Коморбидность как диагноз

В настоящее время нет достаточной научной базы для ведения коморбидных пациентов и лечение в значительной мере достаточно часто осуществляется эмпирически. Поэтому прошедший в октябре I Национальный междисциплинарный конгресс с международным участием «Коморбидная неврология 2023» можно считать важнейшим событием, определяющим дальнейшее развитие неврологии.

Мероприятие организовали и провели Национальная ассоциация экспертов по коморбидной неврологии и ООО «МЕДиКОН». Как отметил, открывая конгресс, президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, член правления Всероссийского общества неврологов, член президиума и ревизор Российского общества по изучению головной боли, член президиума Северо-Западного общества по изучению боли Андрей Рачин, многолетний профессиональный опыт позволил экспертам Ассоциации проанализировать вопросы, которые наиболее остро стоят перед практикующими специалистами, и составить интересную программу, посвященную социально значимым темам и спорным вопросам коморбидной неврологии. Лучшим подтверждением этих слов стало участие в мероприятии более 300 слушателей очно и более 1100 онлайн-подключений на образовательной платформе com-neurology.ru, а также поддержка более 40 спонсоров и партнеров и выступления более 40 ведущих экспертов России и стран СНГ.

Понятие «коморбидность», появившееся в 70‑х годах прошлого века, привлекает все большее внимание врачей различных специальностей, поскольку лечение пациента от «профильного заболевания» специалистами узкого профиля далеко не всегда оказывается эффективным. Поиск причин, сочетаемости заболеваний и синдромов, их взаимного влияния на пациента, характера течения одних заболеваний на фоне других, их адекватной терапии привлекает ученых и клиницистов.

Ключевыми темами Конгресса стали болевые синдромы в неврологической и общетерапевтической практике, ОНМК и хронические цереброваскулярные расстройства, умеренные когнитивные нарушения и деменции, тревога, депрессия, астения, стресс, нарушения сна, патологии опорно-двигательного аппарата, болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные заболевания, головокружение, рассеянный склероз, эпилепсия и прочие патологии.

Что следует понимать под коморбидностью? Первоначально этот термин включал в себя двойной диагноз, отметила профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Сеченовского Университета Гюзяль Табеева. «Сейчас эта проблема встала достаточно актуально — а кого лечить? Ведь к нам, неврологам, приходят пациенты с неврологическим диагнозом, и мы его ставим на первый план. К терапевту приходят пациенты с терапевтическим диагнозом, и они этот диагноз также считают приоритетным. Поэтому в настоящее время достаточно часто применяется термин — коморбидность. Это состояние, которое принципиально влияет на изменение клинической картины заболевания пациента», — отметила ведущий эксперт Национальной Ассоциации.

Сложности фармакотерапии острой боли (ограниченная эффективность, нежелательные реакции и др.) привели к тому, что во всем мире сегодня ведется активный поиск новых средств для обезболивания. Профессор кафедры неврологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, зав. лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли Института фармакологии А.В. Вальдмана Александр Амелин рассказал о «пуринергической теории», авторство которой принадлежит профессору Джеффри Бернстоку, создавшему в 1960–1970‑х годах радикально новую область научного знания — передачу сигналов с помощью внеклеточных нуклеотидов, которая революционно изменила понимание того, как клетки коммуницируют между собой.

Пуринергическая сигнальная система, играющая значительную роль в различных физиологических и патофизиологическихпроцессах, в том числе в формировании ноцицептивных реакций и реакций, подавляющих боль, пока изучается. Профессор кафедры медицинской реабилитации и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, президент Северо-Западного общества по изучению боли Дмитрий Искра представил результаты консенсуса международной группы специалистов о месте пиримидиновых нуклеотидов в практике лечения боли. В нем указывается, что уридинмонофосфат, можно рассматривать как перспективный коанальгетик в адъювантной терапии боли в спине. Его применение представляется целесообразным в качестве адъювантного средства при лечении пациентов с острой и хронической неспецифической болью в спине с целью усиления анальгетического действия НПВП, что обеспечивает улучшение результатов обезболивания, а также в качестве дополнительного средства для лечения пациентов с периферической невропатической болью с целью усиления обезболивания, снижения потребности в препаратах первой линии, ускорения процессов ремиелинизации периферических нервов.

