В совместном выступлении ведущие эксперты Е.В. Екушева и В.Н. Шишкова затронули одну из наиболее актуальных тем: всегда ли когнитивные проблемы и артериальная гипертензия являются тождественными понятиями? И каков же он сейчас — клинический портрет пациента с артериальной гипертензией?

КЛЮЧЕВАЯ ПРОБЛЕМА

Когнитивные нарушения (КН) являются симптомом широкого спектра различных заболеваний, одним из которых является артериальная гипертензия (АГ). Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 40–45 %, но с каждым годом патология «молодеет», и уже не так редко на приеме встречаются пациенты 30–40 лет с повышением артериального давления. Серьезной проблемой является и низкая комплаентность: данные свидетельствуют о том, что даже при назначении адекватной антигипертензивной терапии 65 % пациентов через год прекращают прием препаратов.

Важно помнить, что АГ является одним из наиболее значимых факторов развития цереброваскулярной патологии, а КН выступают «индикатором» выраженности сосудистых заболеваний головного мозга.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) представляют собой группу заболеваний головного мозга, возникающих в результате патологии церебральных сосудов, сопровождающейся нарушением мозгового кровообращения. К ним относятся:

• преходящие нарушения мозгового кровообращения;

• острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);

• хронические нарушения мозгового кровообращения.

Хроническая ишемия головного мозга имеет несколько стадий развития:

• I стадия: неспецифические жалобы, легкий когнитивный дефицит.

• II стадия: умеренные когнитивные нарушения (УКН), небольшая очаговая неврологическая симптоматика, психоэмоциональные расстройства (раздражительность, плаксивость).

• III стадия: деменция, выраженный неврологический дефицит (псевдобульбарный синдром, нарушения координации, пирамидная недостаточность), бытовая и социальная дезадаптация.

Ввиду наличия неспецифических жалоб и отсутствия четкой неврологической симптоматики выявление хронической ишемии головного мозга затруднительно на начальных этапах и часто происходит лишь на II или III стадиях.

НЕМНОГО ПАТОГЕНЕЗА

При церебральной микроангиопатии на фоне артериальной гипертензии наиболее уязвимы артерии небольшого калибра, пенетрирующие головной мозг, и зоны их кровоснабжения. Наиболее ранние и выраженные изменения возникают в подкорковых ядрах и белом веществе головного мозга. Их сопровождают функциональные сосудистые нарушения: эндотелиальная дисфункция, повышенная проницаемость, гипоперфузия (снижение кровоснабжения мозговой ткани). В дальнейшем хроническая гипоперфузия приводит к поражению головного мозга.

Комбинация артериальной гипертензии с другими сосудистыми факторами риска (ожирение, сахарный диабет, курение) у пациентов в среднем возрасте может приводить к более выраженному нарушению когнитивных функций в позднем возрасте. В таких случаях не всегда бывает достаточно только антигипертензивной терапии, поскольку к имеющимся сосудистым изменениям присоединяется вторичная нейродегенерация, что связано в том числе с атеросклерозом, нарушением функционирования глимфатической системы, накоплением патологического белка амилоида и развитием церебральной амилоидной ангиопатии.

КАК ЗАПОДОЗРИТЬ ХРОНИЧЕСКОЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У ПАЦИЕНТА С АГ?

1. Наличие основного сосудистого заболевания (в данном случае это артериальная гипертензия).

Согласно исследованию CHARLS с участием почти 7 тыс. пациентов с АГ, негативное влияние повышенного АД на когнитивные функции реализуется даже в диапазоне, который ранее считался «повышенным нормальным АД» (систолическое АД 130–139 мм рт. ст.), увеличивая риск деменции на 40 %.

Результаты исследования SPRINT MIND, включившего около 8,5 тыс. пациентов, убедительно продемонстрировали, что снижение целевого уровня систолического АД ниже 120 мм рт. ст. безопасно и снижает риск развития УКН на 19 % по сравнению с уровнем систолического АД 140 мм рт. ст.

«Оптимальный вариант артериального давления, если это не пожилой пациент, если это человек, у которого нет в анамнезе недавно перенесенного ОНМК, на данный момент — 130/80 мм рт. ст. Между уровнями систолического АД 130 мм рт. ст. и 140 мм рт. ст. существует “серая зона”, или недиагностированная АГ.

