Как развивается и куда прогрессирует лечение эректильной дисфункции?

Хотя борьбе с эректильной дисфункцией (ЭД) сегодня очень не хватает революционных, стратегических прорывов, заметное тактическое движение вперед идет буквально на каждом направлении ее лечения. Обозреватель нашей газеты побеседовал об этом с Михаилом Умудовичем Бабаевым, заместителем руководителя группы экспертной андрологии и генитальной хирургии Московского урологического центра на базе ММНКЦ им. С.П. Боткина.

— Были ли прорывы в фундаментальных исследованиях ЭД в последние годы?

— Внимательно слежу за медицинской литературой по этой теме и не увидел здесь крупных открытий. В целом идет активная международная работа, публикаций много, среди них есть очень интересные. Еще в прошлом веке установлена тесная связь между ЭД и метаболическим синдромом (МС), включающим нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, гипертензию и дислипидемию. Объединяющим эти заболевания механизмом оказалась эндотелиальная дисфункция, способная поражать в том числе и сосудистую систему полового члена. Сегодня активно изучаются уже молекулярно-генетические основы сосудистой дисфункции. Однако мощное и разностороннее движение урологической науки в отношении ЭД как многофакторного заболевания направлено скорее вширь, чем вглубь, не создавая каких-то принципиально новых способов борьбы с этим расстройством. Наиболее перспективными в плане внедрения в клиническую практику мне пока представляются не фундаментальные, а прикладные эксперименты по усовершенствованию тех приемов, которые уже успешно исследовались first in men и вскоре могут принести пользу пациенту с ЭД.

Среди них я назвал бы лечение ЭД обогащенной тромбоцитами плазмой (Platelet Rich Plasma — PRP-терапия), которую вводят в кавернозные тела полового члена для мощной стимуляции восстановительных процессов в тканях с нормализацией эрекции. Методика уже начала применяться и сейчас проходит стадию доработки.

Хорошо зарекомендовали себя интракавернозные инъекции ботокса. Его эффективность в лечении ЭД продемонстрировали в 2022 году сотрудники Брюссельского университета, опубликовавшие результаты своей работы в международном журнале Urology. Ботулотоксин препятствует передаче нервных сигналов мышцам, что приводит к их расслаблению. Инъекции ботокса в половой член улучшают эрекцию за счет релаксации гладких мышц в стенках кровеносных сосудов, улучшая кровенаполнение органа. Эффект сохраняется до полугода. Это, конечно, принципиальное преимущество перед любой фармакотерапией ЭД, имеющейся в нашем арсенале. Метод пока не готов к внедрению в практику, но я возлагаю надежды на эту инновацию. Думаю, что она окажется полезной мужчинам, не реагирующим на стандартное лечение, а также перенесшим радикальную простатэктомию, в результате которой нарушаются иннервация и кровоснабжение полового члена.

— Разрабатываются ли новые методы хирургического лечения ЭД?

— Конечно, но давайте сначала поговорим об уже применяющихся для фаллопротезирования имплантах — одно- и трехкомпонентных. Основой однокомпонентного импланта является биосовместимый силикон. Конструкция обладает эффектом памяти и без проблем выдержит до 8000 сгибаний до угла 90°. Подъем и опускание пениса осуществляются вручную, и он пребывает в напряженном состоянии постоянно. Для имплантирования применяется интракавернозный метод. Парные цилиндры устанавливаются внутри пещеристых тел полового члена. Преимущество однокомпонентного импланта — надежность. В нем буквально нечему ломаться! Недостаток — фиксированная толщина и постоянно эрегированное состояние полового члена. Это может вызывать неудобство при посещении бань, саун, пляжей, бассейнов.

Трехкомпонентные фаллопротезы относятся к самым передовым средствам лечения наиболее тяжелых видов ЭД — например, после простатэктомии и травм с нарушением иннервации полового органа. Имплант представлен парными цилиндрами, помпой с ребристой поверхностью и резервуаром, куда закачивается физраствор. Все три детали соединяются трубками. Когда мужчина нажимает на помпу, она перекачивает жидкость внутрь цилиндров. Специальный запорный механизм предотвращает обратное вытекание — получаем эффект эрекции. При воздействии на помпу в месте открытия клапана физраствор возвращается в резервуар. Тогда фаллопротез самопроизвольно переходит в состояние покоя.

