Вот уже три года каждый курортный сезон в Краснодарский край приезжают около 17 млн россиян. Из-за этого краевая урологическая служба оказалась в непростой ситуации. Подробнее о том, как складывается работа коллег в таких условиях, о достижениях и проблемах рассказывает профессор В.Л. Медведев, главный внештатный уролог и трансплантолог Краснодарского края.

— Кубань — жаркий регион. Отражаются ли климатические условия юга России на структуре урологической заболеваемости его жителей и гостей?

— Конечно, определенные особенности есть, они описаны для всех теплых и жарких стран. Прежде всего речь идет о более частой встречаемости мочекаменной болезни (МКБ). Например, по данным исследования, опубликованного членом-корреспондентом РАН О.И. Аполихиным и коллегами в 2019 году, число взрослых пациентов с МКБ, зарегистрированных в Краснодарском крае с 2005 по 2016 год, выросло на 85 % — с 435 до 806 на 100 тыс. человек. В целом же по России за тот же период прирост составил только 30 % (с 568 до 737 на 100 тыс.). В результате вместе с Республикой Адыгея мы оказались, увы, рекордсменами в стране по заболеваемости МКБ. 

Вторая проблема нашего региона, тоже связанная МКБ,— это повышенное число пациентов с еще одной «теплолюбивой» урологической патологией — уратным нефролитиазом, или камнями мочевой кислоты. В основном эта проблема затрагивает жителей так называемых причерноморских государств. 

— А как вы ее решаете? 

— Во-первых, всеми доступными средствами стараемся повысить уровень знаний наших коллег о МКБ, чтобы выработать у докторов соответствующую настороженность, подобную онконастороженности, результатами которой должны стать пристальное внимание к пациентам с факторами риска МКБ, а также грамотная ранняя диагностика и метафилактика. 

Во-вторых, мы занимаемся указанной проблемой в рамках научных исследований. Ключевая цель для нас, кубанских урологов,— выявить такие особенности патогенеза МКБ, на основе которых можно было бы создать новые методики и алгоритмы диагностики и терапии, а также лекарственные средства, которые повысят эффективность борьбы с болезнью у наших земляков, страдающих этой патологией чаще, чем соотечественники в других уголках страны. Нахожу время, чтобы и самому участвовать в таких исследованиях. Честно говоря, не представляю свою жизнь без медицинской науки, которой начал заниматься еще в студенческом кружке. 

Исследования ведутся на кафедрах урологии, генетики и биохимии Кубанского ГМУ совместно со специалистами Сеченовского университета, НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, Башкирского и Ростовского ГМУ (Уфа и Ростов-на-Дону). У каждого из этих коллективов свой участок работы — кальциевый или уратный нефролитиаз, генетические и инфекционные проблемы, биохимические изменения крови и мочи, взаимосвязь нарушений микробиома и МКБ. 

Изучаем также молекулярно-генетические аспекты патогенеза МКБ. В частности, стремимся понять генетические нарушения, в результате которых распространенность этой болезни (как, кстати, и поликистозной болезни почек) особенно велика там, где накапливается большое количество близкородственных браков на протяжении долгих лет. 

— Удалось ли вашему коллективу исследователей создать какое-то инновационное средство для лечения МКБ? 

— Мы разработали несколько препаратов, которые могут внести вклад в усовершенствование метафилактики МКБ, то есть в комплекс лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение рецидива заболевания после удаления камня оперативным путем или после его самостоятельного отхождения. Эти лекарства уже готовы к клиническому применению. Сейчас идет их регистрация. До ее завершения не хотел бы озвучивать названия. Скоро они станут известны и, надеюсь, принесут пользу пациентам с МКБ. 

— Какие урологические заболевания наиболее часто встречаются в Краснодарском крае и какие из них самые сложные в плане трудозатрат и финансовых расходов здравоохранения? 

— По сложности и трудозатратам на первом месте, безусловно, находятся онкологические заболевания, а на втором — МКБ. Авот по распространенности, точнее, по доле обращений, первое место с очень заметным отрывом с мая по ноябрь занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМП), а МКБ, опять-таки, сохраняет вторую позицию. 

