Поговорим о том, почему клинические рекомендации разных конти- нентов различаются, что изменилось в принципах правильного питания и как сделать здоровой целую нацию.

— Насколько четко можно провести грань между первичной и вторичной профилактикой? Правомерно ли называть первичной профилактику у пациента с субклиническим атеросклерозом, но еще «не успевшего» перенести инфаркт? 

— Вы совершенно правы, грань действительно очень тонка. Под первичной профилактикой понимают профилактику возникновения клинической формы заболевания. Поэтому работа с пациентом, у которого выявлен доклинический атеросклероз, относится к первичной профилактике. Доклинический атеросклероз можно выявить практически у всех людей, и этот фактор повышает риск развития инфаркта миокарда и инсульта, который можно снизить и тем самым предотвратить развитие события. Так что наличие клинического диагноза заболевания и принимают за условный водораздел. 

— В начале 2019 г. AHA / ACC опубликовали новые рекомендации, посвященные первичной профилактике у кардиологических пациентов. Какие принципы были пересмотрены и в какой степени по сравнению с версией 2013 г.? Какие остались неизменными? Есть ли моменты, заслуживающие особого внимания? 

— Любые рекомендации имеют свои ограничения. Если говорить о рекомендациях AHA / ACС, то они прежде всего направлены на американскую популяцию и базируются на исследованиях, выполненных именно в США. Это касается не только эпидемиологических аспектов, но и шкал риска, адаптированных для населения США, где расовый и этнический состав существенно отличается от других стран. К российской популяции эти шкалы ограниченно применимы или вообще неприменимы. 

Базовые принципы рекомендаций остались теми же: оценка десятилетнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, определение тактики ведения пациентов на его основе, изменение образа жизни, медикаментозная терапия с целью первичной профилактики в случае высокого и очень высокого риска. 

Базовые рекомендации по изменению образа жизни значительных изменений не претерпели. Необходимо отказаться от потребления табака, соблюдать устоявшиеся принципы здорового питания, есть порог необходимой физической активности — 150 минут в неделю (из них 75 минут низкоинтенсивных и 75 — высокоинтенсивных нагрузок). 

Среди особенностей новых американских рекомендаций — допустимость применения аспирина с целью первичной профилактики у некоторых пациентов, от чего в европейских рекомендациях практически отказались. 

— Насколько новые рекомендации AHA / ACC отличаются от рекомендаций ESC 2016 г.? Ведь чаще всего американские рекомендации представляются более жесткими. 

— Действительно, это уже привычные специалистам особенности американских рекомендаций. В контексте нашей беседы это касается терапии сахарного диабета и назначения статинов: для последних показания в области первичной профилактики прописаны детально.

 Американские рекомендации, как правило, более агрессивны по сравнению с аналогичными документами других обществ. Вспомним хотя бы целевой уровень артериального давления (АД). Если европейские рекомендации пошли на смягчение показателей для отдельных возрастных групп, то американские исследователи определили показатель 130 / 80 мм рт. ст. как отрезную точку. Более высокие значения АД считаются артериальной гипертонией, а значит, именно с такого уровня давления назначается терапия пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, что не так в европейских рекомендациях. 

— С чем связан высокий интерес к изучению немедикаментозных методов профилактики, несмотря на то что почти все они хорошо известны уже более 30 лет? Изменили ли результаты исследования PURE парадигму профилактики?

— Любые рекомендации — это целостный документ, который должен содержать все основные положения, касающиеся того, как все-таки снизить уровень риска пациента. Что касается повторения рекомендаций по здоровому образу жизни, то оно никогда не будет лишним. Ведь изменить образ жизни людей — это самое сложное. Если мы не будем в каждых рекомендациях писать об этом, то и о полноценной профилактике речи идти не может. Всегда легче назначить пациенту лишнюю таблетку, чем менять устоявшиеся пищевые и поведенческие привычки. Кроме того, постоянно идет поиск эффективных подходов к изменению образа жизни пациентов и популяции. Это мотивационное консультирование на индивидуальном уровне как пример. Настойчиво бить в одну точку и повторять правила модификации образа жизни, на мой взгляд, весьма оправданно. Врач, особенно амбулаторного звена, перечитывая эти принципы еще и еще, будет больше задумываться о работе с пациентом в направлении профилактики. Не секрет, что с учетом дефицита времени у врачей профилактическому консультированию и работе с факторами риска уделяется недостаточно времени. 