Это феномен, когда на приеме при измерении АД у пациента мы не фиксируем подъем давления, но при суточном мониторировании или при домашнем мониторировании мы выявляем дельту, которая позволяет нам диагностировать гораздо больше случаев артериальной гипертензии», — поясняет Вероника Николаевна.

Среди других значимых факторов риска развития КН рассматриваются:

• отсутствие снижения АД ночью;

• постоянно высокое АД в течение 24 ч при суточном мониторировании;

• высокая вариабельность АД в течение суток;

• ортостатическая гипотензия.

2. Когнитивные нарушения.

Если у пациента есть основное сосудистое заболевание и он предъявляет жалобы на снижение памяти, утомляемость, снижение умственной работоспособности, общую слабость, необходимо верифицировать когнитивные нарушения. В рамках оценки нейропсихического статуса важно помнить, что методику тестирования пациента мы подбираем строго индивидуально, в зависимости от уровня образования, рода деятельности, наличия/отсутствия нарушения зрения и слуха и т.п.

Какие можно использовать тесты:

• краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);

• монреальскаая шкала оценки когнитивных функций (MoCa);

• шкала Мини-Ког;

• тест рисования часов;

• таблицы Шульте;

• тест «12 слов»;

• тест на литеральные и категориальные ассоциации.

3. Сосудистое поражение головного мозга.

Это разнообразные изменения вещества головного мозга, ряд которых мы очень часто наблюдаем у пациентов с АГ: «немые сосудистые очаги», расширенные периваскулярные пространства, лейкоареоз, микроинфаркты, микрокровоизлияния, вторичная корковая атрофия.

Лейкоареоз — визитная карточка возрастного пациента, пациента с АГ. При его нарастании наблюдаются более выраженные когнитивные нарушения, особенно у людей молодого и среднего возраста, у которых реже встречаются нейродегенеративные изменения. Даже эпизодическое повышение АД (во время сна) сопровождается не только развитием лейкоареоза, но и церебральной атрофией.

В известном исследовании STRIVE описано большое количество сосудистых изменений вещества головного мозга у пациентов без острой кардиоваскулярной патологии.

Что мы можем увидеть при нейровизуализации:

• лакунарные кисты предположительно сосудистого происхождения;

• гиперинтенсивные области белого вещества предположительно сосудистого происхождения;

• «свежие» лакунарные инфаркты без образования кист;

• церебральные микрокровоизлияния;

• расширение периваскулярных пространств;

• вторичную церебральную атрофию.

«Немые» очаги чаще имеют подкорковую локализацию, поскольку связаны с поражением сосудов небольшого калибра, в первую очередь перфорантных артерий. Системный обзор наблюдения за более чем 10 тыс. пациентов показал, что, даже не имея отклонений в неврологическом статусе, они находятся в группе риска развития КН и ишемического инсульта.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Когнитивные нарушения подразделяются следующим образом:

• Субъективные КН: наличие жалоб на когнитивную сферу при отсутствии отклонений при формальном нейропсихологическом тестировании.

• Легкие КН: субъективное снижение когнитивных функций, при этом часто диагностические шкалы не фиксируют изменений.

• Умеренные КН: ухудшение когнитивных способностей по сравнению с возрастной нормой или прежним уровнем для данного человека в течение последнего года, при нейропсихологическом обследовании выявляются изменения.

• Деменция: множественный дефицит высших функций коры головного мозга, включает ухудшение памяти и по крайней мере еще одной когнитивной функции: праксиса, речи, гнозиса, мышления.

Существует ряд факторов, способствующих трансформации УКН в деменцию:

1. Пожилой возраст.

2. Множественный характер когнитивного дефицита (по данным нейропсихологического тестирования).

3. Отягощенный семейный анамнез.

4. Наличие сосудистых факторов.

5. Низкий уровень физической и интеллектуальной активности.

6. «Альцгеймеровский» профиль когнитивного дефекта (нарушение узнавания, воспроизведения и запоминания, низкая семантическая речевая активность).

7. Наличие апатии, депрессии, изменений личности.

