Когда неврологу нужен психиатр

С ускорением темпа жизни и увеличением информационного потока растет число людей, страдающих психосоматическими расстройствами. Распространенность этих заболеваний в настоящее время, по разным оценкам, в популяции составляет от 15 до 50 %, а среди пациентов амбулаторной практики – 30–57 %. Сегодня мы побеседуем с врачом-психиатром, профессором, доктором медицинских наук Любовью Владимировной Ромасенко. Обсудим некоторые жалобы и синдромы, с которыми пациенты чаще всего обращаются к клиницистам разных специальностей, проходят многочисленные обследования и получают разнообразное лечение, однако на самом деле им требуется помощь психиатра.

– Любовь Владимировна, какие заболевания определяются как психосоматические? Какие жалобы и соматические нарушения должны насторожить врача общей практики, чтобы он направил пациента к психиатру?

– Традиционно в медицине и психологии под психосоматическими заболеваниями понимали состояния, в развитии которых основная роль отводится стрессовым факторам (психогенез соматических заболеваний). Однако в настоящее время к психосоматическим расстройствам относят широкий круг соматизированных психических расстройств: невротических или стрессогенных (тревожных, соматоформных, диссоциативных, ипохондрических), депрессивных, а также соматогенных психических расстройств, осложняющих течение соматической патологии. Нередко на приеме у кардиолога, гастроэнтеролога или невролога оказываются больные, которые предъявляют целый набор неспецифических жалоб (на выраженную утомляемость, общую слабость, боли в животе, тошноту, чувство кома в горле и затруднения при глотании, постоянное незначительное повышение температуры, головную боль, головокружение, сердцебиение и др.), заставляющих коллег долго и тщательно искать причину нарушений. Несмотря на очевидный прогресс, наблюдаемый как в области диагностики, так и в терапии разных болезней, в ежедневной практике по-прежнему остается достаточно много так называемых «трудных больных» и «необъяснимых», с точки зрения специалистов по внутренним болезням, жалоб. Как правило, результаты поисков не дают ничего, что можно было бы связать со страданием больного. Пациент ходит от врача к врачу и становится обладателем фолианта «истории собственной болезни», которая наполнена результатами обследований с практически нормальными показателями анализов. По данным ряда исследователей, около трети пациентов в стационарах западных стран остаются без диагноза. Некоторые специалисты в конце концов рекомендуют больному обратиться к психиатру, но чаще всего без надлежащего разъяснения, и поэтому далеко не все пациенты следуют данному совету.

– Значит ли это, что «трудных пациентов» должен вести только психиатр, а невролог или терапевт не принимают участия в лечении?

– В наше время развитие психиатрии направлено на сближение с общей медициной. Эта тенденция связана с высокой распространенностью психических расстройств в общей медицинской практике, их видоизменением и, в частности, повышением удельного веса расстройств, проявляющихся соматизированными синдромами. Однако зачастую специалист, направивший своего пациента к психиатру, продолжает собственное лечение. Это связано с тем, что не все жалобы можно отнести исключительно на счет функционального расстройства, возможно сочетание в клинической картине симптомов соматической и психической патологии. Важно в каждом конкретном случае выявить актуальные соматопсихические и психосоматические соотношения. При этом, например, в случае ведущего психического расстройства (депрессии) основную терапию проводит психиатр, врач-интернист контролирует терапию артериальной гипертонии. На течение любой болезни внутренних органов влияет психическое состояние пациента, его личность со всеми свойственными для этого человека вариантами психического реагирования в ситуации, требующей адаптации больного при обследовании, терапии. Психологически понятное состояние эмоционального напряжения, тревоги, возникающее при развитии различных соматических болезней, может усугублять жалобы, обусловливать неправильное поведение в болезни вплоть до развития патологических реакций на нее (ятрогенных, нозогенных) и требовать медикаментозной коррекции со стороны психиатра, но при этом назначение психофармакотерапии не заменяет основного лечения.

– Каких пациентов неврологи чаще всего направляют к вам на консультацию?