Исследование PURE — это действительно новый и очень интересный этап в развитии профилактики. Несмотря на то, что большая часть правил здорового образа жизни давно известна и неизменна, есть новые данные крупных исследований, которые претендуют на то, чтобы эти аксиомы некоторым образом оспорить. Например, это касается количества потребляемой соли. На последнем конгрессе ESC именно вопрос о допустимом количестве соли вызвал больше всего дискуссий. Данные исследования PURE показали, что самый низкий уровень снизить уровень риска пациента. Что касается повторения рекомендаций по здоровому образу жизни, то оно никогда не будет лишним. Ведь изменить образ жизни людей — это самое сложное. Если мы не будем в каждых рекомендациях писать об этом, то и о полноценной профилактике речи идти не может. Всегда легче назначить пациенту лишнюю таблетку, чем менять устоявшиеся пищевые и поведенческие привычки. Кроме того, постоянно идет поиск эффективных подходов к изменению образа жизни пациентов и популяции. Это мотивационное консультирование на индивидуальном уровне как пример. Настойчиво бить в одну точку и повторять правила модификации образа жизни, на мой взгляд, весьма оправданно. Врач, особенно амбулаторного звена, перечитывая эти принципы еще и еще, будет больше задумываться о работе с пациентом в направлении профилактики. Не секрет, что с учетом дефицита времени у врачей профилактическому консультированию и работе с факторами риска уделяется недостаточно времени. 

Исследование PURE — это действительно новый и очень интересный этап в развитии профилактики. Несмотря на то, что большая часть правил здорового образа жизни давно известна и неизменна, есть новые данные крупных исследований, которые претендуют на то, чтобы эти аксиомы некоторым образом оспорить. Например, это касается количества потребляемой соли. На последнем конгрессе ESC именно вопрос о допустимом количестве соли вызвал больше всего дискуссий. Данные исследования PURE показали, что самый низкий уровень смертности отмечался при уровне потребления 5–6 г соли в сутки. Этот показатель выше того, который фигурирует не только в рекомендациях различных обществ, но и в рекомендациях ВОЗ, — менее 5 г в сутки. Основной посыл исследователей заключался в том, что отмеченный ими как безопасный уровень потребления соли уже достигнут большинством европейских стран, а значит, рекомендации пора пересматривать. По данным этого же исследования, только у пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ), уровень соли, потребляемой с пищей, имеет четкую ассоциацию с развитием осложнений, а у пациентов с нормальным АД такой ассоциации выявлено не было. Также ассоциация потребления соли и неблагоприятных исходов в целом была выявлена у китайской популяции, что может быть связано с некоторыми генетическими особенностями. Дискуссии между сторонниками и противниками изменения принципов питания продолжаются. Кроме соли предложено пересмотреть и отношение к жирам. 

В исследовании PURE продемонстрировано, что основные риски неблагоприятных событий ассоциированы с потреблением углеводов, а не жиров. Особенно негативный эффект оказывают быстрые, простые углеводы. В исследовании PURE предлагается пересмотреть даже такой, казалось бы, непоколебимый постулат, как идеальный индекс массы тела (ИМТ). Ожирение как фактор риска не подвергается сомнению, однако показатели избыточной массы тела вызывают вопросы. Ряд исследований, включая PURE, показали, что самая низкая смертность обнаруживается в группе пациентов с ИМТ 25–27 кг / м2. 

Исследование PURE вызвало настолько большой интерес благодаря масштабу: в настоящее время это самое крупное когортное исследование, в нем насчитывается более 600 000 пациентов. Его главное ограничение, как и у большинства других наблюдательных исследований — отсутствие рандомизации, невозможность учесть все факторы, которые могут повлиять на исходы. Я хочу уточнить еще раз: никакие новые данные не отменяют базовых рекомендаций по соблюдению принципов правильного питания и здорового образа жизни. Во всех исследованиях употребление достаточного количества овощей и фруктов совершенно четко ассоциируется с меньшим количеством неблагоприятных исходов. Необходимость регулярной физической активности тоже не вызывает сомнений. Все-таки мое глубокое убеждение состоит в том, что чем чаще мы говорим о здоровом образе жизни, тем лучше. 

— Финляндия после проведения проекта «Северная Карелия» продемонстрировала высокую эффективность первичной профилактики. Причем ведущая роль в реализации проекта отводилась не столько лечебной, сколько просветительской работе среди населения, в том числе и детского. Результат оказался впечатляющим. Как складывается ситуация с обучением населения первичной профилактике в России? Насколько весом вклад профилактических мероприятий в структуру сердечно- сосудистых заболеваний в нашей стране? 

