Хавьер Кортес: о новых трендах и лечении рака молочной железы в Испании

В рамках Московского онкологического форума – 2021, прошедшего в конце мая в Манеже, эксклюзивное интервью нашей газете дал один из ведущих онкомаммологов в мире, директор Международного центра рака молочной железы (IBCC) в Барселоне, основатель и вице-президент Научно-исследовательского центра MedSIR (Барселона и Нью-Джерси) доктор Хавьер Кортес.

— Как устроена система оказания медицинской помощи больным раком молочной железы (РМЖ) в Испании? Является она бесплатной или лечение финансируют сами пациентки? 

— Медицинская помощь при раке молочной железы в Испании оказывается по двум направлениям. Первое, самое распространенное (им пользуются около 78 % женщин с РМЖ), — это помощь в рамках программы социального страхования. Она покрывает 99,9 % расходов по диагностике и лечению РМЖ и полностью финансируется правительством страны. И еще около 20–30 % пациенток прибегают к услугам частной медицины. Нередко женщины совмещают сразу две программы в процессе лечения одного заболевания: часть исследований и терапии проходят бесплатно, по социальной страховке, а часть оплачивают самостоятельно. У пациенток всегда есть выбор. 

— Отличаются ли частные клиники Испании от обычных больниц лучшим оснащением, более широким перечнем исследований и возможностей лечения? 

— Иногда новые методики лечения и передовые технологии, одобренные Европейским медицинским агентством, не покрываются социальной страховкой. Почему? Вероятно, ввиду высокой стоимости, которая делает невозможной включение этих препаратов или методик в программу социального страхования. Иногда, наоборот, частные клиники считают невыгодным проведение отдельных дорогостоящих процедур, а правительство одобряет их и включает в социальное страхование. Оснащенность и наличие того или иного оборудования зависят от конкретной клиники — государственной или частной. Ведь у разных медицинских учреждений и технические возможности разные. Поэтому лучшей стратегией для пациента я считаю поиск своего доктора, опытного специалиста, который составит самую подходящую для конкретного больного схему лечения, используя передовые возможности государственной и частной медицины.

— Если вы располагаете статистикой по РМЖ в Испании, приведите цифры, пожалуйста. 

— Частота РМЖ в нашей стране продолжает ощутимо увеличиваться. Еще 5–7 лет назад ежегодный прирост составлял 25–26 тыс. новых случаев в год. В последние годы данная цифра увеличилась до 33–34 тыс. Возможно, это связано с улучшением качества диагностики или работой скрининговых программ. Из этих 33–34 тыс. приблизительно у 6–7 тыс. каждый год диагностируются распространенные метастатические формы РМЖ на IV стадии. 

— Вы упомянули скрининг РМЖ. Насколько масштабно он проводится в Испании?

— В Испании ему уделяют очень большое внимание. Скрининг охватывает женщин 50–69 лет, но, по моему личному мнению, этого недостаточно. Благодаря повышению качества жизни ее продолжительность постоянно увеличивается, и, соответственно, все больше женщин перешагивают 69-летний рубеж. Испанки часто доживают до 85 лет и более. Поэтому я считаю, что нам следует расширить верхнюю границу возраста для женщин, подлежащих скринингу на предмет РМЖ. В частном сегменте у нас уже есть такая практика. 

— Какие методики используете при скрининге РМЖ? 

— Мы придерживаемся доказательной медицины и применяем только те инструменты, которые показали достоверное снижение смертности от РМЖ. По поводу периодичности консенсуса нет: я рекомендую проходить скрининг ежегодно, но другие профессиональные сообщества советуют делать это раз в 2 года. Что касается инструментальных методик, обычно у нас проводятся осмотр и ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении специфических ключевых мутаций, достоверно повышающих риск развития РМЖ, мы рекомендуем чередовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желез и маммографию. Один раз в полгода проводится МРТ, еще через полгода выполняется маммография. 

— То есть при скрининге вы изучаете генетические маркеры? 