– В общей медицинской практике широко используется такая диагностическая категория, как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. В зависимости от заинтересованности определенных функциональных систем можно выделить следующие варианты этого состояния: дисфункция сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония, НЦД), верхних отделов желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия), нижних отделов желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженной кишки), дыхательной системы (гипервентиляционный синдром, психогенный кашель и одышка), мочеполовой системы (дизурия). К неврологу чаще всего попадают пациенты первой группы – с НЦД. Больной предъявляет целый перечень самых разнообразных жалоб, которые невозможно уложить в один уровень или систему. Чаще всего это жалобы на общую слабость, вялость в течение дня, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головные и загрудинные боли, головокружение, повышенную потливость, приступы сердцебиения и повышения артериального давления, лабильность пульса, неприятные ощущения в руках и ногах, лице и теле по типу парестезий, затяжной субфебрилитет, ощущения зябкости, тошноту, боли в животе, суставах и мышцах, нарушения сна и т.п. В рамках вегетативных расстройств у таких пациентов возможны кожные гиперергические реакции (склонность к аллергии, зуду, крапивнице). Лабильность пульса и давления проявляется спонтанно или как неадекватная реакция на эмоциональные и физические нагрузки. Как говорилось ранее, пациентов тщательно обследуют с целью исключения возможного органического поражения головного мозга, хронической инфекции или структурных изменений в легких и сердце. Однако после подтверждения факта полного физического благополучия встает вопрос об оценке психического состояния пациента психиатром.

– Приведите пример из собственных наблюдений: какие расстройства лежат в основе психосоматических проявлений?

– НЦД, как и другие соматоформные нарушения, имеет гетерогенный этиопатогенез. В некоторых случаях нарушения могут быть проявлением соматического заболевания, носить преходящий характер и купироваться на фоне терапии основного заболевания. В других случаях расстройства представляют собой психопатологические синдромы, которые приобрели специфическое оформление и клинические проявления.

По данным междисциплинарных исследований, функциональные соматические расстройства относятся к кругу преимущественно тревожно-фобических, депрессивных и сенсоипохондрических. При анализе условий возникновения некоторых из них выяснилось, что невротические расстройства (тревожно-фобические в нашем обсуждении), болезненные переживания формируются либо на фоне тяжелых потерь (смерти близких людей) или иных объективно и субъективно значимых психогенных ситуаций. Эти события нарушают адаптацию пациентов, декомпрессируют их личностные особенности и провоцируют развитие тревоги. Аффективные нарушения (в основном депрессия) возникают чаще всего аутохтонно, хотя большое значение имеют и провоцирующие психогенные факторы. У большинства больных подобные состояния выявлялись ранее и нередко носили сезонный характер.

Мы проводили наблюдение 80 пациентов, у которых первоначально присутствовали вышеперечисленные общие вегетативные жалобы. Из исследования были исключены больные с острыми или хроническими соматическими заболеваниями, эпилепсией и алкогольной зависимостью. Все пациенты были обследованы по единой схеме, и наблюдение за их состоянием также проводилось по единому алгоритму. Это позволило дать адекватную клиническую оценку больных разных групп. В зависимости от характера преобладающего психического расстройства было выделено две группы, при сравнении которых был обнаружен ряд значимых для клиники и терапии особенностей. В первой группе (n = 51) оказались больные с тревожно-фобическими и паническими расстройствами с агорафобией. Во вторую группу (n = 29) вошли пациенты преимущественно с депрессивными (легкими или средней тяжести) и шизотипическими расстройствами. Большая часть причин обращения совпадала в обеих группах, однако вместе с тем была установлена некоторая избирательность жалоб в зависимости от характера преобладающего психического расстройства. Так, в группе с преобладанием тревожно-фобических проявлений превалировали приступообразные вегетативные расстройства в виде кардиалгий, тахикардии, подъема артериального давления, озноба, тремора, тошноты, головной боли. У лиц с преобладанием депрессивных расстройств наряду с болью в сердце были типичны жалобы на головокружение, цефалгии и общую слабость. Причем кардиалгия и условия ее проявления также различались по характеру: среди депрессивных расстройств преобладали жалобы на колющий характер боли, в основном спонтанно, тогда как при тревожно-фобических нарушениях пациенты озвучивали в большинстве случаев ноющие боли после предшествовавшей эмоциональной нагрузки. Обращает на себя внимание то, что у больных обеих групп объективно не выявлялось существенного снижения толерантности к физическим нагрузкам. Но пациенты с депрессией в 80 % случаев отказывались от выполнения проб, ссылаясь на утомление, истощение физических сил, что отражало снижение их психической активности при осознании своего недуга как физического.