Размещение всех компонентов происходит через мошонку или другие зоны в зависимости от предпочтения хирурга. Цилиндры помещаются внутрь кавернозных тел. Резервуар для жидкости имплантируется за лобковой костью рядом с мочевым пузырем. Помпу помещают на передней стороне мошонки для легкого доступа.

Сегодня разрабатывается совершенно новый имплант. Это электромеханическое монолитное устройство без всяких трубочек, резервуаров и помп. По команде с мобильного телефона оно раскладывается, воспроизводя эффект эрекции, а по команде «отбой» — складывается, переходя в состояние покоя. Стремительный прогресс в технологиях беспроводных зарядных систем и беспроводной же передачи энергии позволил создать для таких имплантов зарядное устройство в виде простыни, на которой пациент спит ночью, и за это время имплант получает необходимую энергию. Электромеханический фаллопротез пока далек от практического применения. В печать попадают первые данные, а результаты клинических исследований еще не публиковались.

— Отписано множество факторов риска (ФР) ЭД, связанных с особенностями образа жизни. А как насчет правил ее профилактики?

— Уже известно, что все правила профилактики, относящиеся к МС, прекрасно подходят и для предупреждения ЭД, если мы говорим об ее органической форме, наиболее характерной для мужчин после 50 лет. Основной патогенетический механизм тут — поражение сосудистой системы полового члена, эндотелиальная дисфункция. Практически все эндо- и экзогенные ФР, способствующие прогрессированию таких компонентов МС, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), атеросклероз и ожирение, актуальны для начала и усугубления уже имеющейся ЭД. Соответственно, похожи и алгоритмы профилактики.

— Были ли в последнее время открыты новые серьезные ФР ЭД?

— Какого-то прямо и однозначно доказанного фактора риска ЭД, сравнимого с шок-эффектом, в последние годы выявлено не было. Но хотелось бы отметить три интересных наблюдения. Оказалось, что высокий уровень мочевой кислоты в крови повышает риск ЭД почти в шесть раз. Авторы работы предложили внести определение урикемии в стандартный объем обследования у мужчин с расстройством эрекции. Другое исследование показало, что у велосипедистов старше 50 лет (спортсменов и активных любителей этого спорта) ЭД развивается чаще, чем в общей популяции. Также выяснилось, что ЭД чаще страдают пациенты с хроническим периодонтитом.

Поиск каких-то новых ФР не только ЭД, но и МС как самого главного фактора риска ЭД не столь уж важен для нас на фоне того, что остается нерешенной глобальная проблема XXI века. Я говорю о пренебрежении миллионами людей уже известными и доказанными мощнейшими ФР заболеваний сердца, а также сосудов, в том числе полового члена, и правилами здорового образа жизни, способными эти риски снизить.

— Наметился ли прогресс в лекарственной терапии или ингибиторы фосфодиэстеразы 5‑го типа (иФДЭ‑5) по-прежнему остаются препаратами первой линии для борьбы с ЭД?

— А вот здесь произошло серьезное изменение, сделавшее лечение ЭД более результативным. Мы отошли от строго регламентированного линейного порядка терапии, где были определены первая, вторая и последующие линии медикаментозного и иного лечения. Сегодня врач в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания и предпочтений пациента может начать терапию с любого препарата, их комплексов, комбинаций медикаментозного, физиотерапевтического или хирургического лечения.

Например, если пациент, получив всю необходимую информацию от врача, осознает, что у него достаточно выраженное нарушение эрекции, и сразу выберет фаллопротезирование, мы имеем полное право, не прибегая к консервативной терапии, применить хирургические методы. Другому пациенту мы можем назначить иФДЭ‑5, а при недостаточном эффекте применить не какое-то лекарство 2‑й линии, а физиотерапию — вакуумную или ударно-волновую терапию (УВТ).

Вакуумное лечение ЭД предполагает использование вакуумного насоса и цилиндра для создания отрицательного давления в пещеристых тканях пениса. Устойчивая эрекция обеспечивается благодаря усилению микроциркуляции и наполнению кровью капилляров и артерий полового члена. Специальное кольцо, размещающееся у его основания, надежно удерживает вакуумный цилиндр. Сжатие пениса способствует ухудшению венозного оттока, благодаря чему мужчина может совершить полноценный половой акт в течение получаса после процедуры.

