С начала нового столетия происходит настоящая «кардиологическая революция»: разрабатываются и внедряются принципиально новые препараты, технологии и методы лечения. Сегодня речь пойдет о наиболее значительных из них.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ 

Современные технологии позволяют существенно улучшить переносимость и результаты протезирования и пластической реконструкции сердечных клапанов при врожденных и приобретенных пороках. Внедрение видеоторакоскопии и периферического искусственного кровообращения через бедренные сосуды дало возможность проводить вмешательства с помощью миниторакотомии, избегая срединной стернотомии — фактора, в наибольшей степени удлиняющего реабилитационный период. Немаловажным стало и отсутствие видимого послеоперационного рубца в воротниковой зоне и области декольте. В 2002 г. группа французских хирургов под руководством А. Крибье (A.Cribier) впервые выполнила революционную операцию транскатетерного протезирования аортального клапана самораскрывающимся стент-клапаном. Спустя 5 лет технология TAVI (англ. transcatheter aortic valve implantation) прошла европейское сертифицирование и стала широко использоваться в лечении тяжелого аортального стеноза. Изначально предназначенный для спасения пожилых больных с крайне высоким риском открытого вмешательства, этот метод в наши дни становится его альтернативой и для компенсированных пациентов среднего возраста. 

Еще одно ноу-хау — окклюдер для чрессосудистого закрытия дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Устройство представляет собой два диска, соединенные проходящей через отверстие в перегородке перемычкой. В ходе установки через сосуды бедра диски плотно прижимаются друг к другу, полностью закрывая место дефекта. Сейчас у многих клиник более чем 10-летний опыт наблюдения за такими больными: отмечаются положительная внутрисердечная динамика, отсутствие резидуального сброса крови через перегородки. Эта технология применяется с хорошими отдаленными результатами, практически полностью вытеснив открытую операцию при этих пороках. И конечно, важное место заняла хирургическая опция лечения фибрилляции предсердий (ФП)—радиочастотная аблация (РЧА) сердца, позволяющая добиться длительной ремиссии или полного избавления от аритмии у 80 % пациентов. 

НОВОЕ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ 

Развитие эндоваскулярной хирургии (интервенционной кардиологии) потребовало дополнительных усилий ученых и медицинских инженеров в плане совершенствования визуализационных технологий для оценки сердца и сосудов непосредственно из их просвета. Рентгеноконтрастная коронарография позволяет выполнять диагностику атеросклероза, баллонную ангиопластику и стентирование венечных артерий, однако ее недостатком является двумерное изображение. За последние десятилетия разработаны принципиально новые методы 3D-визуализации: эндоваскулярная оптическая когерентная томография (ОКТ) и внутрисосудистое/внутрисердечное ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Первая используется при изучении интимы сосудов, оценке структуры атеросклеротических бляшек (в т.ч. в коронарных артериях), позволяя выявить наиболее опасные из них. Вторая методика служит для внутрисердечной навигации при пункции межпредсердной перегородки, а также в качестве дополнения к РЧА в случае аритмии. Таким образом, посредством внутрисосудистых методов визуализации удается получить более точные изображения сосудов и атеросклеротических образований, детально изучить их структуру, определив прогностически неблагоприятные признаки. С помощью ОКТ или ВСУЗИ легче правильно подобрать баллон для проведения пластики, а после операции—убедиться в полноте раскрытия стента и своевременно улучшить его позицию. Кроме того, описанные процедуры уже имеют статус «золотого стандарта» при оценке состояния ранее имплантированных стентов и своевременном выявлении рестенозов. 

ДЕВАЙСЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 

По статистике хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдают 7–10 % населения России. Сегодня в арсенале кардиолога есть эффективные препараты, способствующие улучшению работы сердечной мышцы; появилось много перспективных новинок. Однако в ряде случаев невозможно обойтись без технологической, «инструментальной» поддержки, тем более когда на фоне ХСН возрастает риск фатальных аритмологических осложнений. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор — прибор, производящий электрический разряд при развитии жизнеугрожающей аритмии,—был впервые установлен человеку в госпитале Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University, США) в 1980 г., но получил широкое распространение и стал понастоящему доступным лишь в XXI в. И еще одна инновация, помогающая сотням тысяч пациентов по всему миру,—ресинхронизатор, аналог электрокардиостимулятора, синхронизирующий работу обоих желудочков, координация которой часто нарушается на фоне прогрессирования ХСН. Создание приборов, протезирующих функцию левого желудочка (ЛЖ), будь то имплантируемая эндоваскулярно Impella или хирургически устанавливаемые его обходы (искусственное сердце), позволило многим нуждающимся в кардиотрансплантации дождаться донорского органа. Сегодняшняя реальность — получившие современные образцы искусственного сердца (Thoratec, HeartWare, Jarvik Heart, Berlin Heart) пациенты, которые довольны качеством жизни и нередко отказываются от пересадки. Надежды будущего—разработка пожизненного искусственного органа или создание полной «копии» естественного при помощи клеточных технологий и биопринтинга. 

