Как урологу построить диалог с пациентом, страдающим заболеваниями простаты?

Об этом мы попросили рассказать медицинского психолога Д.Д. Павлову, заведующую отделом медицинской психологии ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы. Дина Дмитриевна — один из авторов опубликованных летом 2025 года методических рекомендаций «Некоторые аспекты диалога с пациентом. Заболевания простаты».

— Для чего потребовалось создавать эти методические рекомендации?

— Чтобы дать коллегам практические советы, которые помогут им улучшить свои коммуникативные навыки при взаимодействии с пациентами, страдающими заболеваниями простаты, и в результате повысить эффективность лечения благодаря более глубокому пониманию потребностей и переживаний больного. В небольшой (42 страницы), но содержательной брошюре мы рассмотрели ключевые аспекты общения с пациентами при диагностике и лечении заболеваний предстательной железы с учетом специфических изменений их психоэмоционального реагирования при данной патологии.

В этом методическом пособии представлены базовые навыки коммуникации, правила этики и деонтологии, даны конкретные рекомендации по взаимодействию с пациентами старшего возраста и их родственниками. Отдельные главы посвящены наиболее распространенным урологическим нозологиям (доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ, простатит, рак предстательной железы — РПЖ) и специфике информирования мужчин о результатах лабораторных исследований, включая данные об уровне простатспецифического антигена (ПСА) в крови. Кроме того, раскрыты в деталях вопросы подготовки к диагностическим манипуляциям, хирургическому лечению, методы профилактики послеоперационных осложнений и способы коррекции образа жизни.

— Но разговаривать с пациентом не так уж сложно, если он хочет лечиться. Наверное, главное — соблюдать ряд простых правил: быть приветливым, уметь слушать мужчину, не спешить, объяснять все простыми словами, сочувствовать и сопереживать ему.

— Все это очень важно, но просто — не значит легко. Мои коллеги из московской урологической службы сочувствуют своим пациентам и способны к состраданию. Это много, это важно, но этого недостаточно. К сожалению, с развитием технологий увеличивается и информационная нагрузка на врача, а времени и возможностей для общения с пациентом становится все меньше. Врачу (особенно молодому) подчас не хватает и того и другого для формирования навыка эффективной коммуникации.

Для снижения уровня стресса у всех участников процесса коммуникации и улучшения качества общения мы предлагаем алгоритмы взаимодействия в типовых ситуациях контакта между врачом и пациентом с использованием последних достижений медицинской психологии, на которые мы ориентировались при создании рекомендаций. Обобщив материалы российских и зарубежных публикаций, мы представили их в виде краткого справочника, который поможет врачу достичь оптимального комплаенса с пациентом.

Старались писать просто о сложном: например, мы прямо приводим самые простые и разговорные слова и короткие фразы, которые в разных ситуациях доктору уместно сказать больному. Наши методические рекомендации предназначены и вполне доступны не только для урологов, онкологов, специалистов смежных дисциплин, ординаторов, но и для студентов медицинских вузов, которые уже интересуются урологией.

— Что бы вы назвали главным негативным последствием недостатка коммуникативных навыков у уролога?

— Тут самое удручающее последствие даже не то, что пациент прекратит лечение у конкретного врача и перейдет к другому или обратится в суд с исковым заявлением о врачебной халатности. Больной может достичь такого уровня отчаяния, что потеряет веру в способность любого врача помочь ему.

— Почему среди многих урологических нозологий выбрали именно заболевания простаты?

— Во-первых, поток таких пациентов к урологу в России и в мире быстро увеличивается за счет старения населения, в том числе мужчин. Большинство заболеваний простаты — это как раз болезни стареющего человечества. Во-вторых, с мужчинами, перешагнувшими порог 60‑летия, молодому специалисту нередко сложно выстраивать диалог. Описанию особенностей такого взаимодействия мы посвятили самую большую главу наших рекомендаций. В-третьих, общение врача с пациентом, страдающим болезнью простаты, часто подразумевает обсуждение деликатных тем. Я говорю о расстройствах мужского здоровья, наступающих как осложнение не только лекарственного, но и хирургического лечения. И на эту непростую тему наш читатель тоже найдет полезные советы.