8. Тенденция к нарастанию КН в течение последнего года.

9. Специфические изменения на магнитно-резонансной томографии головного мозга (атрофия гиппокампа, обширный лейкоареоз, множественные сосудистые очаги, нарастание церебральной атрофии при повторных исследованиях).

10. Положительный тест на биомаркеры нейродегенеративного процесса (ген APOE4).

Особенностями сосудистых КН являются:

1. Замедление темпа познавательной деятельности.

2. Нарушение управляющих функций: снижение интеллектуальной гибкости (инертность и персеверации) и недостаточность когнитивного контроля (импульсивность).

3. Снижение способности к длительной концентрации внимания.

4. Колебания концентрации внимания (флюктуации).

5. Легкие или умеренные неспецифические нарушения памяти (недостаточность воспроизведения), нарушение анализа и синтеза информации.

6. Затруднение переключения внимания между различными видами деятельности.

7. Конструктивная диспраксия.

8. Снижение скорости когнитивных процессов, мышления (дизрегуляторный тип): снижение скорости мышления, трудности в принятии решений, анализа, синтеза информации.

9. Нарушение поведения, аффективные расстройства (апатия, «сосудистая» депрессия).

10. Регуляторные нарушения ходьбы (лобная дисбазия).

11. Псевдобульбарный синдром.

12. Нарушение мочеиспускания.

РАБОТА С ПАЦИЕНТОМ

На приеме пациент, страдающий АГ, с жалобами на снижение памяти, утомляемость, снижение умственной работоспособности, общую слабость. На что необходимо обращать внимание при работе с такими пациентами?

1. События из жизни: недавние (что читал в последний раз, что ел на завтрак и т.д.) и отдаленные (где учился, работал, имена детей, внуков).

2. Общие знания: что такое полуостров, что общего между помидором и редисом и т.д.

3. Названия предметов.

4. Профессиональные и бытовые навыки: вождение автомобиля, бытовой ремонт, приготовление еды, покупки в магазине.

5. Планы на будущее.

Самым важным аспектом является оценка повседневной активности, к которой относятся:

• профессиональная деятельность;

• социальное взаимодействие (семья, ориентирование в пространстве, финансовые операции, обучение и игры с детьми);

• сохранение возможности пользоваться бытовыми устройствами (телефон, плита, телевизор и др.);

• сохраненное самообслуживание: сложные маршруты (перемещение в новых местах города), использование общественного транспорта, планирование собственной занятости, общение с незнакомыми людьми; подсчеты, письмо, чтение.

Все больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты когнитивной дисфункции и деменции. Всем пациентам с АГ, согласно рекомендациям Российского кардиологического общества и Российского научного медицинского сообщества терапевтов, рекомендуются:

• определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения;

• оценка неврологического статуса и когнитивной функции;

• исследование глазного дня и выявление гипертонической ретинопатии;

• пальпация и аускультация сердца и сонных артерий;

• пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов;

• сравнение АД между руками хотя бы однократно.

ЧТО МЫ МОЖЕМ ПРЕДЛОЖИТЬ ПАЦИЕНТУ?

Стратегии предупреждения:

• Устранение и контроль факторов риска: АГ, курение, гиперхолестеринемия, атеросклероз сонных артерий, заболевания сердца.

• Защита нервной системы от дальнейшего повреждения: применение препаратов, обладающих нейропротекторным, антиоксидантным действием.

• Увеличение нейронных резервов за счет активного когнитивного функционирования, физической и социальной активности.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что антигипертензивной терапии (при адекватном контроле АД) принадлежит ведущая роль в профилактике развития КН и сосудистой деменции. Метаанализ большого количества исследований показал, что антигипертензивная терапия снижает риск развития когнитивного снижения и сосудистой деменции, но не способствует регрессу уже развившейся когнитивной дисфункции. Напротив, отсутствие антигипертензивной терапии у пациентов с АГ более чем в 4 раза увеличивает риск развития КН.

Таким образом, антигипертензивная терапия в среднем возрасте рассматривается как наиболее эффективный метод профилактики КН в позднем возрасте у пациентов без инсульта в анамнезе.

                                                                                                                                                                     Записала Екатерина Бутович