– Какие назначения может сделать невролог или врач-интернист, если пациент отказывается от консультации психиатра?

– В числе назначений не обязательно могут быть специализированные препараты. Начать лечение можно с более простых средств. Так, например, установлено, что все висцеральные и соматические проявления НЦД зависят от чрезмерной симпатоадреналовой стимуляции периферических вегетативных образований и соответствующих органов-мишеней, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Следовательно, с учетом патогенеза НЦД при терапии необходимы снижение уровня симпатотонии, повышение реактивности периферических вегетативных образований, ответственных за функции внутренних органов, восстановление трофических и обменных нарушений их деятельности. Этим запросам отвечают препараты из группы β-блокаторов, на фоне которых у большей части больных с пограничными соматоформными проявлениями отмечается повышение работоспособности. При преобладании кардиалгических симптомов положительный эффект также оказывает прием блокатора кальциевых каналов верапамила. Под контролем лечащего врача возможно применение транквилизаторов, малых доз нейролептиков и антидепрессантов. Рекомендованы рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия и ЛФК.

– О каких основных линиях терапии необходимо знать неврологу при самостоятельном ведении пациентов с тревожно-фобическими и депрессивными расстройствами?

– С учетом гетерогенного происхождения клинически чрезвычайно сходных синдромов, даже таких известных и достаточно легко диагностируемых, как расстройства тревожного спектра, точный диагноз целесообразнее установить при консультировании психиатра. Врач любой специальности может диагностировать психическое расстройство и инициировать терапию, но специфику синдрома и психофармакотерапии желательно обсуждать и лечить совместно с психиатром. Психиатрия, как и любая медицинская специальность, имеет собственные методы обследования, выявления жалоб, анамнеза, причинно-следственных связей. Дилетантство в области психиатрии так же опасно, как и в области неврологии.

Препаратами первого ряда при терапии тревожно-фобических расстройств являются транквилизаторы, поскольку они обладают необходимым для лечения спектром терапевтической активности (анксиолитическим, седативным и вегетостабилизирующим действием), а также транквилизаторы бензодиазепинового ряда – диазепам (седуксен, реланиум, валиум), алпразолам (ксанакс), лоразепам, феназепам, ривотрил (клоназепам). Несмотря на высокую значимость терапии этими препаратами, не стоит забывать о возможности привыкания при лечении ими. В связи с этим целесообразно проведение коротких интенсивных курсов и присоединение к терапии малых доз нейролептиков: тиоридазина (сонапакса), перфеназина (этаперазина), сульпирида (эглонила), галоперидола. Эффективно назначение и малых доз атипичных нейролептиков (кветиапина (сероквель), оланзапина (зипрекса), рисперидона (рисполепт)). Как правило, тревожно-фобические расстройства сопровождаются депрессивными реакциями, поэтому их лечение не обходится без назначения антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин). При сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией целесообразно добавление к терапии β-блокаторов. Выбор препарата при депрессии определяется клинической картиной заболевания: структурой синдрома, его выраженностью, типом течения и, в меньшей степени, нозологической принадлежностью. Важное значение имеют возраст пациента, его соматическое состояние, наличие или отсутствие терапии в прошлом. В зависимости от структуры синдрома показаны антидепрессанты различных групп.

Таким образом, несмотря на некоторое сходство неврологии и психиатрии, это разные медицинские науки. В конце XIX века, по меткому выражению Шарко, психиатрию и неврологию разделила концепция истерии, когда стало ясно, что это психическое расстройство, а не заболевание периферической нервной системы или матки. Сейчас становится очевидным, что в современной медицинской практике важно развитие психосоматического целостного подхода в понимании многих болезней и расстройств, а также поведения человека в условиях болезни и ее преодоления. Осуществление такого подхода наиболее плодотворно при активном взаимодействии врачей различных специальностей, включая психиатров.

Беседовала Лидия Борискина