Предлагаем вниманию читателей обзор доклада «Вскармливание недоношенных на амбулаторном этапе», представленного профессором В.А. Скворцовой на Научно-практической конференции «Междисциплинарные аспекты женского и детского здоровья».

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ 

Если вопросы, связанные с питанием детей в стационаре, в целом решены (хотя, безусловно, некоторые проблемы еще остаются), то значительно больше вопросов возникает после того, как ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение. Неонатологи надеялись увидеть ответы на них в обновленном документе Европейского общества гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов по питанию недоношенных детей. Он действительно вышел в 2022 году, но, как и в предыдущем варианте, в нем нет раздела о питании недоношенных после выписки из стационара. Эксперты считают, что еще недостаточно накопилось научных данных для создания такого раздела, хотя исследования в  данном направлении ведутся. Но даже в этом, пусть и неполном, документе прописаны очень важные моменты. 

Например, признается, что пока еще у  нас нет достоверной информации, которая позволила бы определить оптимальную степень или продолжительность догоняющего роста недоношенных. А  ведь именно в  обеспечении здорового догоняющего роста с учетом нутритивных потребностей родившегося раньше срока ребенка состоит главная цель при подборе энтерального питания. 

Как известно, в первые 3–4 дня после рождения происходит потеря 7–10  % массы тела, но дети с задержкой внутриутробного развития (ВУР) теряют меньше — 4–7 %. В период первоначальной потери массы тела стратегии питания должны быть направлены на восстановление веса ребенка при рождении к 7–10‑му дням жизни. После чего эксперты рекомендуют стремиться к целевому центилю таким образом, чтобы траектория роста недоношенного примерно через 44 недели (10 месяцев после рождения) достигла таковой у доношенного. Очень важно не снизить антропометрические показатели более чем на  одно стандартное отклонение за  время госпитализации на  стадии выхаживания. 

ПРАВИЛЬНЫЙ ПОДХОД 

Есть два подхода к организации питания недоношенных после выписки. В соответствии с первым обогатитель грудного молока (ОГМ) на фоне грудного вскармливания отменяется, а при искусственном — осуществляется переход на стандартную смесь, когда масса тела ребенка достигнет 3000–3500 г, а также 10‑го центиля. При этом прикорм вводится достаточно поздно — после достижения 3 месяцев скорректированного возраста (СКВ), то есть в 6,5–7,5 месяца постнатального возраста (ПНВ). Правда, никакого научного обоснования такого подхода нет. 

Вторая стратегия, основанная на доказательной базе, предполагает длительное использование ОГМ на фоне продолжающегося грудного вскармливания, а при искусственном — длительное использование специализированной смеси для недоношенных после выписки. Прикорм рекомендуется вводить между 4‑м и 6‑м месяцами ПНВ, то есть так же, как и доношенным детям. 

Существует мнение, что риск метаболического синдрома (МС) повышается при недостаточном поступлении белка во время ВУР и избыточном — постнатально, но направленность метаболических процессов не может измениться в одночасье с рождением ребенка. Риск МС в равной степени возрастает как при недостаточном, так и избыточном поступлении белка, причем как в процессе ВУР, так и после рождения. И не стоит забывать, что недостаточное поступление белка, помимо всего прочего, увеличивает риск развития неврологических нарушений. 

При вскармливании недоношенных необходимо соотносить доказанные риски нарушения нейрокогнитивного развития, связанные с дефицитом поступления нутриентов, со всего лишь теоретическими рисками возникновения МС при быстром догоняющем росте и неблагоприятном метаболическом программировании, влияющем на дальнейшее здоровье. Пока нет убедительных данных, подтверждающих гипотезу о том, что относительно более низкая прибавка веса во время госпитализации и после выписки недоношенных улучшает состав тела взрослого человека и снижает вероятность развития гипертонической болезни и сахарного диабета. 