— «Северная Карелия» — это крупномасштабный проект по изменению образа жизни на уровне региона с последующим тиражированием на всю финскую популяцию. И проект этот оказался успешным. Вы совершенно правы: медицинский компонент оказался не самым значимым. Финны реализовали очень интересную коммунальную программу. В каждом населенном пункте выискивали так называемого лидера мнений, местного бизнесмена или политика, которого вовлекали в этот процесс изменения образа жизни, а он являлся примером для всех тех, кто знал его лично. Меня больше всего поразило то, как авторам и исполнителям проекта удалось всего за десятилетие полностью перестроить пищевую индустрию! Основным производством в стране было мясо-молочное. На сливочном масле ели, на сливочном масле жарили, добавляли его во все блюда. За короткий срок страна стала лидером в мире по здоровому питанию. Именно Финляндия стала производить низкожировые сыры, маргарин, обогащенный стеролами и станолами, и прочие низкожировые продукты, став первопроходцем в их производстве и занимая лидирующие позиции по сей день. Конечно, такие изменения были бы невозможны без грамотной государственной политики: правительство субсидировало подобное перепрофилирование, обеспечивало налоговые льготы и прочие экономические условия. В попытках удешевить переход со сливочного масла на растительное (а оно в стране было только привозным и весьма недешевым) фермеры районировали один из сортов рапса, пригодных для изготовления растительного масла, внутри страны. Программа уникальна своей комплексностью, воздействием на конкретного человека и окружающую его среду и индустрию. Несколько лет назад я посетила этот регион в рамках изучения опыта Финляндии и была просто поражена: Северная Карелия, март, кругом снег и холод, но все вокруг ездят на велосипедах! Маленькие дети, школьники, взрослые. 

Что касается России, то у нас дело обстоит несколько иначе. В силу различий России и Финляндии скопировать этот опыт профилактического подхода полностью не удастся. Некоторые профилактические подходы возможно внедрить на региональном уровне. Однако далеко не все. Трудности начинаются еще на этапе организации. Численность населения Финляндии — около 6 млн, управление проектом было фактически ручным. Со всеми крупными производителями продуктов питания все особенности перепрофилирования обговаривались индивидуально. В России такой подход применим только, если речь идет о небольших субъектах Федерации. 

Существуют общие цифры ВОЗ, говорящие о том, что здоровье человека примерно на 50 % определяется его образом жизни. Не думаю, что в России эта цифра коренным образом отличается от общемировой. По данным эпидемиологических исследований, проведенных нашим Центром, основные факторы риска — курение (уровень которого несомненно снижается благодаря принятым мерам, но все-таки остается высоким) и артериальная гипертензия (в том числе плохо контролируемая). Частота АГ растет вместе с увеличением распространенности ожирения, к которому, в свою очередь, приводят несбалансированное питание и низкий уровень физической активности. За счет предпринимаемых мер мы достигаем успехов в снижении потребления табака и алкоголя, но в отношении других факторов риска динамика не столь положительная. АГ, несмотря ни на что, растет. 

С 2019 по 2024 г. в стране в рамках национального проекта «Демография» будет реализовываться федеральный проект по укреплению общественного здоровья. Его основная цель — формирование здорового образа жизни населения. В проекте предусмотрен целый ряд компонентов, один из которых — федеральная информационно-коммуникационная кампания во всех СМИ и интернете. Материалы кампании в открытом доступе можно найти на сайте www.takzdorovo.ru. 

Еще один компонент проекта — корпоративные программы укрепления общественного здоровья. Это один из весьма значимых инструментов. Реализовывать данные программы должны в первую очередь работодатели, ведь им нужны здоровые работники. Наша важнейшая задача — разработать комплекс модельных мероприятий и убедить работодателей, что инвестиции в здоровье работников и создание условий для здорового образа жизни являются не просто активной социальной позицией, а прямой экономической выгодой, что многократно доказано нашими и зарубежными коллегами. Кроме того, планируется ряд законодательных мер в отношении табака, алкоголя и нерационального питания, призванных усилить нормативную среду, направленную на формирование здорового образа жизни. Еще одним немаловажным компонентом является перестройка системы профилактики с формированием центров общественного здоровья, в работе которых усиливался бы акцент на популяционное здоровье. 

— Почему рекомендации по профилактике касаются в основном людей старше 20 лет, ведь многие пищевые и поведенческие привычки формируются еще в детстве? Кроме того, процент детей с ожирением только растет. 