— Вы постоянно произносите «мы» и «наши рекомендации». Расскажите подробнее об их авторском коллективе.

— Наш идейный вдохновитель — академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь: именно ему принадлежит идея создания рекомендаций врачу, которые помогут сделать лечебный процесс действительно персонализированным, что вызывает у меня чувство благодарности и безграничного уважения. Возможность принять участие в этой работе — важный опыт для нашего отдела и большая честь. В методических рекомендациях отражен профессиональный опыт уникальных специалистов — профессора-онкоуролога Александра Викторовича Говорова, кандидата медицинских наук Александра Игоревича Васильева. В подготовке материалов к публикации большой энтузиазм проявили сотрудник нашего отдела Ксения Игоревна Каратаева и аспирант кафедры урологии Российского университета медицины Минздрава России Мария Ивановна Максимова. Существенный вклад в создание рекомендаций своими замечаниями и предложениями внес и наш рецензент Олег Борисович Лоран, академик РАН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАНПО Минздрава России.

— Что узнает читатель из ваших рекомендаций о базовых навыках диалога с пациентом?

— Основа плодотворного общения — уважение, доброжелательность и изложение информации в доступной и понятной форме, грамотно и четко выстроенная речь врача с минимальным количеством непонятных медицинских терминов.

Короткий и непринужденный разговор в начале встречи поможет создать дружественную атмосферу, в которой пациент будет чувствовать себя комфортнее. Фразы, которые помогают наладить контакт и достичь взаимопонимания с больным, могут быть следующими: «Как вы добрались?», «Как ваше самочувствие?», «Работаете лвы?», «Кто вы по специальности?». Любой из этих вопросов приводит к дополнительным темам для разговора, заставляющим пациента чувствовать, что врач интересуется им как человеком, а значит, небезразличен к его проблемам.

Перед беседой с пациентом обязательно познакомьтесь с его историей болезни, чтобы уже в ходе консультации уточнить лишь недостающие или сомнительные моменты. При изучении истории болезни будет правильным задать вопрос по имеющимся анализам или выпискам, подчеркнув тем самым свою внимательность, тогда пациент может рассказать то, о чем не сообщал другим врачам. Сразу же попросите его заполнить опросники, отражающие проблемы с мочеиспусканием, прежде всего IPSS и МИЭФ‑5.

Установите зрительный контакт с больным. Ему будет приятно видеть, что вы внимательны к его проблеме и активно поддерживаете беседу. Считается правильным поддерживать подобный контакт по меньшей мере в течение половины разговора.

Наряду с тем, что существуют вопросы, требующие безотлагательного решения, и вы как специалист должны настаивать на важности его принятия, старайтесь дать пациенту максимально возможное время на обдумывание сказанного вами и беседу с родными и близкими. Заметив, что пациент подавлен, сразу предложите ему вариант лечения. Объясните, почему вы считаете этот вариант оптимальным, обязательно уточните преимущества этого метода именно для вашего собеседника.

Убедите пациента, что вы всегда будете рядом. Даже если дальнейшее лечение будет проходить под контролем других специалистов, скажите пациенту, что будете в курсе его состояния и в любой момент сможете обсудить его проблемы. В наших рекомендациях мы рассказываем и о самых частых проблемах трудного пациента, с которыми сегодня может столкнуться уролог.

Это может быть крайне тревожный больной, склонный к сверхконтролю, со сформированной по результатам изучения материалов из интернета собственной точкой зрения относительно диагноза, необходимого ему лечения, а также специалиста, на прием к которому он записан. Это может быть пациент с недостаточно реалистичными ожиданиями, предъявляющий к окружающим (и тем более к врачам) завышенные требования, вследствие чего врач может столкнуться с недоверием или пренебрежительным отношением к себе.

Помните — это нормальная реакция многих людей, страдающих каким-либо заболеванием. На любое проявление антипатии, сомнений или необоснованной критики, а также стремления больного показать вам, что он знает свою болезнь лучше, чем вы, отвечайте спокойно и сдержанно, максимально подробно аргументируя все свои слова, действия и решения.

От чересчур настороженного пациента можно ожидать достаточно каверзных вопросов в отношении обучения врача, достаточности его компетенции и опыта для оказания квалифицированной урологической помощи. По результатам беседы будет не лишним сказать, что если пациент вам доверяет недостаточно, он имеет право получить второе мнение сторонних специалистов, чтобы потом самому принять окончательное решение.

— В чем особенности общения с пациентами старшего возраста?

— Уважительность обращения, тактичность — самое важное. Рекомендации и разъяснения лучше излагать кратко, доступно, по сути. Это поможет пациенту лучше понять, что ему следует делать, и даст возможность точно следовать врачебным рекомендациям, а значит, создаст условия для возникновения доверия.

У пожилых часто существуют собственные взгляды на лечение и здоровье. Поэтому постарайтесь услышать их точку зрения и обсудить возможные варианты. Спросите такого больного, как к нему обращаться, и далее всегда следуйте его словам. Узнайте, есть ли у него родственники и близкие люди, продолжает ли он еще работать.

Потратьте несколько минут, чтобы установить контакт. Четко произнесите свои фамилию, имя, отчество и должность. Покажите с самого начала, что вы принимаете позицию пациента и готовы обсудить его опасения.

Отнеситесь с терпимостью к медлительности пожилого человека, которому нужно больше времени для принятия решений или выполнения процедур. Ему может потребоваться сопровождение в палату, перевязочную или смотровой кабинет. Также мы советуем в наших рекомендациях подходить к койке пациента старшего возраста и оценивать его состояние чаще, чем обычно, ввиду анамнестических особенностей и общей тяжести состояния.

В беседе с пожилым человеком очень важно не спешить. Время, потраченное на обсуждение проблем, позволит вам собрать важную информацию и улучшить взаимопонимание и доверие к вам. Ощущение спешки заставляет людей думать, что их не слышат или не понимают.

Помните о склонности части пожилых минимизировать жалобы или беспокоиться о том, что он отнимает у вас слишком много времени. Демонстрируйте сочувствие. Старайтесь адекватно реагировать на эмоции пациентов, используя такие фразы, как «Я вас понимаю», «Мне жаль, что вы столкнулись с этой проблемой», «Уверен, мы ее решим совместными усилиями», «С возрастом у многих возникают подобные трудности, это нормально и естественно».

Избегайте излишней терминологии. Спросите у больного, осведомлен ли он о состоянии своего здоровья, и в дальнейшем стройте диалог, опираясь на это. 

Хотя некоторые медицинские термины, такие как УЗИ, ПСА, ДГПЖ, широко популяризированы и используются в обиходе большинства урологических больных, некоторые пожилые люди могут не знать, что это такое. Проверяйте пациента, задавайте наводящие вопросы, чтобы убедиться, что он действительно понимает, что вы говорите. Возможно, потребуется написать для него на отдельном листке диагнозы или важные термины, которые ему нужно понять, а тем более схему приема лекарств со всеми деталями.

Завершите визит, только убедившись, что пациент понимает, в чем заключается основная проблема, связанная с его здоровьем, а именно — что ему нужно с ней делать и почему это так важно. Обязательно попросите человека сказать, что он понял во время беседы, и уточнить, есть ли с его стороны препятствия для выполнения предложенного вами плана диагностики и лечения.

— Поговорим о самом опасном урологическом заболевании — РПЖ.

— При высоком уровне распространенности эта опухоль достаточно хорошо поддается лечению, особенно если обнаружена на ранней стадии. В разговоре с пациентом уточните наличие наследственного характера заболевания. Спросите, есть ли у него родные братья и взрослые дети (40 лет и старше) мужского пола.