ДИСТАНЦИОННЫЙ КАРДИОМОНИТОРИНГ 

Бурное развитие цифровых технологий начала века не могло обойти стороной медицину, в особенности кардиологию, где существует сразу несколько параметров, которые можно оценить дистанционно (частота пульса, артериальное давление, насыщение крови кислородом и т.д.). Еще в 1970-е гг. бригады скорой медицинской помощи практиковали передачу ЭКГ на расстоянии путем кодирования сигнала через домашнюю телефонную сеть. Сейчас производители предлагают удаленный контроль за показателями пациента с помощью различных гаджетов: чехла на телефон; специального приложения, помогающего снять ЭКГ и отправить ее на сервер клиники или врача; часов с функцией измерения кислородной сатурации и ЧСС; различных имплантируемых устройств. Большинство из них обеспечивает постоянную передачу информации на удаленный компьютер, способный анализировать те или иные медицинские показатели и привлекать внимание врача при появлении отклонений от нормы. Все это улучшает курабельность пациентов на амбулаторном этапе, избавляя их от частого посещения поликлиники, а также содействует улучшению качества экстренной помощи в случае необходимости.

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА И ПРОИЗВОДНЫЕ РНК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ 

Гиперхолестеринемия (ГХС) — основная причина сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них. Безусловно, разработка статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) для снижения уровня атерогенного холестерина (ХС) плазмы и улучшения кардиоваскулярных исходов представляет собой один из самых больших вкладов в науку ХХI столетия. И сейчас эти лекарственные средства (ЛС) служат эталоном лечения ГХС. Однако остаются проблемы в ее коррекции у отдельных групп пациентов — с семейной гиперхолестеринемией, непереносимостью статинов или высоким риском ССЗ, имеющих значительный остаточный риск ввиду невозможности достижения целевого уровня ХС ЛНП несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию, включая комбинированную. 

В 2003 г. произошла революция в понимании метаболизма липопротеинов: была открыта пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9). Это белок, который секретируется преимущественно гепатоцитами и главным образом контролирует уровень ЛНП, предотвращая перемещение рецепторов к этим молекулам на поверхность. Блокада рецепторов ведет к увеличению содержания липидов и их отложению в сосудистой стенке. Закономерно возник интерес к этому белку как к терапевтической мишени, следствием чего стала разработка моноклональных антител (МКАТ), блокирующих PCSK9. На II и III фазах клинических исследований были изучены 3 МКАТ: алирокумаб, эволокумаб и бокоцизумаб. Однако FDA и EMA в 2015 г. одобрили лишь первые два, которые зарегистрированы и в РФ. Процедура их использования достаточно проста: инъекция выполняется в переднюю брюшную стенку 1 раз в 14–28 дней. По данным многочисленных исследований, назначение МКАТ приводит к снижению уровня ЛНП на 50–60 % и не вызывает серьезных нежелательных явлений (НЯ). В отличие от статинов ЛС этого класса снижают уровень липопротеина (а)—независимого фактора риска атеросклероза. Следует отметить и появление более простого способа уменьшения содержания ХС: расщепление матричной РНК (мРНК), кодирующей белок PCSK9. Так действует инклисиран, в России, однако, пока не зарегистрированный. Механизм его действия заключается в блокаде мРНК с прекращением синтеза PCSK9. Применение препарата сходно с таковым МКАТ: также производится инъекция, но однократно в 180 дней, что по характеру назначения приближается к вакцинации. 

