Первые упоминания о дисфункции мышц тазового дна были обнаружены в древнем папирусе Эберса (1550 г. до н.э.). Несмотря на то что с тех давних времен изменились условия жизни женщин, их репродуктивная нагрузка, актуальность пролапсов по-прежнему сохраняется: выпадения тазовых органов, нарушения их топографии, анатомические дефекты промежности весьма нередки и в наши дни. Игнорировать эту проблему нельзя: оставляя пациентку без должной помощи, мы как минимум обрекаем ее на низкое качество жизни. О том, что предлагает современная медицина для решения этой непростой клинической задачи, рассказал д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Уральского государственного медицинского университета Евгений Юрьевич Глухов.

— Евгений Юрьевич, скажите, проблема тазовых пролапсов в самом деле сейчас столь же существенная, сколь и пока не полностью решенная? 

— В современных реалиях, когда на первые места среди медицинских проблем вышли коронавирусная инфекция, очередной демографический спад, материнская смертность и ряд других весьма объективных причин для тревоги всего медицинского сообщества, клиническая ситуация с пролапсами тазовых органов ­как-то оказалась «в тени». Однако это не значит, что проблема утратила свою значимость, особенно если посмотреть шире: это касается не только здоровья женщины, но и ее самоощущения, качества жизни. 

Статистика неутешительна: прогнозы ряда экспертов говорят о том, что количество женщин, имеющих хотя бы одно нарушение функций тазового дна, увеличится с 28,1 млн в 2010 г. до 43,8 млн к 2050 г. В целом в популяции пролапс тазовых органов регистрируют у половины всех женщин с вагинальными родами в анамнезе, а среди пациенток 40–49 лет — почти у 72 %. При этом одно из наиболее распространенных сопутствующих патологических состояний — недержание мочи — возникает примерно у 69 % рожавших. При всей очевидности и достаточно широком спектре лечебных стратегий помощь пациентка нередко получает с большим опозданием. На наш взгляд, существенно продвинуться в решении этой задачи мы можем, повышая осведомленность широкого круга врачей о методах диагностики и лечения пролапса, готовя специалистов высокого уровня, работающих в этой области, а также налаживая доверительный диалог с пациентами. 

— Чем опасен пролапс? 

— О простой форме тазового пролапса говорят в случае отсутствия симптомов «вовлеченности» соседних органов. Но бывает осложненная форма, при которой пациентка испытывает учащенное мочеиспускание, непроизвольное выделение мочи, а иногда затруднение при мочеиспускании, недержание кала или, наоборот, запоры. Дисфункция тазового дна нередко сопровождается нарушением либидо, снижением сексуального возбуждения, болью во время полового акта, а в ряде случаев —аноргазмией. Почти у половины пациенток отмечается зияние половой щели, что, в свою очередь, способствует увеличению частоты воспалительных заболеваний. Очевидно, что столь внушительный список недугов совсем не вяжется с представлениями о высоком качестве жизни.

Хочется также отметить, что многие женщины не решаются говорить с врачом об этих проблемах, оставаясь с ними один на один. Именно поэтому так важно, чтобы специалист был нацелен на диагностический поиск при обращении к нему по любому поводу, а также при профилактических осмотрах, побуждая пациентку к откровенному разговору. 

— Сегодня существуют два подхода к лечению пролапсов: консервативный и хирургический. Однако до сих пор их часто рассматривают независимо друг от друга, хотя известно, что применение комплексной терапии оказывается гораздо более эффективным. Вы разделяете эту точку зрения? 

— При лечении пролапсов большинство специалистов предпочитают использовать хирургические методики, позволяющие получить результат в короткие сроки. Тем не менее в качестве мер профилактики, лечения на ранних этапах болезни и реабилитации не только возможна, но и необходима консервативная терапия. К ней относят тренировку мышц тазового дна, использование пессариев и лекарственных препаратов. 