Важнейшей медицинской и социальной проблемой остаются цереброваскулярные заболевания, поскольку они занимают второе место среди всех причин смерти (после кардиоваскулярных) среди населения. О стратегии борьбы с этой социально-значимой проблемой шла речь в докладе главного невролога Минздрава Республики Узбекистан, зав. кафедрой неврологии, детской неврологии и медицинской генетики Ташкентского педиатрического медицинского института Якуткхон Маджидовой, которая отметила, что самым серьезным заболеванием этой группы остается инсульт, несмотря на значительный прогресс в его профилактике и лечении.

Как защитить мозг? В Узбекистане пошли путем раннего предотвращения развития цереброваскулярных заболеваний. Там разработали и с 2020 года запустили 3‑летнюю программу профилактики «Скрининг ЦВЗ у лиц старше 40 лет». «У большинства граждан старше 40 лет мы проверили целый ряд показателей по 8 параметрам, таким как АГ, сахар в крови, холестерин, ожирение. Мы определили три степени риска развития инсульта с соответствующими вариантами дальнейшего направления пациентов на терапию», — поделилась опытом Якуткхон Маджидова.

Когнитивным нарушениям в амбулаторной практике посвятила свой доклад профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, руководитель отдела когнитивных нарушений Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА России Анна Боголепова. Согласно данным, которые она привела, эпидемиология когнитивных нарушений в России составляет около 1,5–1,8 млн пациентов с болезнью Альцгеймера и около 1,5 млн человек страдают хроническими формами цереброваскулярных заболеваний с исходом в сосудистую деменцию, около 3,5 млн имеют умеренные когнитивные расстройства.

Анна Боголепова указала на важность контроля сосудистых факторов риска у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами: артериального давления и сердечного ритма, углеводного обмена. Пациенту следует исключить алкоголь, отказаться от курения, соблюдать режим труда, отдыха и сна, регулярную активность, а также разрешить актуальные стрессовые ситуации. Эксперт порекомендовала скорректировать медикаментозную терапию, в частности — снизить прием препаратов, приводящих к нарушению когнитивных функций, холинолитиков, седативных и снотворных средств, противопаркинсонических препаратов и кортикостероидов. По словам Анны Боголеповой, эффективность в лечении клинических симптомов в первичной и вторичной профилактике деменции показывают и нефармакологические методы, такие как когнитивная реабилитация, обучение, физическая активность, музыкотерапия, трудотерапия. Их преимущества в том, что они обычно хорошо принимаются, имеют минимальные неблагоприятные побочные эффекты, могут сочетаться с фармакологическими методами, применимы при различных клинических стадиях заболевания.

Современные аспекты диагностики и терапии болезни Альцгеймера осветила старший научный сотрудник отдела гериатрической психиатрии группы по изучению когнитивных расстройств и деменции Научного центра психического здоровья (Москва) Яна Федорова. По ее словам, способы излечения при данном заболевании отсутствуют, а нейродегенеративный процесс необратим. Современная терапия дает относительно непродолжительный позитивный симптоматический эффект. Лечение позволяет замедлить прогрессирование деменции, т.е. отсрочить переход на стадию деменции. Одобренные методы, отраженные в стандартах терапии и клинических рекомендациях, включают препараты, улучшающие когнитивные функции, препараты для лечения поведенческих нейропсихиатрических симптомов, а также болезнь-модифицирующую терапию, направленную на уменьшение количества β-амилоидных бляшек, уменьшение фосфорилированного тау-белка, нейрогранина и нейрофиламентов легкой цепи в CМЖ. Диапазон замедления прогрессирования во многом определяется выбором оптимальной терапии и обеспечением приверженности к ней больного (средняя продолжительность терапии составляет 4,5 месяца).

Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма отличаются классическими проявлениями и подходами к лечению на ранних и продвинутых стадиях течения заболевания — отметила руководитель и ведущий невролог клиники лечения боли и неврологических заболеваний «Сибнейромед», председатель совета экспертов Ассоциации неврологов Сибири (Новосибирск) Ольга Доронина. Эксперт указала на то, что атипичные дегенерации и вторичный паркинсонизм имеют клинический полиморфизм проявлений, «маски» и «вуали» симптомов и диагнозов. Диагностика требует тщательного неврологического клинического обследования, динамического наблюдения за пациентом в связи с высоким темпом прогрессирования заболевания. Возможности симптоматической терапии ограничены, в том числе временем, доступные фармакологические препараты не всегда могут влиять на темпы прогрессии. Тем не менее Ольга Доронина рекомендует внимательно и тщательно подходить к диагностике как дебюта, так и последующих ступеней развития заболевания для сохранения качества жизни пациента и поддержки семьи.