Определяющим в развитии инсулинорезистентности (ИР) и повышения артериального давления является сам факт преждевременного рождения, прерывающий естественный процесс созревания органов и тканей, а также осложнения течения беременности, а не последующие диетологические подходы. Четкой взаимосвязи между темпами догоняющего роста недоношенных и кардиометаболическими рисками не установлено. Но есть очень интересные исследования, свидетельствующие об обратной ситуации: недостаточная скорость роста на фоне дефицитного питания у детей, находящихся в  тяжелом состоянии, приводит к  излишнему отложению абдоминального жира. Именно этот фактор повышает риск развития МС и в первую очередь такого его компонента, как ИР. 

Причинами накопления абдоминальной жировой ткани и повышения ИР как слагаемых МС служат тяжелые заболевания и недостаточный рост недоношенного, а не высокая скорость увеличения массы и длины тела. 

«Разумеется, мы боимся токсического воздействия довольно высокой белковой нагрузки на почки, которые еще продолжают формироваться,—заявила профессор В.А. Скворцова.— Ведь нефрогенез не прекращается с рождением недоношенного, а  может продолжаться еще до 40 дней (ранее считалось, что этот процесс идет до 38–40 недель постконцептуального возраста, ПКВ). Исследования показали, что степень повреждающего воздействия белка высока именно в этот 40‑дневный период, когда питание с высоким содержанием протеина связано с развитием гипертрофии клубочков и  гломерулосклероза. Но  именно в это время мы не можем позволить себе снизить белковую нагрузку, ведь она крайне важна при выхаживании детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (ЭНМТ и  ОНМТ соответственно). А вот в дальнейшем возникает иная, прямо противоположная проблема: низкий уровень поступления белка в отсроченном периоде усугубляет ситуацию, а не улучшает ее, поскольку нарушается созревание почек и соответственно их функционирование. В частности, снижается скорость клубочковой фильтрации. Все это неизбежно приводит и к постнатальной задержке роста». 

О ПОЛЬЗЕ ОБОГАЩЕНИЯ 

Длительное использование обогащенного питания, то есть специализированных смесей для недоношенных, после выписки из стационара приводит к положительной динамике не  только прибавки веса и  окружности головы, но и, что особенно важно, безжировой массы тела. Ведь в первую очередь нужно обращать внимание не на долю жира в организме, а на безжировую массу тела ребенка, потому что именно она отражает рост всех органов и систем, в том числе головного мозга, и в дальнейшем коррелирует с развитием когнитивных функций, функционированием центральной и периферической нервной системы. 

Это утверждение подкрепляется результатами рандомизированного контролируемого исследования при участии детей весом менее 1500 г при рождении, продемонстрировавшего эффективность использования специализированной смеси для недоношенных после выписки до 6 месяцев СКВ (около 9 месяцев ПНВ) по сравнению с более ранним переходом на  стандартный продукт. Выявлена положительная динамика увеличения окружности головы и безжировой массы тела. При этом прибавка в весе и росте, увеличение безжировой массы тела во время госпитализации и до 4 месяцев СКВ (это второе полугодие жизни ребенка) положительно связаны с  развитием нервной системы в 18–24 месяца. 

Повышение безжировой массы тела от рождения до 0 месяцев СКВ связано с увеличением размеров мозга, которые определялись с  помощью магнитно-резонансной томографии. Медиана гестационного возраста детей при рождении составила 29 недель. Каждые дополнительные 100 г безжировой массы тела в 0 месяцев СКВ ассоциировались с увеличением бифронтального и бипариетального диаметров, а также размерами мозжечка. При этом связи между жировой массой и  показателями мозга не  были статистически значимыми. Исследователи пришли к выводу, что безжировая масса отражает рост органов, в том числе рост и дифференцировку нейронов головного мозга. По данным большинства исследователей, дефицит безжировой массы в  40 недель ПКВ составляет около 500 г. 

Безусловно, у недоношенных иногда формируется избыток жира. Но вот что интересно: относительный избыток жира (%) в условиях дефицита общей массы тела, возникающий у  части детей с  ОНМТ и ЭНМТ, свидетельствует не об избыточном, а  о  недополученном питании и выраженном дефиците тощей массы, а значит, требует обогащения пищевого рациона, в том числе белком. Это подтверждает теорию программирования питанием, когда в условиях его дефицита наблюдается избыточное отложение жировой ткани. Спикер привела случай из собственной практики, когда крайне незрелый ребенок, находившийся в очень тяжелом состоянии в связи с развившейся бронхолегочной дисплазией на фоне искусственной вентиляции легких, был ограничен в объеме жидкости и питании, вследствие чего поступление нутриентов оказалось ниже оптимального уровня. Поэтому к 40 неделям ПКВ у него возник довольно выраженный дефицит массы и длины тела, при этом ребенок накопил почти 20 % жировой массы. Следует отметить, что жировую массу тела у глубоко недоношенных принято сравнивать с безжировой именно на сроке 40 недель, чтобы сопоставить эти показатели с таковыми у доношенных новорожденных. 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1 

Ребенок родился на сроке 25,4 недели с массой тела 485 г и длиной 24 см. С рождения находился на полном парентеральном питании с  постепенным увеличением энтеральной нагрузки по мере стабилизации состояния. 

На сроке 40 недель ПКВ получал 3,0 г белка и 110 ккал на 1 кг веса в сутки. На фоне удовлетворительной динамики весоростовых показателей (за 3 недели пребывания в отделении прибавил 520 г, а за следующие 30 дней—1 кг) у ребенка сохранялась тяжелая недостаточность питания со следующими показателями по  шкале Intergrowth‑21: z-score масса/возраст =–2,2; длина/возраст = –4,5. 

Проведено исследование состава тела ребенка методом воздушной бодиплетизмографии на аппарате Pea Pod. Относительное содержание жировой массы составило 19 % (548 г), а безжировой — 81 % (2340 г), что свидетельствует о накоплении жировой ткани несмотря на сохраняющийся дефицит веса ребенка и отставание в росте. 

«Нам не очень понятно, почему так происходит, — прокомментировала свой же пример Вера Алексеевна,— ведь после рождения организм не может развиваться по тем же законам, что и внутриутробно. Доношенные рождаются с 10 % жира, но на протяжении первого полугодия активно наращивают и накапливают жировую массу. К 6 месяцам она достигает 25 %, а иногда и 30 %, чего никогда не  бывает, если ребенок родился преждевременно. Данный клинический случай свидетельствует о  дефиците поступления пищевых веществ и нарушении процессов метаболизма, что требует оптимизации питания». 

СОБСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

Профессор В.А. Скворцова рассказала также, что вместе с сотрудниками выполнила анализ состава тела у 90 недоношенных детей с  ОНМТ и  ЭНМТ. Предварительные результаты этого исследования свидетельствуют о том, что жировая масса тела недоношенных действительно увеличивается к 6‑месячному возрасту (это подтверждают и зарубежные работы на данную тему), затем ее доля снижается, но она в любом случае не достигает тех высоких цифр, которые наблюдаются у  доношенных. 

В программе оптимизации вскармливания, которая в последний раз обновлялась в 2019 году, прописано, что при выхаживании детей с ОНМТ и ЭНМТ целесообразно использовать обогащенные смеси достаточно длительно — в среднем до 52‑й недели ПКВ. Безусловно, подход должен быть индивидуальным, но ориентиры в этом важном вопросе в любом случае необходимы: 

• использование ОГМ на фоне грудного вскармливания, а при недоступности ОГМ — комбинация грудного молока (ГМ) и максимально концентрированной молочной смеси, чтобы сохранить как можно больший объем ГМ; 
• при искусственном вскармливании используются специализированные смеси для недоношенных. 

«Сейчас мы работаем над обновлением этой программы,— сообщила докладчик,— но данная позиция остается неизменной, потому что накапливается все больше не только практического опыта, но и научных подтверждений ее целесообразности. В частности, сообщается, что после выписки питание с более высоким соотношением белков и калорий (более 2,5–3,0 г / 100 ккал) может улучшить рост и состав тела ребенка в краткосрочной перспективе. С нами согласны и зарубежные коллеги, которые также рекомендуют использовать обогащенное питание при выхаживании детей с ОНМТ и ЭНМТ в среднем до 52‑й недели ПКВ. 

Совместно с отечественным производителем мы разработали специализированный продукт для недоношенных, появившихся на свет с массой тела менее 1,5 кг. В этой специализированной смеси содержится 2,6 г частично гидролизованного сывороточного белка на 100 мл и молочный жир в качестве источника минорных липидов, крайне важных для развития недоношенных. Здесь также содержится 30 % среднецепочечных триглицеридов, в максимально возможной концентрации представлена докозагексаеновая кислота, значение которой для недоношенного трудно переоценить. Еще добавлен олигосахарид грудного молока — 2‑фукозиллактоза. Сейчас эта обогащенная специализированная смесь проходит регистрацию, она будет выпускаться как в сухом, так и жидком виде, что очень удобно в использовании, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Смесь можно будет использовать не только в питании недоношенных с массой тела менее 1,5 кг после рождения, но и в дальнейшем при комбинированном и смешанном вскармливании после выписки из стационара, в том числе в ситуации, когда обогатители ГМ на фоне грудного вскармливания недоступны». 

Но даже длительное использование обогащенного питания далеко не  всегда приводит к достаточной скорости роста. Оптимизировать питание в этой ситуации можно единственным образом — введя продукты прикорма. Безусловно, они должны не вытеснять ГМ или обогащенную специализированную смесь, а дополнять их, повышая пищевую ценность рациона. Поэтому в данном случае речь идет не об овощном или фруктовом пюре, а о безмолочных кашах, которые добавляют к молоку или смеси с последующим введением растительного масла. «В 4 месяца паспортного возраста даже ребенок, родившийся с  ЭНМТ, достаточно хорошо переваривает эти продукты,— заверила профессор В.А. Скворцова.— Не  будем забывать, что он с рождения получает в 2 раза больше белка и в 1,5 раза — жира и прекрасно с  этим справляется. Прикорм — это дополнительный способ коррекции питания недоношенных с отставанием в развитии, а при оптимальном питании и скорости роста его вводят не в 4 месяца, а не позднее полугода». 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2 

Ребенок родился на 28‑й неделе гестации с ЭНМТ (920 г), длиной 33 см. Питание изначально было оптимальным: в стационаре получал смесь для недоношенных с  содержанием в  100 мл 2,88  г белка и  80 ккал, а  после выписки — также специализированную смесь для родившихся преждевременно. Активно прибавлял в весе и росте, укладывался в нормативы перцентилей. Видимо, поэтому, когда вес ребенка достиг 3500 г, а возраст — 3 месяцев ПНВ (41 неделя ПКВ), его перевели на стандартную смесь, как это нередко бывает. При этом прикорм ввели поздно — в 3,0 месяца скорректированного возраста, то есть в 7,5 месяца паспортного. Причем первым вводилось овощное пюре и лишь затем — детская молочная каша. В результате в 11 месяцев ребенок весил 5900  г при росте 64 см — у него сформировался тяжелейший нутритивный дефицит. 

Если на этапе стационара недоношенные с экстремально низкой и очень низкой массой тела получают необходимую нутритивную поддержку, то после выписки домой на амбулаторном этапе питание такого ребенка может оказаться недостаточным по белку и калориям, чего нельзя допускать из-за крайне негативных последствий нутритивного дефицита как для отдельных органов и систем, так и для всего процесса догоняющего роста в целом. При выхаживании детей с ОНМТ и ЭНМТ необходимо ориентироваться на  питание с  более высоким соотношением белков и калорий (более 2,5–3,0 г / 100 ккал), которое может ускорить рост и улучшить состав тела ребенка. Причем использовать обогащенное питание специализированными смесями для недоношенных рекомендуется длительно — в среднем в течение 52 недель. 

Ирина Ковалева, педиатр