тактики ведения таких больных.

Что же изменилось? 

• Приходит понимание того, что цистит не всегда бывает бактериальным, возможна вирусная этиология заболевания (ВПГ 1­го, 2­го, 3­го типов, ЦМВ, ВПЧ), особенно это касается геморрагических циститов, поэтому антибактериальная терапия оказывается неэффективной. Другие возбудители (например, Corynebacterium urealуticum) могут вызывать развитие наиболее тяжелой формы заболевания—инкрустирующего цистита, что требует адекватной диагностики и новых подходов к лечению. 

• Рост резистентности возбудителей затрудняет решение о выборе антибактериального препарата и исключает возможность эффективной эмпирической терапии. 

• Увеличение количества пациенток, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем, баквагинозом, хроническим кандидозным вульвовагинитом, генитоуринарным менопаузальным синдромом, на фоне которых развиваются нарушения мочеиспускания (не всегда циститы), диктует необходимость применения мультидисциплинарного подхода и не только этиологического лечения, но и патогенетической терапии. 

• Осознание того, что без выявления факторов риска рецидивов ИНМП только с помощью антибактериальной терапии решить проблему лечения циститов не представляется возможным, требуется более тщательное обследования пациенток. 

Основным возбудителем ИНМП является E. coli. Поэтому в данной статье мы не будем говорить о вирусных инфекциях как причинах и факторах риска развития нарушений мочеиспускания у женщин, остановимся на наиболее актуальных вопросах: антибиотикорезистентность, оценка факторов риска и новые подходы к лечению и профилактике ИНМП. 

Антибиотикосберегающий подход 

Антибиотикорезистентность (АБР)—серьезная проблема современного здравоохранения. Об ее истинной распространенности свидетельствует метаанализ, проведенный учеными из разных стран. Использовались данные о заболеваемости и смертности из опубликованных исследований и проекта «Глобальные исследования устойчивости к противомикробным препаратам». Результаты показали, что в 2019 году от устойчивых к антибиотикам инфекций умерло 1,27 млн человек, что вдвое больше, чем от ВИЧ/СПИД или малярии (рис.). 

Среди заболеваний, вызванных устойчивой патогенной флорой, преобладали инфекции нижних дыхательных путей, кровотока и внутрибрюшные инфекции. В совокупности на них пришлось 78,8 % смертей. Большинство (929 тыс.) летальных исходов было вызвано шестью возбудителями: E. coli, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. При этом наибольшую угрозу для жизни представлял E. coli — основной возбудитель ИНМП. 

В 2019 году ВОЗ начала глобальную кампанию, призывающую все страны мира бороться с АБР. В России двумя годами ранее была утверждена «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 года», в которой одной из основных причин появления и распространения АБР названо нерациональное и (или) бесконтрольное применение противомикробных препаратов. 

На проходившей в 2022 году XVI Всероссийской конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии» эксперт международного класса Томазо Кай в своем докладе подчеркнул, что антибиотики способны уничтожить инфекцию, но неспособны предотвратить рецидив. Требуется новый, антибиотикосберегающий подход к лечению рецидивирующих инфекций мочевых путей. Таким образом, оценка факторов риска развития рецидивов — первый шаг, который нужно сделать при ведении таких пациентов. 

Сила рекомендаций 

В отличие от европейских клинических рекомендаций, которые не являются обязательными для соблюдения, российские начиная с прошлого года становятся основой оказания медицинской помощи в нашей стране. 

Однако они подготовлены еще не по всем нозологическим формам. Среди утвержденных за последнее время и вступивших в силу — «Цистит у женщин» и «Инфекции мочевых путей при беременности». 

Лечением пациенток, страдающих ИМНП, занимаются урологи, акушеры-­гинекологи и врачи общей практики. Не может и не должно каждое профессиональное сообщество создавать свои клинические рекомендации. Необходимо междисциплинарное взаимодействие при их подготовке, а дальше — исполнение всеми вышеназванными специалистами. 

Только в этом случае уменьшится количество диагностических ошибок и врачи перестанут «лечить анализы» при бессимптомной бактериурии, а всех пациенток с нарушениями мочеиспускания — антибиотиками от несуществующего у них цистита. 

Диагностика острого цистита 

Широкое внедрение в клиническую практику в последнее время получила шкала оценки симптомов острого цистита (ACSS), которая позволяет с точностью до 94,7 % поставить диагноз острого цистита. Однако этот инструмент диагностики не должен исключать необходимость назначения общего анализа мочи при клинической картине цистита и посева мочи, обязательного при рецидивирующем характере процесса. 

Осторожно, фторхинолоны! 

Изменились рекомендации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), в которых теперь прописано, что не следует назначать фторхинолоны и аминопенициллины при неосложненном цистите. 

В связи с серьезными инвалидизирующими потенциально необратимыми нежелательными побочными действиями хинолонов/фторхинолонов комитет по оценке рисков лекарственных средств фармаконадзора Европейского медицинского агентства в марте 2019 года вынес решение о приостановлении разрешения на торговлю препаратами, содержащими циноксацин, флюмеквин, налидиксовую и пипемидовую кислоты. 

Рекомендовано ограничить использование остальных фторхинолонов и советовать пациентам прекратить лечение данными препаратами при первых признаках нежелательных побочных реакций. Не рекомендовано назначать фторхинолоны при небактериальной инфекции, например при абактериальном (хроническом) простатите, при рецидивирующем цистите. В целом не следует применять фторхинолоны для лечения инфекционных заболеваний легкой или средней степени тяжести, пока другие рекомендуемые антибактериальные препараты не применялись. 

Метафилактика вместо профилактики 

По предложению президента Ассоциации специалистов консервативной терапии в урологии «АСПЕКТ» А.З. Винарова мы решили заменить термин «профилактика» при рецидивирующих ИНМП на «метафилактику», так как это более широкое понятие, которое включает в себя:

•  адекватное лечение рецидива цистита (этиологическое и патогенетическое);

•  поведенческую терапию (прием достаточного количества жидкости, своевременное опорожнение мочевого пузыря, оценку опорожнения кишечника);

•  оценку и устранение факторов риска;

•  лечение, направленное на предотвращение адгезии возбудителей;

•  неантибактериальную профилактику;

•  антибактериальную профилактику рецидивов. 

Оценка факторов риска 

Возвращаясь к вопросу, что изменилось в подходах к лечению рецидивирующих ИНМП, хочется отметить отрадный факт. В рекомендациях EAU 2021 года на первом месте стоит оценка факторов риска. Затем идет перечисление методов неантибактериальной профилактики с различной степенью доказательности, включающее применение иммуноактивной профилактики,местной заместительной гормональной терапии, пробиотиков, препаратов клюквы, D-маннозы. И что принципиально важно — антибактериальная профилактика рекомендуется только в том случае, если другие методы оказались неэффективны.