Фибромиалгия — сложное заболевание, для которого не определены специфические диагностические тесты. Современный взгляд на эту проблему представила старший научный сотрудник лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой, доктор медицинских наук Екатерина Филатова. По ее словам, подход к лечению должен быть адаптирован к основным проявлениям фибромиалгии, включая боль, эмоциональное состояние пациента (тревога/депрессия), нарушения сна, утомляемость и сопутствующие заболевания.

К сожалению, данный диагноз устанавливают через 3 года и более после первого обращения, а до этого пациенту нередко ставят от 3 до 9 различных диагнозов неврологи, терапевты, хирурги, ревматологи, травматологи и др. специалисты. Клиническая картина: хроническая распространенная боль, утомляемость, не восстанавливающий сон, когнитивные симптомы, повышенная чувствительность к свету, запаху или тесной одежде, тревога и депрессия, частые соматические симптомы (боли в кишечнике, мочевом пузыре), а также тазовые боли, которые могут быть диагностированы как интерстициальный цистит, женский уретральный синдром, вульводиния. Эксперт рассказала, что влияние системного воспаления у пациентов с ревматическими заболеваниями происходит следующим образом: периферическая продукция цитокинов может активировать афферентные нервы, такие как блуждающий нерв, что приводит к активации нейроглии и выработке ею новых медиаторов воспаления в мозге; также возможно, что макрофагоподобные клетки в структурах мозга за пределами гематоэнцефалического барьера способны стимулировать выработку цитокинов, которые попадают в мозг путем объемной диффузии.

Екатерина Филатова рекомендовала терапевтам, ревматологам, неврологам не «забывать» о фибромиалгии среди пациентов с ревматическим или псориатическим артритом, а также с анкилозирующим спондилитом. Наличие ее следует рассматривать в тех случаях, когда имеются расхождения между субъективными и объективными показателями активности заболевания, особенно при явном отсутствии реакции на лечение. При выявлении фибромиалгии терапия должна быть комплексной: нефармакологические методы (аэробика, когнитивно-поведенческая терапия, акупунктура, плавание в бассейне, йога и др.) должны сочетаться с фармакологическими (Амитриптилин, Дулоксетин, Габапентин и др.) средствами.

Тревога — нормальный физиологический ответ организма на угрожающие или стрессовые воздействия. При этом ее клинические проявления многогранны, с вовлечением нервной, сердечно-сосудистой, респираторной, гастроинтестинальной, терморегуляционной, урогенитальной и др. систем. Как распознать «тревожного» пациента и что назначить? Андрей Рачин указал на две группы симптомов: поведенческие (реакция бегства и избегания, суетливость, неусидчивость, беспокойность, скованность, затрудненность речи и действий, гиперконтроль, перфекционизм и прокрастинация) и телесные — это тахикардия, скачки давления, тошнота, рвота, диарея, тяжесть в желудке, поверхностное и затрудненное дыхание, мышечные боли, спазмы, подергивания, потливость, жар, озноб, дрожь и др.

У всех пациентов присутствуют соматические симптомы, регулируемые вегетативной нервной системой. Диагноз ставится, если они наблюдаются как минимум 6 месяцев. Тревожные расстройства имеют высокую коморбидность с депрессией (в 30–70 % случаев), усугубляют состояние пациента при гипертонии, сердечной аритмии и прочих патологиях, увеличивают показатели смертности через нейроэндокринные и нейроиммунные механизмы или через прямую нервную стимуляцию.

                                                                                                          ***

Национальный междисциплинарный конгресс с международным участием «Коморбидная неврология 2023» будет проводиться ежегодно. Организаторы рассчитывают, что Конгресс станет основной площадкой для ведущих неврологов России, а также стран ближнего и дальнего зарубежья для обсуждения актуальных проблем коморбидной неврологии.

                                                                                                                                                                                           Римма Шевченко