— Почему сложилась такая ситуация с ИМП? 

— В первый раз она буквально обрушилась на нас в 2022 году, а главные причины— социально-экономические и климатические. В связи со снижением доступности для россиян зарубежных курортов на теплых морях часть Черноморского побережья Кавказа, относящаяся к Краснодарскому краю, оказалась самым востребованным местом летнего отдыха в стране. При населении Кубани примерно 6 млн жителей летом сюда приезжают около 17 млн отдыхающих. Это как если бы в Болгарию (6,9 млн жителей) вдруг приехала погостить вся Голландия (17, 8 млн)! 

Большая скученность людей на прибрежных территориях края в условиях жары и высокой влажности, резко повышающих вирулентность бактериальной и вирусной микрофлоры, купание в местах, зачастую для этого не предназначенных, в загрязненной воде, стали приводить к сезонным вспышкам не только энтеровирусной, но и других инфекций. В зоне риска находятся в первую очередь женщины (из-за анатомической близости органов мочевыводящей и репродуктивной систем), у которых легко вспыхивают острые ИМП. Свой вклад в сезонное повышение заболеваемости органов мочеполовой системы вносят и так называемые курортные романы — частое явление летом на нашем побережье. Несмотря на проводимую профилактику на всех уровнях, многие такие приключения с незащищенными половыми контактами заканчиваются ИМП из-за недостаточного использования барьерной контрацепции. 

— Вы сказали, что такая ситуация обрушилась на кубанскую урологическую службу как государственную структуру. Но ведь с подобными проблемами отдыхающий скорее обратится к частному урологу? 

— Это верно — прежде всего потому, что нашим землякам приходится ждать 10–14 дней амбулаторного приема у уролога и, сразу скажу, около месяца — очереди на плановую госпитализацию. Поэтому приезжие с нетяжелым и неопасным течением ИМП действительно чаще всего обращаются в платные клиники, где время ожидания меньше. 

Тем не менее нагрузка на нашу службу в сезон очень серьезно возрастает. С острыми и тяжелыми случаями инфекций пациенты госпитализируются по линии скорой медицинской помощи (СМП), а дальше они попадают в урологические стационары, где их ведут специалисты нашей службы. 

Например, среди пациенток из числа отдыхающих нередко оказываются страдающие вирусными циститами, осложненными геморрагическим компонентом. Такие ИМП характеризуются определенной цикличностью. Обострения обычно происходят в июле — августе, излюбленном времени отдыха россиян на Кубани. К тяжелым осложнениям вирусных циститов относится макрогематурия вплоть до тампонады мочевого пузыря. Подобных пациенток, как правило, в стационаре и ведут мои коллеги. 

Справляться с наплывом урологических больных в медицинские учреждения Кубани в период отпусков нам очень мешает и хронический дефицит кадров. 

— Насколько он велик? 

— Штатным расписанием в Краснодарском крае предусмотрены 291,5 урологической ставки. В амбулаторных условиях трудятся 106 врачей, а в стационарах — 117. В итоге сейчас в крае работают 223 доктора. Таким образом, кадровый дефицит составляет почти четверть от необходимого числа специалистов — 24 %, то есть нам не хватает каждого четвертого уролога. 

Ежегодно кафедра урологии Кубанского ГМУ выпускает 15–20 клинических ординаторов, в том числе одного-двух на бюджетной основе и двух-трех по целевому направлению. Для остальных, а их подавляющее большинство, это хозрасчетное обучение. 

Молодые урологи, которые распределяются по хозрасчету, любыми путями пытаются устроиться на работу в Краснодаре, Сочи или других крупных городах Кубани, где функционирует много государственных лечебных учреждений, чтобы за 3–4 года как следует освоить практическую урологию. А затем большая часть молодых специалистов начинает искать место для наиболее комфортной и высокооплачиваемой работы, то есть в частных клиниках. Не меньшей популярностью пользуются и должности урологов в санаториях. 