Ударно-волновая терапия (УВТ) основана на фокусированном воздействии акустических волн высокой энергии на ткани полового члена. В отличие от вакуумной терапии речь идет о долгосрочном позитивном воздействии на различные ткани пениса. Эффекты такого лечения включают разрушение фиброзных конгломератов, которые могут образовываться в пещеристых телах, улучшение кровообращения, стимуляцию синтеза эндогенного коллагена, что способствует стабилизации функции полового члена, купированию воспаления и болевого синдрома.

В то же время для большинства пациентов с ЭД легкой и средней степени тяжести основным видом лечения все еще остаются иФДЭ‑5. Как правило, они хорошо переносятся, способствуют существенному улучшению эректильной функции, сексуального удовлетворения и качества жизни, дают минимальное число побочных эффектов, оказывают позитивное плейотропное влияние на сердечно-сосудистую систему и, в принципе, не обязывают пациента ни к каким действиям кроме приема таблеток.

Аналогов таких препаратов с принципиальными отличиями в механизмах действия и эффектах пока нет. Правда, уже разрабатываются новые средства этой группы, которые можно будет принимать в меньших дозах и реже, чем один раз в день, как наши больные сегодня используют альфа-адреноблокаторы. Но до клинической практики такие лекарства пока не дошли. Прием современных иФДЭ‑5 с 36‑часовым периодом полувыведения позволяет избавить пациентов от такого нежелательного состояния, как психологическая зависимость от таблетки.

На фоне приема таблеток по требованию, кратковременно улучшающих эрекцию, с периодом полувыведения 4–8 часов, у мужчины формируется порочный замкнутый круг, когда ему нужно всегда иметь при себе препарат на случай полового контакта. Да еще и необходимо его вовремя принять. Из-за этого у него может начаться стресс с мыслями «успею ли я принять таблетку, а вдруг она не подействует» и другими переживаниями, которые могут снизить качество полового акта.

Сегодня лекарствами по требованию чаще всего пользуются возрастные пациенты, у которых половые контакты с супругой обычно прогнозируемы, например 3–4 раза в месяц. В этом случае мужчина принимает таблетку по своему графику, примерно раз в неделю. Но более молодые и/или сексуально активные люди со спонтанными половыми контактами предпочитают ежедневный прием, чтобы организм всегда был наготове.

— А новые лекарства для борьбы с ЭД не появляются, прогресса тут нет?

— Это не совсем так. Да, масштабных прорывов нет, но есть интересные инновации в сосудистой терапии ЭД. Уже много лет в России и в мире пациенты могут интракавернозно инъецировать себе препараты на основе алпростадила — вазодилатирующего средства, синтетического аналога простагландина Е1, но, конечно, после обучения урологом и титрации дозы по его рекомендациям.

При интракавернозном введении алпростадил блокирует α1‑адренорецепторы в тканях полового члена, оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кавернозных тел, способствует увеличению кровотока и улучшению микроциркуляции. Расширение кавернозных артерий и сосудов трабекулярной гладкой мускулатуры пещеристых тел приводит к быстрому увеличению притока крови и дилатации лакунарных пространств. В то же время венозный отток через сосуды, расположенные под белочной оболочкой, транзиторно ограничивается, что и стимулирует развитие эрекции. Начало действия — 5–10 мин, продолжительность — 1–3 часа.

Вместе с инъекционными препаратами алпростадила в России недавно были зарегистрированы и интрауретральные капсулы на основе этого средства.

— Но вряд ли мужчине приятно колоть свой член или вставлять капсулы в уретру…

— Для инъекций используются тончайшие иглы, а капсула очень мягкая. Она быстро растворяется, всасываясь через уретру в кавернозные тела. Но, согласен, это не очень приятный процесс. Чтобы повысить приверженность пациентов к подобной сосудистой терапии, за рубежом уже зарегистрированы (хотя у нас еще не разрешены) кремы, гели и другие неинвазивные формы на основе алпростадила, которые пользуются популярностью.

— Все это относится только к симптоматической, но не патогенетической терапии ЭД.

— Частично патогенетическим лечением я бы назвал инъекции ботокса, где одной интракавернозной инъекции для достижения длительного и стойкого эффекта будет хватать на полгода. Ботокс усиливает кровоток полового члена так же, как алпростадил. Но за счет его очень длительного действия, то есть улучшения кровообращения именно в хроническом формате, применение ботокса приводит к эффектам, которые не способен оказать алпростадил.