После получения данных гистологического исследования и определения степени злокачественности опухоли пациенту по показаниям могут быть рекомендованы дополнительные методы исследования, такие как МРТ, МСКТ или радиоизотопное сканирование костей скелета. Расскажите, зачем назначается тот или иной метод обследования.

Если у вас на приеме молодой пациент, заинтересованный в естественном зачатии детей, сообщите о возможности криоконсервации эякулята. Учитывая деликатность проблемы, посоветуйте специализированную клинику для забора и последующего хранения генетического материала.

Помните, что сопутствующие заболевания оказывают подчас более сильное влияние на ожидаемую продолжительность жизни больного РПЖ, нежели сам возраст. Чтобы не допустить избыточного и небезопасного лечения, объясните пациенту, что ему могут быть рекомендованы активное наблюдение и выжидательная тактика. И обязательно успокойте его, рассказав, почему ему не нужна немедленная операция. Больной должен быть полностью ориентирован в своем заболевании, знать особенности существующих методов лечения, в том числе альтернативных. Уделите особое внимание онкологическим и функциональным результатам оперативного лечения. Если назначена гормональная терапия, предупредите о ее побочных эффектах, в частности приливах и гинекомастии.

— И, наверное, самый сложный момент — сообщение о неблагоприятном диагнозе, например РПЖ.

— Узнать о таком диагнозе — очень сильное травмирующее событие для любого человека. Онкологические заболевания внесены в перечень стрессоров, способных приводить к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). При сообщении диагноза для профилактики ПТСР необходимо выполнить ряд условий, например, создать доверительную атмосферу, способствующую достижению терапевтического альянса. При озвучивании диагноза необходимо настроить пациента на мысль о том, что онкоуролог поможет ему выздороветь или замедлить развитие болезни. Больному в такой ситуации важно узнать, что сможет сделать он сам и как ему будут помогать. Врач должен быть осведомлен об алгоритме сообщения информации и о том, на какие моменты в поведении пациента следует обращать особое внимание. Присутствие психолога во время ознакомления с диагнозом, как правило, снижает уровень тревоги у больного. Мы выделяем четыре этапа данной консультации.

— Для чего же нужна подготовка?

— Ее цель — снизить напряженность в отношениях с пациентом и побудить его к активному участию в беседе. Поэтому чем больше возможностей у него задавать вам вопросы, тем прочнее у него будет ощущение поддержки, тем меньше степень тревоги и страха.

Важно проводить беседу в обстановке, способствующей поддержанию достоинства пациента, обычно скрывающего свой страх, растерянность, хаос в мыслях. Это должен быть опрятный отдельный кабинет, куда во время беседы посторонним заходить воспрещено.

Столь же важно не спешить, отведя на разговор не меньше 30–40 минут. Хотя в современных реалиях у уролога существует острый дефицит времени на прием больного, беседа должна быть относительно длительной, чтобы в последующем сэкономить время врача на дополнительные разъяснения.

— И вот настало время сообщить о диагнозе рака.

— Для создания доброжелательной, поддерживающей атмосферы полезно начать беседу с общей фразы: «Не против, если мы немного поговорим?» Это вводная фраза акцентируется не на диагнозе, а на разговоре. Далее необходимо узнать у пациента, нуждается ли он в присутствии родственников: «Мне нужно сообщить вам важную информацию о состоянии вашего здоровья. Вы предпочитаете, чтобы присутствовал кто-то из ваших родных?»

Покажите пациенту свою заинтересованность. Спрашивая его: «Вы уже пробовали найти информацию по поводу ваших симптомов?» — вы даете ему возможность рассказать о себе, своей тревоге, о том, как он пытался справиться с ней во время поиска информации. И только после этой подготовительной фазы можно переходить к сообщению о диагнозе. Важно преподносить информацию понемногу, без использования профессиональной лексики, с эмпатией, например: «Сейчас я расскажу вам, что показали исследования. Можете перебить меня, если что-то будет непонятно». Это очень важный момент, ведь врачу необходимо постоянно уточнять у пациента, все ли он понял в процессе объяснения диагноза.

Это переводит негативное сообщение в рамки диалога и обсуждения, а не вынесения приговора. В данном случае врач, опираясь на ответы пациента и его вопросы, может сориентироваться, как вести беседу, чтобы в наименьшей степени травмировать психику больного. Следует учесть, что не всегда пациенты готовы услышать все сразу. Многим нужен таймаут, чтобы принять, а главное — осмыслить эту тяжелую информацию. Говорите только правду, но постарайтесь максимально смягчить эту напряженную ситуацию.

Если замечаете, что человек уже сильно нагружен или уязвим, остановите объяснение: «Достаточно ли того, что я сказал, или нужна еще какая-то информация?» В заключительной части беседы обязательно предложите, чтобы у больного появилась надежда: «Давайте теперь обсудим план лечения».

— А что вы называете эмоциональным отреагированием? Как тут следует вести себя врачу?

— После сообщения о диагнозе рака возможны различные эмоциональные реакции пациента. Их характер и уровень интенсивности индивидуальны. Врачу здесь лучше помолчать. Важно дать время человеку для эмоционального отреагирования. Когда этот момент подходит к концу, спросите пациента, как он себя чувствует.

— И, наконец этап прощания.

— На этом этапе важно поддержать резильентность вашего больного. Так называется способность человека к преодолению стресса (от английского слова resilience — «устойчивость»).

Убедите мужчину в необходимости активизировать свои ресурсы для совместной с врачами борьбы с заболеванием. Это включает пациента как активного участника в процесс излечения. Здесь можно спросить: «Тщательно следуя протоколу, для чего у нас есть все необходимое, мы постараемся добиться следующих результатов. Вы согласны?»

Также, завершая разговор, задайте вопросы, направленные на проекцию активности: «Хотели бы вы сказать мне что-то еще перед тем, как мы попрощаемся?» Или: «Есть ли что-то из того, что мы обсудили, что кажется вам особенно сложно выполнить?»

— Как правильно подготовить пациента к операции радикальной простатэктомии?

— Лучше за ответом на этот вопрос обратиться к рекомендациям урологов в нашем пособии. Как психолог могу лишь посоветовать обсуждать с больным все важные и деликатные моменты: наилучший функциональный результат, если есть показания — удаление региональных лимфатических узлов, сохранение сексуальной функции, объем вмешательства, тактику лечения, информирование (пошаговое) о подготовке к операции. Даже если вы даете пациенту информационный листок, проинструктируйте его о важности подготовки к операции, включая бритье операционного поля, очистительную клизму, отказ от приема пищи и воды перед вмешательством. Напомните ему, что утром в день операции после пробуждения не следует опускать ноги с кровати, пока не будут надеты компрессионные чулки, затем будет сделана инъекция антибактериального препарата, после чего мужчина окажется в операционной. Необходимо сообщить о сложностях восстановительного периода, что предстоят непростые несколько недель, но это нормально. Такое надо пережить, все трудности станутся позади, работа мочевой системы восстановится. В этой беседе необходимо сориентировать пациента, чтобы он смог перенаправить избыточное возбуждение стресса в конструктивные действия, помогающие выздоровлению.

— И последний вопрос: как врачам познакомиться с методическими рекомендациями? Уже есть электронная версия?

— Врачи могут получить пособие бесплатно на Московской урологической школе (МУШ), ближайшая из которых состоится 14–15 ноября. Пациенты могут получить пособие бесплатно в Московском урологическом центре. А в электронном виде с материалами пособия можно познакомитьсяна сайтах ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ» и на сайте Московского урологического центра.

                                                                                                                                                                                        Роман Кириллов, к.м.н.