Кардиология для онкоурологов

04.10.2017

Около половины онкологических пациентов умирает от рецидива заболевания, треть — от болезней сердца. Кардиологические осложнения и противоопухолевое лечение столь тесно переплетены, что ученые называют их «сиамские близнецы». «Урология сегодня» обобщила профессиональные рекомендации онкокардиологов, опубликованные в 2016 г. и так или иначе связанные с лечением онкоурологической патологии.*

В 2016 г. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) опубликовало руководство, посвященное сердечно-сосудистым осложнениям противоопухолевого лечения. Руководство разделяет онкокардиологические осложнения на виды, в том числе связанные со спецификой лечения.

Всего выделено девять основных видов кардиологической патологии. Для противоопухолевой терапии онкоурологических заболеваний, в основном, характерны четыре вида: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия и аритмия.

Сердечная недостаточность

Среди пациентов, получавших ингибиторы тирозинкиназы, риск развития застойной сердечной недостаточности увеличивается в 2,69 раза. Таковы данные метаанализа, включившего 21 рандомизированное контролируемое исследование и почти 11 тыс. пациентов [1]. По данным 2013 г., среди пациентов, которым проводилась терапия сунитинибом, кардиотоксичность различной степени выраженности была выявлена в 65% случаев. Скрининг осуществлялся один раз в 2–3 мес путем измерения N-терминального пропептида натрийуретического гормона (NT-проBNP) [2]. ESC объединяет данные по частоте развития сердечной недостаточности и факторов риска.

Унифицированных стандартных схем в отношении сердечной недостаточности на фоне таргетной терапии не существует. ESC перед проведением таргетной терапии рекомендует выполнение эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии либо радиоизотопного исследования, а также оценку уровня биомаркеров (тропонин I, высокочувствительный тропонин I, BNP, NT-проBNP).

Протокол последующего кардиологического наблюдения в ходе лечения должен включать тот же тип обследования и вид маркера для правильной интерпретации динамики изменений.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) часто становится сопутствующим заболеванием у онкологических пациентов. Среди противоопухолевых препаратов наибольший риск развития АГ либо дестабилизации контролируемой ранее гипертонии характерен для ингибиторов VEGF и достигает 11–45%.

Факторы риска: возраст, предшествующая АГ, кардиологические заболевания в анамнезе, рак почки, вид и доза препаратов, применение других химиотерапевтических препаратов.

Развитие АГ наиболее характерно для бевацизумаба, сорафениба и сунитиниба. Среди механизмов развития гипертонии выделяют оксидативный стресс, гломерулярные повреждения, а также подавление процесса ангиогенеза.

Ишемическая болезнь сердца

К лекарственным средствам, для которых характерны такие побоч- ные эффекты, как ишемия миокар- да, инфаркт миокарда и индуциро- ванные ишемией нарушения сердечного ритма, относятся препараты платины, группы антиметаболитов (гемцитабин, 5-фторурацил) и ингибиторы VEGF. Механизмы ишемии миокарда связаны с повреждением эндоте- лия, вазоспазмом, артериальным тромбозом и прокоагулянтрым статусом. Частота развития ИБС при использовании антиметаболитов может достигать 10%. Основные механизмы патологического воздействия на миокард включают в себя коронарный вазоспазм и повреждение эндотелия.

Обычно манифестация ИБС происходит в течение нескольких дней после начала лечения. Боль за грудиной и характерные изменения при проведении электрокардиографии (ЭКГ) чаще всего возникают в покое и реже при нагрузке. Однако в некоторых ситуациях ишемия миокарда остается незамеченной и диагностируется только при проведении стресс-пробы. При применении 5-фторурацила возможно также развитие острого инфаркта миокарда. Цисплатин индуцирует артериальное тромбообразование с последующим развитием ишемии миокарда и цереброваскулярной ишемии у 2% пациентов [2]. Основными патофизиологическими механизмами выступа- ют формирование прокоагулянтного статуса и прямое токсическое воздействие на эндотелий.

Для предотвращения развития ИБС первостепенное значение имеет кардиологическое обследование пациента до начала терапии. Пациенты, уже страдающие патологией коронарных сосудов, находятся в особой зоне риска. Отдельную проблему представляют случаи острого коронарного синдрома на фоне тромбоцитопении, индуцированной цитостатиками. Такие пациенты нуждаются в индивидуальном мультидисциплинарном подходе.

В руководстве подчеркнута проблема развития отдаленных кардиологических осложнений у пациентов с раком яичка, получающих химиотерапию на основе цисплатина. Группа исследователей из Норвежского института клинической медицины установила, что риск развития ИБС у больных с раком яичка через 20 лет после проведения химиотерапии схеме BEP был в 5,7 раз выше по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение. Кроме того, риск инфаркта миокарда у данной категории пациентов был в 3,1 раза выше, чем в популяции.

Аритмии

По данным, приведенным в обзоре Tamargo и Caballero, посвященном нарушению ритма и проводимости среди онкологических пациентов, в 16–36% случаях аритмия обнаруживается еще до начала противоопухолевой терапии.