Ведь что такое работа в госучреждениях? Это дежурства, большой поток больных при дефиците времени, жесткие требования со стороны руководства, контроль качества работы, в том числе надзорными органами, и так далее. К тому же в госучреждениях лечатся самые тяжелые больные, которые только есть в регионе. При этом заработная плата объективно ниже, чем в коммерческих клиниках, где к тому же нормированный рабочий день, крайне редкие дежурства, практически нет тяжелых больных, поскольку в коммерческие центры, как правило, обращаются самые легкие пациенты. Зачастую здесь оперируют тех, кому на самом деле не всегда нужна операция. 

Ну, а если молодой хозрасчетный специалист не устроится в частную клинику или санаторий, то уедет в Москву или центральные города других регионов. Для тех, кто все же остается работать в урологической службе больших городов Кубани, ситуация благоприятна хотя бы уже тем, что у нас немало хорошо оборудованных учреждений. Например, в нашей клинике есть два робота, приобретенные за счет бюджета Краснодарского края, с помощью которых выполняется свыше 800 операций в год. 

— А что же ждет молодого «целевика», обязанного отработать три года по распределению, например, в центральной районной больнице (ЦРБ) кубанской глубинки? 

— В некоторых районных урологических кабинетах и хирургических отделениях края, где развернуты урологические койки, возможности современных диагностики и лечения ограниченны. Из-за недостаточного оснащения не провести ни биопсию простаты, ни цистоскопию, ни простейшее оперативное вмешательство — хотя бы дренирующую операцию при остром воспалительном процессе или для снятия некупирующейся почечной колики. Больных приходится отправлять, если повезет, в соседний район, где имеется хорошо оборудованное урологическое отделение, но чаще всего — в крупные города края. 

Такая ситуация особенно тяжело отражается на региональных учреждениях третьего уровня, в том числе на ГБУЗ «Научноисследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В.Очаповского» Минздрава Краснодарского края и краевой клинической больнице № 2. Из-за объективных проблем в работе медицинских организаций на периферии на передовые урологические учреждения региона, которые должны вести наиболее сложных больных, ложится значительная дополнительная нагрузка. В итоге нарушается плановая консультативная работа, а лечебные отделения превращаются в приемные пункты СМП. 

Но вернемся к молодому урологу, который приехал по целевому договору работать в районный центр. Его здесь ждет зарплата в 25, максимум 30 тысяч рублей, если найдется совместительство, поиск жилья только собственными силами, тогда как съемная квартира в крае стоит минимум 20 тыс. руб. Впрочем, кое-где предоставляется служебное жилье или больница снимает жилплощадь для специалиста. Теперь вы понимаете, почему этот бюджетник не желает брать на себя обузу быть сельским врачом. И при этом работа у него только в поликлинике плюс консультации в стационаре. 

Правда, с марта 2024 г. постановлением президента РФ установлены доплаты именно для сотрудников участковых и районных больниц — для врачей они составляют от 30 до 50 тысяч рублей. Это дополнительно к зарплате! Надеюсь, что постепенно ситуация будет выравниваться и в районы потянутся молодые специалисты. По крайней мере, первую волну перетекания медицинского персонала из специализированных клиник в ЦРБ после этого постановления мы наблюдали. 

— Вы сказали, что по большей части урологические кабинеты и отделения даже в отдаленных районах оборудованы хорошо и лечебная работа там поставлена качественно… 

— Верно, и в этих учреждениях, где урологи совсем неплохо лечат наших земляков, нам удалось добиться успеха благодаря уже многолетней помощи Минздрава Краснодарского края. Прежде всего хотел бы отметить заботу нашего губернатора — Вениамина Ивановича Кондратьева, особое внимание к урологии нашего министра здравоохранения Евгения Федоровича Филиппова, а также главного врача ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С.В.Очаповского», академика РАН, Героя труда Владимира Алексеевича Порханова. Через вашу газету передаю благодарность этим людям. 