«НОВЫЕ» ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ 

Сравнительно недавно постоянная антикоагулянтная терапия пациентов с различными видами аритмии (прежде всего ФП) или необходимостью профилактики венозной тромбоэмболии в группах риска требовала длительного подбора доз ЛС и постоянного контроля уровня коагуляции с помощью лабораторных показателей (ПТИ, МНО). Это значительно снижало приверженность лечению. Коренным образом изменить ситуацию смогли разработка и вывод на рынок «новых» оральных антикоагулянтов (НОАК), к которым уже традиционно относят две группы препаратов: прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Первым в 2010 г. был одобрен к использованию дабигатран. Эти средства не требуют коагуляционного мониторинга и практически вытеснили варфарин, остающийся незаменимым лишь для управляемой антикоагуляции у больных с митральным стенозом и искусственными клапанами сердца. 

АРНИ — АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ И НЕПРИЛИЗИНА ИНГИБИТОРЫ 

Последние 30 лет можно наблюдать значительный прогресс в медикаментозном лечении ХСН. Так, применение тройной нейрогормональной блокады — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) + β-блокаторы + антагонисты минералокортикоидных рецепторов — позволило существенно улучшить прогноз. Дальнейшее изучение патогенеза болезни привело к появлению новой группы препаратов — АРНИ (англ. angiotensin receptor-neprilysin inhibitors), представителем которой является сакубитрил/валсартан. Входящий в состав этого комбинированного ЛС сакубитрил является пролекарством, которое при активации действует как ингибитор фермента неприлизина, предотвращая распад натрийуретических пептидов. Угнетение активности неприлизина, расщепляющего ангиотензин (АТ) II, ведет к накоплению последнего. Поэтому изолированное применение ингибитора неприлизина становится невозможным: он всегда должен сочетаться с БРА (например, блокирующим систему РААС валсартаном). Эффективность АРНИ у пациентов с ХСН оценена в исследовании PARADIGM-HF, где показано превосходство препаратов этого класса над эналаприлом в отношении снижения риска повторных госпитализаций и смертности: сердечно-сосудистой на 20 %, общей на 16 % и внезапной сердечной — на 20 %. Сегодня АРНИ широко применяются у пациентов с ХСН, не требующих активной диуретической терапии и имеющих систолическое АД >100 мм рт. ст. Согласно рекомендациям возможны как применение сакубитрила/валсартана в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ), так и перевод с иАПФ на АРНИ для уменьшения риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН. 

ВЕРИЦИГУАТ 

Известно, что при ХСН эндотелиальная дисфункция и избыток активных форм кислорода снижают биодоступность оксида азота (NO), что вызывает относительный дефицит растворимой гуанилатциклазы (рГЦ) и уменьшение выработки циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Предпринимались попытки воздействия на это патогенетическое звено использованием нитратов (замена экзогенного NO) и ингибиторов фосфодиэстеразы (иФДЭ) (угнетение деградации цГМФ), не доказавшие, однако, свою эффективность. Тем не менее поиск влияния на указанный путь остается актуальным, а усиление активности цГМФ признается потенциальной терапевтической мишенью при ХСН со сниженной или сохраненной фракцией выброса (ФВ). Таким образом, применение прямых стимуляторов рГЦ предлагает новый подход к решению проблемы дефицита цГМФ. В отличие от нитратов эти вещества не подвергаются биотрансформации, а в противоположность иФДЭ способны увеличивать образование цГМФ при отсутствии NO. Было разработано и проведено исследование SOCRATES, где изучались эффекты нового перорального стимулятора рГЦ— верицигуата (BAY 1021189) в двух параллельных исследовательских протоколах SOCRATES-REDUCED и SOCRATESPRESERVED у пациентов с ХСН со сниженной или сохраненной ФВ после стабилизации/декомпенсации сердечной недостаточности. Эффективность и безопасность применения верицигуата у пациентов с недавно перенесенной декомпенсацией ХСН изучены в исследовании VICTORIA: смерть от кардиоваскулярных причин или госпитализация по поводу декомпенсации сердечной недостаточности произошли у 897 (35,5 %) получавших верицигуат и у 972 (38,5 %) участников, принимавших плацебо (ОР 0,90; 95 % ДИ: 0,82–0,98, p = 0,02). При этом частота развития серьезных НЯ между группами не отличалась (32,8 против 34,8 %). 