— Да, мы достаточно широко используем генетические панели для выявления женщин с высоким риском РМЖ и особенно активно это делаем непосредственно в популяции высокого риска. Это позволяет уточнить прогноз и избежать неоправданного использования химиотерапии (ХТ). Например, при выявлении опухоли, экспрессирующей гормональные рецепторы, первоначально проводится оперативное лечение, но в дальнейшем многие из таких пациенток не нуждаются в химиотерапии. Есть и другие больные: им ХТ показана в сочетании с гормональной терапией. Генетические исследования помогают нам выработать оптимальную тактику. 

— Сколько генов обычно включают в панель? 

— На этапе уточнения риска развития генетически детерминированного РМЖ мы исследуем 18–20 ключевых генов. Если речь идет об определении риска рецидива РМЖ, то прогностические панели могут отличаться: панель Oncotype, позволяющая прогнозировать рецидив РМЖ, состоит из 21 гена, а панель MammaPrint, с помощью которой определяют риск рецидива в течение 10 лет после удаления первичной опухоли, включает в себя 70 генов. 

— Один из ваших докладов на Московском онкологическом форуме посвящен иммунотерапии при РМЖ. Какое место вы отводите этому виду терапии в современных схемах лечения РМЖ? 

— Иммунотерапия — перспективное направление, которое активно развивается во многих областях онкологии и уже используется не только при РМЖ, но и при раке легкого, меланоме и других видах злокачественных новообразований с хорошими результатами в отношении улучшения прогноза для пациентов. В зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов эпидермального фактора роста при РМЖ выделяют 3 вида опухоли: гормонозависимый рак, HER2-положительные опухоли и весьма специфический тройной негативный РМЖ, который выявляется примерно у 15 % пациенток. У этих 15 % констатируется наихудший прогноз, поскольку не работает гормонотерапия, а таргетная обычно не используется. И тут мы возлагаем большие надежды на ингибиторы иммунных контрольных точек. 

— Какой режим иммунотерапии наиболее оправдан? 

— Иммунотерапия может назначаться в неоадъювантном режиме, то есть предшествовать хирургическому лечению для уменьшения размеров новообразования и снижения активности его роста. Но есть и другие случаи, например метастатический тройной негативный РМЖ. У таких пациенток иммунотерапия в сочетании с ХТ примерно в 40 % случаев способствует увеличению длительности контроля заболевания и даже, возможно, увеличению показателя общей выживаемости в течение 3–4 месяцев. Сейчас эти данные уточняются. 

— Как относитесь к феномену гиперпрогрессирования на иммунотерапии? 

— Гиперпрогрессирование при применении иммунотерапии встречается крайне редко — не чаще 2–3 % случаев. Более вероятно, что клиницист столкнется с псевдопрогрессированием — увеличением размера первичной опухоли при первом контрольном обследовании после начала иммунотерапии за счет отека и лимфоцитарной инфильтрации. В дальнейшем, при продолжении лечения, размер опухоли уменьшается. Отличить псевдопрогрессирование от истинного сложно, для этого мы отслеживаем онкомаркеры в динамике и, конечно, обращаем особое внимание на клинические симптомы и жалобы пациента, такие как боль и общее самочувствие. Более точный ответ может дать контрольная компьютерная томография через 3–4 недели, а подтверждает результат биопсия новообразования, когда в ткани опухоли выявляется большое количество лимфоцитов. 

— Одобрена ли в Испании иммунотерапия для лечения РМЖ по программе государственных гарантий медицинской помощи? 

— При лечении пациенток с РМЖ на ранних стадиях в неоадъювантном режиме иммунотерапия пока не одобрена ни в Европе, ни в США. Но, с учетом впечатляющих данных клинических исследований, некоторые частные клиники допускают такой режим применения иммунотерапии, и я назначал его некоторым моим пациенткам. При метастатическом РМЖ иммунотерапия покрывается страховкой в государственных и некоторых частных клиниках, но на сегодняшний день их меньшинство. 

Беседовала Екатерина Демьяновская