Беда в том, что если у мужчины долго не наступают эрекции, причем не только во время полового акта, но и спонтанно по утрам, то ткани пениса начинают голодать. Они недополучают кислород и питательные вещества. В результате начинается процесс, буквально убийственный для эректильной функции. Это кавернозный фиброз, возникающий вследствие замены нормальной ткани пещеристого тела уплотненной соединительной. Попросту говоря, половой член усыхает. Особенно характерно это расстройство для пациентов после радикальных операций, где удаляется весь комплекс ПЖ вместе с нервами, которые иннервируют половой член. Тогда способность к эрекции пропадает полностью, а примерно через полгода становится заметным прогрессирующее уменьшение пениса.

Ботулинотерапия не допустит кавернозного фиброза за счет сохранения кровоснабжения полового члена и его размеров, а в итоге и нормального строения кавернозной ткани. Речь идет о заполненном кровью пространстве, выстланном эндотелием и окруженном гладкой мускулатурой. Если эти пространства зарастут соединительной тканью, установить импланты будет невозможно.

— И тогда ЭД станет неизлечимой?

— Наверное, не стоит бросать такой вызов нам, пластическим хирургам, специалистам в сфере мужского репродуктивного здоровья! Решить эту проблему можно, но с определенными потерями. Например, мы можем даже новый член человеку «сшить» и поставить туда имплант. Но орган сильно потеряет в размерах по сравнению с теми, что были до операции. К тому же фаллопротез придется ставить с выраженными техническими трудностями. Но самое главное — эрекцию мы вернем, жить половой жизнью наш пациент сможет. Просто мужчина будет сильно расстроен тем, что потерял несколько сантиметров в длину и толщину. Но в подобной ситуации это, увы, неизбежно. Профилактика кавернозного фиброза, особенно у оперированных пациентов, нацелена на то, чтобы избежать подобных ситуаций. И я очень надеюсь, что ботулинотерапия сделает такую профилактику эффективной.

— А как развивается лечение психогенной ЭД?

— Мой многолетний опыт лечения пациентов с любыми формами ЭД свидетельствует о том, что больные с чисто психогенной дисфункцией, то есть развившейся под влиянием стрессов, переутомления, сексуальных фобий, депрессии, эмоциональных конфликтов или отсутствия влечения к половому партнеру, встречаются достаточно редко. Просто психогенный компонент присутствует практически у каждого пациента с сосудистой, нейрогенной, гормональной и другими формами дисфункции. Ведь если у мужчины хоть раз по какой-то причине произошел сбой в постели, психогенный компонент проявится обязательно. С этого момента мужчина уже настраивается на половой акт, как на войну. Там никто не знает, убьют или не убьют, а здесь — будет ли осечка. Это приводит к сильному стрессу и усугубляет нарушение эрекции, наступившее, в частности, по органическим причинам.

— Психотерапия — единственный метод лечения психогенной ЭД?

— Безусловно. Но добавление психотерапии улучшает результаты медикаментозного и других видов лечения ЭД, помогая убрать именно психогенный компонент, то есть страх близости, неуверенность в себе, которые нередко сохраняются в сознании мужчины, несмотря на успешную фармако- или физиотерапию. Еще в 1960‑е годы начали складываться четыре основные практики психотерапии ЭД: обучение сексуальным навыкам, семейная терапия, психосексуальное обучение и когнитивно-поведенческая терапия. Последняя считается самым современным и действенным методом, основанным на идее о том, что негативные модели мышления и убеждения могут способствовать развитию и поддержанию ЭД. Выявляя эти негативные мысли, психотерапевт помогает устранить проблемные установки, используя такие методы, как когнитивная реструктуризация и поведенческие эксперименты. Когнитивная реструктуризация включает выявление негативных моделей мышления и убеждений пациента и изменение их на более позитивные и реалистичные. Поведенческие эксперименты предполагают проверку обоснованности негативных убеждений с помощью реального жизненного опыта.

Сегодня плодотворным развитием когнитивно-поведенческой терапии я бы назвал появление так называемого синдиастического подхода. Здесь делается акцент на важности психотерапии для обоих партнеров. То есть доктор лечит не столько их самих, сколько их нарушенные сексуальные отношения. В данной практике врач предлагает паре разные варианты психологического ремонта таких отношений, но выбрать оптимальный должны сами партнеры.