Мне бы хотелось привести несколько примеров наших подходов к лечению различных форм пролапса и сопутствующих нарушений. Так, у пациенток с незначительным пролапсом и нарушением сексуальной функции из-за травмы мышц тазового дна во время родов, денервацией и вследствие этого анестезией тазовых структур (без выраженного зияния половой щели) перспективным методом лечения является БОС-терапия в количестве 10–15 сеансов с последующей самостоятельной тренировкой мышц тазового дна с использованием вагинальных тренажеров в домашних условиях. По нашим данным, порядка 70 % пациенток имеют положительные результаты от применения этого комплекса. 

Если говорить о недержании мочи, то, согласно всем клиническим рекомендациям, при легкой и средней степени стрессового недержания лечение начинают с тренировок мышц тазового дна. Это и статические тренировки с помощью портативных вагинальных конусов, и динамические — БОС-терапия и/ или использование вагинальных тренажеров. Если имеет место смешанное недержание мочи (сочетание с гиперактивностью мочевого пузыря) у пациенток старшего возраста, когда присоединяется атрофический компонент, то в обязательном порядке применяются местно эстрогены, а в случае поллакиурии (более 8 раз) или ноктурии (более 2 раз) к эстрогенам добавляют М-холинолитики. Как правило, такая терапия эффективна, но в случае недостаточного эффекта (сохранения клиники стрессовой мочевой инконтиненции) через 6 месяцев выполняется установка субуретрального слинга оперативным путем. 

Мы считаем, что тренировки мышц тазового дна необходимо рекомендовать абсолютно всем женщинам после родов, а после родовых травм (разрывов промежности, эпизиотомии, наложения акушерских щипцов и т.д.) — БОС-терапию и вагинальные тренажеры длительно, так как восстановление мышц в таких случаях происходит очень и очень медленно, даже медленнее, чем после оперативного лечения тяжелых форм пролапса. 

До сих пор среди специалистов нет однозначного мнения относительно пессариев. Мы считаем, что при тяжелыхформах пролапса и его осложнениях в виде функциональных нарушений со стороны соседних органов (затруднение мочеиспускания и дефекации) первое, что необходимо предложить женщине, — это пессарий. Также пессарий является методом выбора у пациенток с острой задержкой мочи вследствие полного выпадения мочевого пузыря (цистоцеле 3–4-й степени). Наши наблюдения показывают, что каждая пятая пациентка с тяжелым пролапсом после небольшого периода использования правильно подобранного пессария отказывается от операции, и это большое благо, так как операция связана с риском послеоперационных осложнений и рецидивов. 

Кроме того, длительное ношение пессария перед операцией позволяет скомпенсировать соматическую патологию подготовить слизистую влагалища и, что самое главное, уменьшить величину генитальной грыжи. В совокупности эти мероприятия значимо влияют на результат хирургического лечения. 

Пессарий — это еще и диагностическое средство выявления скрытой формы стрессового недержания мочи, когда мы заранее можем спланировать двухэтапный подход: коррекция пролапса и в последующем субуретральный слинг. 

Еще одно направление — применение лазерной терапии (СО2-лазер), весьма эффективной для коррекции проблемы «широкого» влагалища, вагинальной атрофии и стрессовой инконтиненции. Эта технология дает временный эффект и требует повторения. 

— Иногда операция преследует единственную цель — восстановление анатомии, хотя, скорее всего, ничуть не менее значимо достижение нормализации функции органа. Как вы полагаете, стоит ли выделять «в отдельное производство» эти задачи? 

— Мы не добьемся хорошего качества жизни пациентки, если будем выбирать что-то одно. Для меня понятия анатомии и функции органа неразделимы. Но для достижения этих целей требуются полноценная предоперационная оценка всех фасциальных и мышечных дефектов, правильный выбор объема и метода операции, ну, и большое мастерство хирурга. Тщательно спланированная последующая послеоперационная реабилитация пациентки значимо улучшит результат лечения. 

К задачам хирургической коррекции пролапса легкой степени, рубцовых деформаций влагалища и промежности я бы отнес восстановление фасциальных дефектов стенок влагалища, сужение входа во влагалище, устранение рубцовых деформаций стенок влагалища и промежности, комплексное восстановление эстетики наружных половых органов.