Помимо противоопухолевой терапии существует целый ряд причин, вызывающих данный вид аритмии. Среди них выделяют некорректируемые и корректируемые факторы риска. В случае удлинения интервала QT > 450 мс у мужчин и > 460 мс у женщин контроль ЭКГ и уровня электролитов должен осуществляться через 7–15 дней после начала химиотерапии, затем каждый месяц в течение 3 мес и далее по мере необходимости. Если удлинение QT превышает 500 мс, рекомендовано временно приостановить противоопухолевое лечение в связи с высоким риском тахикардии по типу пируэт.

Если скорректировать изменения не удается, то возобновление химиотерапии должно основываться на соотношении имеющихся рисков и пользы и сопровождаться постоянным ЭКГ-мониторированием.

Другая наиболее распространенная форма нарушения ритма — суправентрикулярные тахикардии, в частности фибрилляция предсердий. В этом случае необходимость антикоагулянтной терапии при наличии одновременного риска кровотечения и тромбоцитопении обуславливает сложность лечения данной группы пациентов.

Тромбоэмболические осложнения

Среди онкологических пациентов распространенность тромбоэмболических осложнений достигает 20%. Данные осложнения зачастую остаются вовремя нераспознанными. Риск тромбоэмболий повышен при гормональной терапии и применении ингибиторов VEGF. В отношении продолжительности профилактической антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства представленное руководство рекомендует срок 4 нед. Существует три основных группы факторов риска, ассоциированных с венозной тромбоэмболией. Основной подход к лечению венозных тромбозов заключается в применении низкомолекулярных гепаринов в течение периода 3–6 мес. Развитие массивной легочной тромбоэмболии сопряжено с высоким уровнем смертности. Принятие решения о проведении тромболизиса должно учитывать высокие риски кровотечения и наличие противопоказаний в случае опухоли мозга либо метастатических опухолей.

Комментарий эксперта

Сергей Валерьевич Бердников Врач-кардиолог, к.м.н., член ESC, Российского кардиологического общества, Общества специалистов по сердечной недостаточности

В настоящее время в большинстве развитых стран пятилетняя выживаемость среди пациентов с онкоурологической патологи- ей составляет порядка 70–90%. При этом у умерших пациентов причина смерти более чем в 60% случаев — кардиоваскулярная патология. Однако сама популяция онкоурологических пациентов неоднородна в отношении риска кардиоваскулярной патологии. Наиболее важный аспект диагностики — ее своевременность и регулярность. Недопустимо ограничение объема диагностики только исследованиями, выполненными до старта лучевой и/или химиотерапии. В период проведения лечения онкологического заболевания обязательными должны быть регистрация ЭКГ и проведение эхокардиографии. Наиболее часто кардиотоксичность определяется как снижение ФВЛЖ на 5% при наличии симптомов сердечной недостаточности, а при отсутствии симптомов — снижение ФВЛЖ более чем на 10%. В этой связи внедрение более совершенных способов визуализации сердца, включая 3D-эхокардиографию, многокадровую синхронизированную изотопную вентрикулографию, магнитно-резонансную томографию сердца, представляется актуальным. Использование лабораторного показателя повреждения сердечной мышцы (высокочув- ствительный тропонин I), маркера сердечной недостаточности BNP позволяет дифференцировать одышку и слабость от внесердечных причин, а также верифицировать даже минимальное повреждение миокарда в процессе лучевой и химиотерапии.

Важнейший аспект эффективного лечения онкологических пациентов — использование мультидисциплинарного подхода с обязательным привлечением кардиолога, клинического фармаколога, реабилитолога. Это позволяет своевременно выявлять первые признаки кардиотоксичности у онкологических больных и проводить эффективную терапию, направленную на профилактику сердечной недостаточности. Помимо снижения систолической функции ЛЖ возможно появление и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы:

перикардита (метастатический, лучевой);
дилатационной кардиомиопатии (антрациклины, алкилирующие агенты, антиметаболиты);
коронарной болезни сердца (в особенности VEGF-ингибиторы, цисплатин, лучевая терапия);
клапанной дисфункции (лучевая терапия);
артериальных и венозных тромбозов;
жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.

Наиболее распространенная причина кардиоваскулярной смертности в онкоурологии — венозная и артериальная тромбоэмболия. Это обусловлено тем, что VEGF-ингибиторы — это самые мощные индукторы артериального и венозного тромбоза. В этой связи тщательная оценка тромбоэмболического риска особенно актуальна у данной категории пациентов. В качестве антикоагулянтных препаратов в онкологии не всегда применимо использование антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов.

Это обусловлено их плохой управляемостью, длительным периодом полувыведения, а также необходимостью отменять данные препараты задолго до хирургического вмешательства (пять–семь дней). Следовательно, низкомолекулярные гепарины остаются препаратами выбора у данного контингента пациентов. Наиболее распространенные нарушения ритма сердца при лечении онкоурологических пациентов — это суправен- трикулярные тахикардии (в особенности фибрилляция предсердий), что становится дополнительным фактором риска тромбоза ушек предсердий и развития эмболий обоих кругов кровообращения. При использовании ингибиторов протеинкиназ наиболее грозный побочный эффект — удлинение интервала QT, что предрасполагает к жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма. Соответственно, необходимо своевременное выявление модифицируемых состояний, способствующих удлинению интервала QT: