Ключевые обновления в российских клинических рекомендациях по остеопорозу

20 октября 2023 года на Всероссийской научно-образовательной конференции «Остеопороз как междисциплинарная проблема XXI века» профессор Жанна Евгеньевна БЕЛАЯ рассказала об изменениях, внесенных в отечественные клинические рекомендации по остеопорозу 2021 года

СОВРЕМЕННЫЙ СКРИНИНГ 

Клинические рекомендации (КР) по остеопорозу впервые были приняты и опубликованы на сайте Минздрава России в 2020 году и должны проходить процедуру обновления каждые три года. «Крайне важно, чтобы российские пациенты с остеопорозом получали медицинскую помощь самого высокого уровня, поэтому мы решили пройти все этапы международного рецензирования»,— начала свой доклад Жанна Евгеньевна на конференции, приуроченной к Международному дню борьбы с остеопорозом. 

В 2023 году текст российских КР по остеопорозу вышел в высокорейтинговом журнале Osteoporosis International как документ, имеющий международное значение (Belaya Z, Rozhinskaya L, Dedov I, Drapkina O, Fadeev V, Golounina O, Lesnyak O, Mamedova E, Melnichenko G, Petraikin A, Rodionova S, Skripnikova I, Tkacheva O, Toroptsova N, Yureneva S, Kanis JA. A summary of the Russian clinical guidelines on the diagnosis and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2023 Mar; 34 (3): 429–447. DOI: 10.1007/s00198–022–06667–6). 

В связи с высокой распространенностью остеопороза и все более убедительными свидетельствами необходимости активного скрининга на эту патологию представителей старшей возрастной группы, в обновленных КР 2023 года с еще более обширной доказательной базой отмечается необходимость обследования с помощью алгоритма FRAX всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет для выявления групп с высокой вероятностью переломов. 

Инструмент оценки риска переломов FRAX представляет собой диагностический алгоритм в виде анкеты из 12 вопросов, разработанных в 2008 году в Университете Шеффилда (Великобритания) под руководством профессора Джона Каниса. FRAX объединяет клинические факторы риска (ФР) и данные о минеральной плотности шейки бедренной кости для расчета 10-летней вероятности перелома бедра и основных остеопоротических переломов (клинически значимый перелом тела позвонка с болевым синдромом, а также переломы предплечья, плеча и бедра). Модели, использованные для разработки FRAX, получены в результате изучения всех контингентов пациентов, а сам диагностический алгоритм находится в свободном доступе в интернете (https://frax.shef. ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=rs) и включен в национальные КР практически всех развитых стран, в том числе РФ. 

Для подтверждения эффективности алгоритма FRAX в качестве инструмента скрининга в 2018 году было проведено рандомизированное исследование при участии 11580 женщин в постменопаузе. Пациентки были рандомизированы в две группы: первая (n = 6233), где проводился активный скрининг с использованием FRAX и назначалась терапия по его результатам, и вторая, в которую вошли традиционно лечившиеся у своего врача (n = 6250). Наблюдение за обеими группами в течение 5 лет показало, что скрининг с применением алгоритма FRAX позволил сократить частоту переломов бедра на 28 % по сравнению с традиционным ведением пациентов врачами по месту жительства. 

ФР основных патологических переломов и перелома бедренной кости, включенные в алгоритм FRAX, были выявлены по результатам 12 проспективных исследований во многих регионах мира с использованием первичных баз данных. Это говорит о высокой доказательности применения алгоритма. Наблюдение составило приблизительно 250 тыс. пациенто-лет среди 60 тыс. мужчин и женщин. Всего у этих больных зарегистрировано более 5 тыс. переломов. Каждый включенный в алгоритм FRAX ФР повышает вероятность переломов независимо от минеральной плотности кости (МПК). Как отдельные ФР в алгоритм FRAX могут быть включены Т-критерий, измеренный в шейке бедра, и трабекулярный костный индекс. При этом необходимо помнить, что алгоритм используется у женщин в постменопаузе и обследуемых старше 45 лет. 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 

В соответствии с КР 2023 диагноз «остеопороз» может быть установлен: 

• при наличии патологических переломов крупных костей скелета (бедра, тел позвонков, множественных переломов) в анамнезе или выявленных при обследовании;
• пациентам c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует российскому порогу вмешательства или превышает его) независимо от показателя денситометрии;
• при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра, и (или) в целом в бедре, и (или) в поясничных позвонках (L1 –L4 , L2 –L4 ), где минеральная плотность кости измерялась с использованием двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. 

Для выявления компрессионных переломов тел позвонков вКР 2023 предусмотрено проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4 –L5 ) в боковой проекции у следующих категорий пациентов: 

• с болевым синдромом в спине;
• с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2-го типа или на инсулинотерапии;
• со снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле;
• принимающих глюкокортикоиды;
• c диагностированными переломами другой локализации. 

ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ 

В КР 2023 года возник новый тезис: в рамках первичного скрининга компрессионных переломов тел позвонков предлагается использовать технологию искусственного интеллекта (ТИИ) для морфометрического анализа в ходе компьютерной томографии (КТ). Отечественная ТИИ, основанная на сверточных нейронных сетях (Convolutional Neural Networks, CNN), позволяет автоматически выполнять морфометрию тел позвонков, определять их вентральный, срединный и дорсальный размеры по данным КТ органов грудной клетки. И что особенно важно, рассчитать индекс деформации по классификации H.Genant. 

Дополнительно с помощью ТИИ возможны определение рентгеновской плотности тел позвонков в единицах Хаунсфилда, а после проведения асинхронной калибровки КТ сканеров — оценка МПК. Это важно для части пациентов, поскольку крайне низкие значения данного показателя должны стать поводом для направления на двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию. 

В недавнем клиническом исследовании с помощью ИИ проанализировали 1888 результатов КТ органов грудной клетки пациентов старше 50 лет, 1155 из которых составляли женщины (61,2 %). Причем проводился независимый экспертный анализ с привлечением трех опытных рентгенологов. Благдаря алгоритму ИИ компрессионная деформация более 25 % (Genant 2–3) была выявлена у 338 (17,9 %) пациентов. Как известно, если индекс деформации тел позвонков превышает 25 %, речь идет о патологических изменениях костной ткани. 

Эксперты-рентгенологи отметили компрессионные переломы только у 105 (5,4 %) пациентов. Оказалось, что диагностическая чувствительность алгоритма ИИ относительно заключений экспертов по выявлению компрессионных переломов при деформации более 25 % составила 98,1 %, специфичность — 86,9 %, точность — 87,4 %. В то же время для компрессионной деформации более 40 % (Genant 3) чувствительность составила 51,4 %; специфичность — 99,6 %, точность — 96,9 %. 

Таким образом, морфометрический алгоритм ИИ показал себя эффективным инструментом для оппортунистического выявления компрессионных деформаций и переломов тел позвонков у пациентов старше 50 лет. 

ТОЧНЫЙ МЕТОД DXA 

В КР 2023 года появились обновления и в отношении методики проведения DXA поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. DXA рекомендуется для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении не менее 12 месяцев от первого исследования. DXA — наиболее точный метод мониторинга терапии, доказывающий связь изменений на фоне применения антиостеопоротических препаратов со снижением риска переломов. Вот почему этот метод рекомендуется использовать для динамического контроля всех пациентов с диагностированным остеопорозом, но не чаще одного раза в 12 месяцев.

Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются: 

• костный минеральный компонент (bone mineral content, BMC), который показывает количество минерализованной ткани (в граммах) при сканировании костей;
• МПК — количество минерализованной костной ткани на сканируемой площади (г/cм2 ). 

Индивидуальную МПК необходимо сравнивать с референсной базой данных. Из-за разницы в методах измерения МПК (в зависимости от различий в диагностическом оборудовании) наиболее приемлемым является использование Т- и Z-критериев. 

Т- И Z-КРИТЕРИИ 

Z-критерий—это стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста. Т-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет. Рекомендуемый референсный интервал получен из базы данных III исследования национального здоровья и питания (NHANES III, 2013). Хотя существуют отдельные нормативные базы для мужчин и женщин, рекомендуется использовать единую базу данных для представителей обоих полов (NHANES III), так как при одном и том же Т-критерии риск переломов не отличается. 

Таким образом, Т-критерий используется для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Диагностическая классификация по Т-критерию неприменима к женщинам до менопаузы, мужчинам моложе 50 лет и детям. Согласно обновлениям в КР 2023 года, диагностика остеопороза не должна проводиться лишь на основании денситометрических критериев. Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) рекомендует вместо T-критерия использовать скорректированный по этническому и расовому признаку Z-критерий. При его значениях –2,0 и ниже следует давать определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений», а выше –2,0 — «в пределах ожидаемых по возрасту значений». Диагноз остеопороза среди этой возрастной когорты может быть верифицирован при наличии патологических переломов или четко установленной причине вторичного остеопороза. 

При оценке результатов денситометрии не следует использовать отдельное тело позвонка, вертел, область Варда или фрагмент лучевой кости. Показатели денситометрии послужили надежным критерием включения пациентов в подавляющее большинство современных клинических исследований эффективности препаратов для лечения остеопороза. В этих работах была продемонстрирована противопереломная эффективность такой терапии, приводившей к улучшению показателей МПК. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ 

Одним из современных методов диагностики является технология радиочастотной эхографической мультиспектрометрии (REMS). В Италии и нескольких других странах Европы проводились исследования эквивалентности REMS и DXA, по результатам которых можно говорить о суррогатной корреляции этих двух методов. 

Технология REMS основана на спектральном анализе отраженного от кости ультразвукового сигнала. При этом происходит подсчет индекса оценки остеопороза (osteoporotic score, OS) с последующей косвенной оценкой МПК. По сравнению с другими ультразвуковыми технологиями REMS обладает следующими преимуществами: 

• оценка параметров проводится в зонах осевого скелета (поясничные позвонки и шейка бедренной кости);
• процедура не требует специального помещения;
• REMS-денситометр можно перемещать между кабинетами и зданиями, выполнять обследования маломобильных пациентов, включая исследования на дому и в специализированных учреждениях;
• результаты измерений могут быть представлены в виде T-критерия, и обычно они коррелируют с данными DXA. 

Поскольку именно на основании DXA пациенты включались в клинические исследования эффективности препаратов, ключевое достоинство других методов—это близкая корреляционная зависимость с DXA, которая для REMS еще требует верификации. Этот метод еще не включен в качестве рекомендованного в КР. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 

В наших обновлениях к КР сказано, что минимально необходимые обследования для дифференциальной диагностики остеопороза — это биохимический и клинический анализы крови, а именнно определение в плазме крови общего кальция, альбумина, неорганического фосфора, активности щелочной фосфатазы (ЩФ), глюкозы и креатинина, причем обязательно с подсчетом скорости клубочковой фильтрации. Эти анализы рекомендуется проводить всем пациентам с впервые диагностированным остеопорозом, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета. 

Результаты данных лабораторных исследований позволяют не только установить другую причину повышенной хрупкости скелета, но и уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии. Например, гипокальциемия служит противопоказанием к использованию бисфофонатов и деносумаба. При гиперкальциемии и повышенном уровне ЩФ противопоказано назначение терипаратида. Выявление гиперкальциемии требует целого ряда обследований для уточнения ее причины. Наиболее часто диагностируется гиперпаратиреоз. Но синдром гиперкальциемии наблюдается и при тиреотоксикозе, множественной миеломе, болезни Педжета, метастатическом поражении скелета. 

Когортные исследования показали, что до 15–30 % пациентов могут иметь другие заболевания, приводящие к остеопорозу или усугубляющие его течение. Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D как причины недостаточного ответа на лечение. 

ПРОФИЛАКТИКА ВИТАМИНОМ D 

Восполнять дефицит витамина D для профилактики остеопороза рекомендуется препаратом колекальциферола курсом сначала в лечебных дозах (оптимально по 50000 МЕ раз в неделю в течение 8 недель) с последующим переводом на профилактическую терапию. Важная коррекция в КР 2023 касается снижения дозы для однократного приема колекальциферола до 50000 МЕ ввиду появления новых данных о повышении частоты падений у пожилых пациентов, получавших 100000 МЕ и более. 