При выраженном зиянии половой щели, расширении леваторного отверстия вследствие отрыва леваторов от сухожильного центра промежности консервативная терапия малоперспективна. Пока мы хирургическим путем не добьемся правильного сопоставления луковично-губчатых мышц и устранения дефектов поверхностно-поперечной мышцы, то есть не восстановим такое анатомическое образование, как constrictor cuni, и не сомкнем половую щель, мы не получим необходимого эффекта. Это можно сделать только хирургически — либо добиться временного эффекта с помощью нитевого лифтинга промежности. Однако у таких пациенток, как правило, имеет место либо цистоцеле, либо ректоцеле, что одновременно тоже требует соответствующей коррекции. После столь сложных операций этим пациенткам в обязательном порядке необходима БОС-терапия через 2 месяца. Только такой комплексный подход дает устойчивый положительный эффект в отдаленном периоде и в нашем понимании является современным трендом лечения пролапсов. 

— Несмотря на высокую эффективность многих оперативных методик, рецидивы пролапсов все же возникают. Что современная наука может этому противопоставить?

— Рецидивированию пролапса может способствовать дисплазия соединительной ткани, обусловленная наследственными или приобретенными факторами. Ранее считали, что решению этой клинической задачи может способствовать применение сетчатых имплантов из синтетических материалов. Однако такого рода вмешательство может стать причиной интра- и послеоперационных MESH-ассоциированных осложнений. До сих пор в клинической практике нет систематизированного взгляда на проблему выбора оптимального имплантата, что ограничивает применение методики, хотя и не исключает ее использования вовсе. Наш опыт говорит о том, что эффективность хирургического лечения пролапса с использованием собственных тканей или MESH-фиксации при апикальном пролапсе комбинацией вагинального и лапароскопического доступа сопоставима, а иногда и лучше, чем при использовании сетчатых протезов. 

— Где же то «узкое место», не позволяющее говорить о высокой эффективности лечения пролапсов тазовых органов? 

— Думаю, со мной согласятся многие специалисты: довольно высокая частота рецидивов пролапса после оперативного вмешательства может быть следствием недостаточного анализа индивидуальных механизмов развития патологического процесса и факторов риска, дефектов диагностики фасциальных и мышечных дефектов тазового дна. Ну, и главный фактор — это хирургическая техника и мастерство хирурга. Существенно изменить ситуацию позволяет дифференцированный выбор метода операции с учетом возраста пациентки, ее гинекологического и соматического анамнеза, состояния смежных органов. И, что не менее важно, диагностика пролапса должна быть выполнена как можно раньше.

Тщательное и детальное влагалищное исследование в совокупности с оценкой ответов пациентки на вопросы специальных опросников, выполнение перинеометрии позволяют в большинстве случаев выявить все дефекты мышц и фасций тазового дна и промежности. При необходимости выполняются УЗИ мышц тазового дна и уретровезикального сегмента, уродинамические исследования. Все это вкупе позволяет составить четкий план и определить объем операции. По моему мнению, все пациентки, перенесшие оперативное лечение по поводу пролапса, должны пройти курс послеоперационной реабилитации с использованием БОС-терапии и последующим поддержанием тонуса мышц с применением вагинальных тренажеров. 

— Каковы перспективы развития лечебных стратегий, учитывая ваш опыт? 

— Дифференцированный выбор метода лечения и комплексный подход мне видятся наиболее правильными и перспективными. Ни стандартный подход, ни изолированное применение хирургических методов не дают столь ощутимых результатов. На мой взгляд, в этом и заключаются современный тренд и стратегическое решение этой непростой задачи. 

Если же попытаться заглянуть в будущее, то высокие технологии регенеративной медицины, думаю, затронут и научный поиск в этой области: исследуются возможности трансплантации стволовых/ прогениторных клеток и тканеинженерных конструкций. И, как я уже отметил ранее, в реализации всех перспективных стратегийсущественное значениеимеют качество подготовки и профессионализм врача. В связи с этим хочу пожелать всем коллегам больших успехов и достижения новых высот.

                                                                                            Беседовала Ольга Касатонова