SGLT2 — ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЕРА 2 ТИПА 

Ингибиторы SGLT2 (англ. sodium-glucose linked transporter 2) известны как относительно новый класс сахароснижающих препаратов. На протяжении нескольких лет они используются в качестве средств 2-й линии в комбинации с метформином для лечения сахарного диабета 2-го типа (СД2). Несмотря на это, патент на использование первого вещества, нарушающего активность транспортеров глюкозы в почках—флоризина (гликозида из коры яблони, Malus),— был выдан еще в 1835 г. Механизм действия ЛС этой фармгруппы состоит в нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах, что ведет к глюкозурии. Помимо этого SGLT2 оказывают влияние на натрийурез через рецепторы NHE3 (натрий-водородный антипортер 3, англ. sodium-hydrogen antiporter/exchanger 3), приводящее к увеличению диуреза (уменьшение ОЦК почти на 7 %) и снижению АД. Это обусловливает падение волемической перегрузки за счет снижения не только внутрисосудистого объема, но и содержания интерстициальной жидкости, причем последний эффект может даже превалировать. Такие свойства особенно ценны в контексте терапии сердечной недостаточности. Эффект SGLT2 при ХСН показан в ряде многоцентровых рандомизированных исследований: DECLARE-TIMI, ЕМРА-REG. Так, в протоколе DAPA-HF дапаглифлозин сравнивался с плацебо у 4744 участников, получавших оптимальное лечение ХСН. Особенностью этого исследования было то, что >50 % пациентов не имели СД2; при этом у них имели место сниженная ФВ ЛЖ и расчетная СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2 . Первичная конечная точка наступила у 386 (16,3 %) из 2373 пациентов группы дапаглифлозина и у 502 (21,2 %) из 2371 — группы плацебо (ОР 0,74; 95 % ДИ: 0,65–0,85, p <0,001). Смерть от сердечно-сосудистых причин наступила у 227 пациентов (9,6 %) в группе дапаглифлозина и у 273 (11,5 %) — в группе плацебо (ОР 0,82; 95 % ДИ: 0,69–0,98). Результаты для лиц с СД были аналогичны таковым для не страдавших этим заболеванием. Таким образом, риск смерти и декомпенсации у больных с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ ЛЖ был ниже при назначении дапаглифлозина по сравнению с плацебо независимо от наличия СД. 

ЗНАЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА 

На протяжении многих десятилетий изучается взаимосвязь атеросклероза и воспаления. Показано, что повышение в крови у пациентов с ИБС уровня таких маркеров, как СРБ, интерлейкин (IL) 6, фибриноген и др., играет важную роль в формировании нестабильности бляшки. Первые положительные результаты противовоспалительной терапии, приведшие к улучшению кардиоваскулярного прогноза, получены в ходе исследования CANTOS с канакинумабом. У пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе и повышенным содержанием СРБ, получавших препарат, показано статистически достоверное снижение уровня воспаления, тогда как значимого влияния на смертность не отмечено. Важно, что снижение сердечно-сосудистого риска не является класс-эффектом для всех ЛС противовоспалительного действия. В частности, применение метотрексата не привело к каким-либо положительным результатам (исследовательский протокол CIRT). 

Данные проспективного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования LoDoCo2 позволяют по-новому взглянуть на применение при ИБС колхицина*. Это хорошо известная субстанция, первоначально полученная из безвременника осеннего (Сolchicum autumnale). В отличие от канакинумаба, селективно действующего в отношении IL-1β, колхицин влияет на клеточные механизмы воспалительного ответа. Исследование LoDoCo2 включало 6528 участников со стабильной ИБС, из которых 5478 были рандомизированы с назначением хотя бы одной дозы колхицина 0,5 мг/сут или плацебо. Средняя продолжительность наблюдения составила 28,6 мес. Первичное конечное событие произошло у 187 (6,8 %) пациентов, которым назначался колхицин, и у 264 (9,6 %)—среди получавших плацебо (2,5 против 3,6 события на 100 человеколет; ОР 0,69; 95 % ДИ: 0,57–0,83, p <0,001). Таким образом, сердечно-сосудистые события гораздо реже встречались в группе колхицина по сравнению с группой плацебо. Итоги протоколов LoDoCo, COLCOT, CANTOS, LoDoCo2 свидетельствуют о потенциальных преимуществах противовоспалительной терапии у страдающих ИБС. 

__________
* См.: Абдужамалова Н.М. Колхицин в кардиологии — второе дыхание. «Современная Кардиология», № 4 (28) 2023