Дозы колекальциферола при дефиците витамина D 25(OH)D менее 20 нг/мл: 50000 МЕ внутрь еженедельно в течение 8 недель. 

При недостаточности витамина D от 20 до 30 нг/мл — 50 000 МЕ еженедельно. 

НОВЫЙ ПРЕПАРАТ 

В обновленных КР 2023 года обозначен ромосозумаб — новый препарат для лечения остеопороза. Его назначают в дозе 210 мг подкожно раз в месяц в течение года женщинам в постменопаузе с остеопорозом и высоким риском переломов, а также пациенткам в постменопаузе с тяжелым остеопорозом и уже имеющимися множественными переломами тел позвонков. Речь идет о пациентках как с впервые диагностированным заболеванием, так и ранее получавших лечение от остеопороза. 

Ромосозумаб — это человеческое моноклональное антитело, производимое при помощи технологии рекомбинантной ДНК. Препарат подавляет действие склеростина — фактора, предупреждающего дифференцировку мезенхимальной стволовой клетки в остеобласт и последующие этапы его созревания. Ромосозумаб оказывает анаболический эффект, так как преимущественно усиливает образование костной ткани и в меньшей степени уменьшает ее резорбцию. Также ромосозумаб стимулирует образование новой ткани на поверхности губчатого и компактного вещества кости посредством увеличения активности остеобластов. Это ведет к увеличению массы губчатого и компактного вещества и прочности костей, а также улучшению их структуры. 

В 2017–2019 годах ромосозумаб изучался в рамках программы клинических исследований с участием приблизительно 14 тыс. пациентов. Популяции этих работ отражали реальную картину остеопороза. Оказалось, что ромосозумаб снижает риск вертебральных и невертебральных переломов в течение года по сравнению с плацебо на 73 и 36 % соответственно и более эффективен для предупреждения перелома бедра по сравнению с алендронатом. 

Применение ромосозумаба в качестве первой линии при тяжелом остеопорозе оказывает лучший терапевтический результат по снижению риска переломов даже после перевода на антирезорбтивную терапию (АРТ) алендронатом по сравнению с теми, кто все время использовал АРТ. Вместе с тем (ввиду обратимости эффекта) по окончании года лечения ромосозумабом рекомендуется перевод на антирезорбтивную терапию (АРТ) бисфосфонатами (алендроновая либо золедроновая кислота или деносумаб) для сохранения терапевтическогоэ ффекта. Ромосозумаб зарегистрирован для лечения остеопороза в РФ, но временно недоступен для практического применения. 

ПОВТОРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ 

«В обновленных рекомендациях,— сообщила Ж.Е. Белая,— мы не могли обойти вниманием важный момент в организации борьбы с остеопорозом. Для своевременного назначения терапии и обеспечения длительного наблюдения за пациентами 50 лет и старше с патологическими переломами и снижения риска повторных переломов мы предлагаем в рамках эндокринологической, ревматологической, геронтологической или терапевтической службы создать специальную структуру для взаимодействия с травматологами и ортопедами с целью профилактики повторных переломов. Такая структура называется службой профилактики повторных переломов (СППП)». Для чего же она нужна? 

После первого низкоэнергетического перелома риск последующих увеличивается в 2–3 раза. Если перелом уже произошел, это означает крайне низкую прочность скелета и очень высокий риск повторных переломов. Около 80 % переломов проксимального отдела бедра происходят у уже переживших ранее эпизод нарушения целостности кости из-за остеопороза. Но, к сожалению, антиостеопоротическое лечение в рутинной практике назначается менее чем 20 % пациентов. 

При наблюдении таких больных в рамках СППП было показано снижение числа повторных переломов до 40 %, а также существенное сокращение летальности и высокая экономическая эффективность. Продемонстрированы повышение частоты проведения остеоденситометрии, ускорение начала приема антиостеопоротических препаратов и рост приверженности лечению пациентов с низкоэнергетическими переломами, включенных в этот проект. 

Александр Рылов, к.м.н.