— ВОЗ приводит результаты очень интересных исследований. Действительно, проблема детского ожирения существует, и уровень его неуклонно растет. Дети питаются неправильно: фастфуд, снэки, сладкие газированные напитки и т. д. Однако, по данным исследования СOSY, в России ситуация с детьми дошкольного и младшего школьного возраста более благоприятная: потребление вредных напитков несколько ниже, чем в ряде стран Европы. Очевидно, что семейные традиции, касающиеся детского питания, в нашей стране оказываются более здоровыми по сравнению с западным миром. Но как только ребенок достигает подросткового возраста — ситуация резко ухудшается. Тинейджер имеет возможность самостоятельного выбора напитков и продуктов и отдает предпочтение не самым здоровым. 

Наш институт совместно с ВОЗ в 2017 г. провел исследование маркетинга нездорового питания на российских телеканалах. Мы проанализировали пять каналов, два из которых были детскими («Дисней» и «Карусель») и три — ориентированными на подростков (СТС, ТНТ, «Пятница»), то есть именно те ресурсы, где основной аудиторией является молодежь. Оказалось, что 60 % продуктов питания, рекламируемых на этих каналах, запрещены ВОЗ к маркетингу, направленному на детей. Это прежде всего фастфуд и продукты с высоким содержанием сахара (газированные напитки, батончики и т. п.). Целый ряд стран уже пошел по пути ограничения маркетинга нездоровых продуктов питания, ведь дети не способны критично оценить рекламу, они верят ей. Поэтому ВОЗ и призывает оградить детей от этого воздействия. Еще 20 % продуктов мы не смогли оценить в отношении вредности для здоровья из-за их недостаточной маркировки. Если сравнить отечественную этикетку и этикетку любой европейской страны, можно увидеть, что в первом случае текст очень мелкий, практически нечитаемый. 

Кроме того, в России на этикетке отсутствует много важной информации: там не найти количества соли, добавленного сахара и трансжиров. Сейчас регламент в нашей стране не обязывает предоставлять эту информацию. Если вы находите ее на упаковке, то это говорит только о добросовестности того или иного производителя. А ведь от содержания сахара в йогурте, например, зависит, будет ли он относиться к продуктам рационального питания или нет. Если количество не указано, мы не можем оценить этот фактор. Поэтому те 20 % продуктов, которые оценить не получилось, потенциально относятся к группе нездоровых. То есть лишь 20 % рекламируемых продуктов были полезны для здоровья детей. 

Еще один момент: в рекламе всегда используется какой- то посыл. «Это круто, это модно, это здоровое питание». Так вот, если взять всю рекламу, где использовался посыл о здоровом питании, то в 10 % случаев это была неправда. Была ли эта ложь преднамеренной или нет, остается вопросом. Поэтому говоря о профилактике у детей, нужно начинать с создания безопасной информационной среды. 

Изучить рынок телевещания у нас получилось. Сложнее обстоят дела с интернетом. Технологии в этом пространстве шагнули далеко вперед. Мы понимаем, что мониторить сайты производителей продуктов питания бесполезно. Чаще всего нездоровые продукты рекламируются в формате контекстной и всплывающей рекламы, а также популярными среди подростков блогерами. Поэтому ВОЗ и пытается создать программное обеспечение для оценки глобальной паутины. Естественно, основы образа жизни закладываются в семье. Поэтому, когда мы воздействуем на взрослых, то рассчитываем, что изменения их поведения повлияют на поведение детей. Но есть и другие примеры, когда обучали детей школьного возраста, а они, возвращаясь в семью, несли новое знание и убеждали своих родителей. Есть исследования, показывающие, что и этот подход работает. 

— На смену популярной болезненной худобе приходит движение body-positive, которое, напротив, не возражает против откровенного ожирения. Насколько это вписывается в концепцию кардиопрофилактики?

— Все хорошо в меру! Люди всегда подвержены сиюминутным модным тенденциям и влияниям. С точки зрения здоровья есть определенные нормативы того, что хорошо и что плохо. Даже несмотря на дискуссии о критериях избыточной массы тела, ожирение никогда не станет предиктором благополучия здоровья. Ожирение — это однозначно плохо! ИМТ выше 30 кг / м2 во всех исследованиях связан с повышением риска неблагоприятных исходов: сахарного диабета, заболеваний суставов и, конечно, сердечно- сосудистых заболеваний. Что бы ни несли в себе модные тенденции, доказательная медицина говорит о том, что «хорошо» равно «норма». 

Подготовила Мария Габитова