Постепенно мы приближаемся к западной модели, где, по статистике, пациенты с ЭД чаще посещают психотерапевтов, чем врачей по соматическим расстройствам. К сожалению, у нас пока не хватает сексологов, то есть полноценных психиатров, специализирующихся на лечении всех сексуальных нарушений, а не только ЭД. Но, по крайней мере на примере московских пациентов, я вижу, что с годами растет доверие к психотерапии, люди чаще обращаются к таким специалистам.

— Улучшилась ли в последние годы организация медицинской помощи па- циенту с ЭД?

— Безусловно. Значительный вклад в решение этой проблемы внесли академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь как глава федеральной службы и его основные помощники — главные урологи федеральных округов и регионов России. Здесь решаются две ключевые задачи.

Во-первых, необходимо донести до наших коллег-урологов на местах алгоритмы правильной диагностики больного с ЭД. Уролог должен не просто назначить фармакотерапию и, если она сработала, отправить счастливого пациента домой, но и дообследовать его согласно клиническим рекомендациям, чтобы не пропустить более серьезные заболевания, прежде всего кардиологические, первым симптомом которых часто становится нарушение эрекции.

В урологических службах западных стран совершенствуется междисциплинарное взаимодействие урологов и кардиологов. Растет кардионастороженность коллег по аналогии с онконастороженностью. Благодаря многолетней образовательной работе ведущих экспертов страны, в которой активно участвуем и мы, сотрудники кафедры урологии Российского университета медицины Минздрава России, руководимой академиком Д.Ю. Пушкарем, кардионастороженность растет и среди отечественных врачей. В последние годы наши коллеги стали чаще направлять на консультацию к кардиологу пациентов старше 50 лет, которые жалуются на постепенное усугубление у них ЭД, поскольку здесь велик риск начала кардиологического заболевания. Результатом становится более раннее, а потому и более успешное лечение кардиоваскулярной патологии у урологических больных.

Во-вторых, руководство нашей урологической службы смогло убедить Минздрав предоставлять пациентам с тяжелыми формами ЭД, не поддающимися консервативному лечению, квоты (уже есть федеральные и московские) на установку в рамках ВМП однокомпонентных имплантов. Такие протезы были установлены уже немалому числу моих пациентов. Устройства надежные, отлично работают, возвращая мужчину к полноценной половой жизни. Кстати, в частных клиниках сам протез с имплантацией обойдется примерно в 300–500 тыс. руб.

— Какая проблема в организации медпомощи больным с ЭД остается самой сложной и болезненной?

— Комплексность подхода, маршрутизация и в целом организация ведения пациента в том случае, если ему не помогли иФДЭ‑5, но он хочет с помощью врачей продолжить борьбу с заболеванием. В такой ситуации можно предложить ему другие виды лечения. Идеальным вариантом было бы, если бы пациент смог получить все последующие виды терапии от одного доктора или, по крайней мере, в одном ЛПУ. Но здесь пока есть серьезные проблемы и препятствия. К сожалению, столкнувшись с ними, некоторые мужчины попросту теряют веру в нашу способность помочь им и в итоге, если у них нет средств обратиться в коммерческую медицину, позволяют болезни взять над собой верх.

Наши усилия направлены на повышение осведомленности пациентов с ЭД. Они должны понимать, что существует много разных способов лечения ЭД, включая самые тяжелые ее формы, знать, где в их регионе можно получить ВМП, и так далее. По этим вопросам мои коллеги часто дают интервью СМИ и сами готовят публикации, информационные листовки, методические пособия по наиболее сложным ситуациям с развитием ЭД у пациента. Например, поступающие для оперативного лечения рака ПЖ получают такое пособие, где не только подробно описаны все особенности операции, рекомендации по подготовке к ней, послеоперационному восстановлению, правилам ЗОЖ в последующей жизни, но и риски наступления ЭД после вмешательства. Также больной узнает, куда ему обратиться для терапии этого расстройства, какие варианты лечения могут предложить ему. Популяризация знаний об ЭД повышает эффективность лечения этого расстройства.

                                                                                                                                                                                              Александр Рылов, к.м.н.