Минздрав региона не только помогает нам с финансированием закупок нового оборудования, дополнительными выплатами урологам и обеспечением жильем тех, кто пошел работать на периферию края, но и много делает в организационном плане. Речь идет, например, об улучшении маршрутизации больных, о повышении доступности медицинской помощи, об открытии дополнительных приемов для сокращения очереди пациентов. 

Вместе с сотрудниками Минздрава мы продумали и воплотили в жизнь ряд мер, позволивших уменьшить средний срок лечения урологических больных с 16 дней в 2010-х гг. до одной недели сегодня, притом что в целом по стране он сейчас составляет 11 дней. 

— Как на Кубани организована помощь онкоурологическим больным? 

— Онкоурологическую помощь в крае оказывают в основном клинический онкологический диспансер № 1 в Краснодаре (КОД) и ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского». В этих ЛПУ развернуты приемы и стационары по обследованию и лечению онкоурологических больных, где выполняется большинство высокотехнологичных операций на органах мочеполовой системы, а также есть возможность проведения химио- и лучевой, таргетной и иммуноонкологической терапии. Также хочется отметить высокую интенсивность работы филиалов КОД в Сочи, Армавире и Новороссийске. Все подразделения края, оказывающие помощь онкоурологическим больным, функционируют с большой интенсивностью и перегрузкой. 

По таким показателям, как общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования, частота осложнений после операций и так далее, мы не отстаем от результатов, приведенных в мировой онкоурологической литературе. Горжусь моими коллегами, которым удалось только за последние 5 лет повысить выявляемость рака простаты на 1–2-й стадиях на 19,5 % (с 57,5 % в 2019 г. до 68,7 % в 2023-м). 

— А как складывается ваше сотрудничество с руководством федеральной урологической службы в лице академика Дмитрия Юрьевича Пушкаря? 

— Под его руководством сейчас идет очень большая юридическая работа. Урологическим сообществом обсуждается проект обновленного документа взамен во многом устаревшего и уже не удовлетворяющего нас приказа Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "урология"». 

Этот федеральный приказ фактически является нашей урологической конституцией, регламентирующей всю работу амбулаторного и стационарного звеньев и их взаимодействие. Также приказ регулирует взаимосвязь урологической службы с онкологической, с подразделениями по оказанию экстренной помощи, диагностической работе, реабилитации и так далее. Идет активное обсуждение этого документа с участием Российского общества урологов (РОУ), свои предложения по изменениям и дополнениям вносят все руководители региональных урологических служб страны, в том числе и я. 

Цель работы коллектива, который трудится под общим руководством Дмитрия Юрьевича и где непосредственным куратором является Виген Андреевич Малхасян (доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением № 4 ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого Департамента здравоохранения Москвы),— усовершенствовать приказ № 907н, создав максимально удобные условия для дальнейшей работы службы. Мы стремимся повысить эффективность и доступность урологической помощи, при этом минимизировать трудозатраты врачей и оптимизировать расходы на содержание службы. 

По инициативе Дмитрия Юрьевича выполняется большая разъяснительная, организационная и клиническая работа с главными специалистами регионов России, проводятся профильные комиссии, совершенствуются образование, подготовка кадров и многое другое. 

— Сотрудничаете ли вы с другим руководителем российского здравоохранения — академиком РАН П.В. Глыбочко, ректором Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, председателем Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России? 

— Как заместителю председателя РОУ мне приходится часто контактировать с Петром Витальевичем по различным вопросам состояния и оказания урологической помощи в регионах России. А будучи руководителем кафедры урологии Кубанского ГМУ, я вижу, как много делается под его руководством, чтобы улучшить качество обучения урологии студентов, ординаторов, специалистов нашей службы, проходящих последипломное образование. 

Конечно, такая работа — только часть педагогической деятельности П.В. Глыбочко, возглавляющего Совет ректоров медицинских и фармацевтических вузов России. Но по образованию Петр Витальевич — уролог, выпускник Саратовского медицинского института. Поэтому для него усовершенствование подготовки именно урологов в нашей стране — своего рода конек, ему он посвятил многие годы и многого уже добился. 

А реформы в подготовке урологов нам сегодня нужны как воздух! Например, очевидно, что не хватает академических часов на подготовку студентов по нашей дисциплине и что двух лет обучения в ординатуре недостаточно, необходим как минимум трехлетний срок. Очень надеюсь, что уже начатая работа по решению этих проблем в ближайшее время увенчается успехом. 

— Вы одновременно и главный уролог, и главный трансплантолог Кубани. Расскажите о трансплантациях в вашем регионе, в том числе относящихся к мочеполовой системе. 

— На базе НИИ — ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского мы накопили уже более чем 15-летний опыт не только трансплантации органов и тканей, но также забора и заготовки донорских органов — два этих центра у нас работают вместе. В нашем институте выполняются трансплантации сердца, легкого, печени, поджелудочной железы, ну и, конечно же, почек. В 2023 году мы провели 56 пересадок и по числу таких операций в год находимся во второй десятке среди 65 подобных центров в стране. Всего же с 2009 года было выполнено около 1006 пересадок вышеперечисленных органов и около 600 трансплантаций почек. Также у нас есть уникальный опыт успешной одновременной пересадки сердца и почек, печени и почек, поджелудочной железы и почек. 

Выживаемость пациентов после трансплантаций и другие показатели оценки качества, которые используются в практике пересадки солидных органов, в нашей клинике сопоставимы с показателями головного по этому направлению учреждения — НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им В.И. Шумакова. Но меня тревожит, что число выполняемых нами трансплантаций в последнее время несколько снизилось. Это связано с острой нехваткой донорского материала, как и во многих других центрах мира, и рядом других причин. 

Подобный дефицит увеличился, потому что на Кубани все лучше работают 13 сосудистых центров (и планируется запустить еще два). В результате смертность пациентов от острых сосудистых катастроф (инфарктов и инсультов) сокращается. Вторая причина –– улучшение качества дорог в Краснодарском крае и усиление контроля за соблюдением скоростного режима. Безопасность дорожного движения повысилась, смертей на дорогах стало меньше. Я от всей души радуюсь таким переменам! Но у каждой медали есть и обратная сторона — донорских органов мы стали получать меньше. Отрицательно сказывается на нашей работе по их заготовке высокая популяционная инфицированность вирусом гепатита B, C и ВИЧ, а также большое число больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. Мы стараемся делать все, что в наших силах, чтобы стимулировать донорство в нашем регионе. Но мировой опыт показывает, что простого и быстрого решения эта проблема не имеет. 

— Мы поговорили о том, что тревожит вас в вашей работе. А чем гордитесь? 

— Самое главное, чем я горжусь,— это коллектив урологов, которые работают на Кубани. Мои коллеги делают все возможное для оказания медицинской помощи на высоком уровне, несмотря на сложнейшую ситуацию, в которой мы вынуждены трудиться. 

Также я горжусь результатами работы российских инженеров, людей всех профессий, которые в рамках импортозамещения выводят на рынок отечественного медицинского оборудования все новые качественные и конкурентоспособные современные устройства для диагностики и лечения урологических заболеваний взамен тех, которые раньше мы покупали за рубежом. 

А ведь урология сегодня настолько зависима от оснащенности лечебного учреждения различными устройствами для интервенционной хирургии, что по этому параметру с нашей дисциплиной вряд ли сравнится хоть одна другая область медицины. Это и лазерное оборудование, и электрохирургическое, и пневматическое, и лапароскопическое, не говоря уже о роботизированной и развивающейся семимильными шагами эндоскопической хирургии. Меня радует, что в НИИ — ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского уже 87 % операций выполняется мини-инвазивно на основе эндоскопических вмешательств. 

То же самое относится и к фармпрепаратам. Российская фармацевтическая промышленность уже наладила выпуск, к примеру, цефалоспоринов, среди которых есть лекарства последних (третьего и четвертого) поколений. Эти препараты стали нашим незаменимым оружием в терапии ИМП с высоким риском развития антибиотикорезистентности.

Александр Рылов, к.м.н.