О ПРЕИМУЩЕСТВАХ СКРИНИНГА И ТАРГЕТНОЙ БИОПСИИ ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ

Проведение ПСА-скрининга приводит к снижению канцер- специфической смертности и уменьшению доли первично- метастатического рака предстательной железы (РПЖ). После ограничения скринингового тестирования ПСА у мужчин в США отмечен существенный рост числа больных IV стадией РПЖ.

Новым подходом для улучшения выявляемости заболевания и снижения числа биопсий становится выбор МРТ-таргетной биопсии предстательной железы. Показанием для биопсии является наличие по данным МРТ очага с ≥ 3 баллов по шкале PIRADSv2. Применение шкалы повышает выявляемость клинически значимых форм РПЖ на 11,8 %.

Данные рандомизированного исследования FUTURE и других крупных зарубежных исследований, а также передовой опыт российских центров подтверждают преимущества МРТ-таргетной биопсии по сравнению со стандартной. Так, по данным пилотного исследования НМИЦ радиологии, у 25,4 % мужчин РПЖ верифицируется только при таргетной биопсии. По данным Тюменского ГМУ, у мужчин с негативной предшествующей стандартной биопсией выявляемость РПЖ при МРТ- таргетной биопсии достигает 51,9 %, причем лишь 9,7 % из них показано активное наблюдение. Главным недостатком метода остается потребность в специальном оборудовании и времени обследования.

НОВЫЕ ПРЕДИКТОРЫ РЕЦИДИВА РАКА ПРОСТАТЫ

Участники конгресса активно обсуждали возможности новых прогностических и предикторных маркеров в дополнение к общепринятым факторам риска.

Так, по данным пилотного проспективного исследования в Ростове- на-Дону, ряд иммуногистохимических маркеров (уровень bcl-2 и p53 в опухолевых клетках) имеют корреляционную связь с риском развития рецидива РПЖ после хирургического лечения, причем сопоставимую с морфологическими маркерами (объемом опухоли, наличием периневральной инвазии и др.).

Еще одним ИГХ-маркером является определение экспрессии Ki-67 в опухолевых клетках, однако, несмотря на большую частоту местно-распространенных стадий при высокой экспрессии Ki-67, при длительной медиане наблюдения (115 мес.) в крупном мультицентровом американском исследовании (464 пациентов) не обнаружено достоверной зависимости между уровнем Ki-67 и частотой рецидивов (p = 0,06).

Перспективным направлением может вскоре стать интраоперационная оценка регионарного метастазирования РПЖ и сигнальных лимфатических узлов с использованием флюоресцентного мониторинга индоцианином зеленого (ICG- диагностики). По данным небольшого исследования в Ростове-на-Дону, при поражении сигнальных лимфоузлов в 83 % случаев обнаруживается микрометастазирование в других лимфоузлах.

Возможно, оценка сигнальных лимфоузлов позволит снизить количество осложнений, связанных с расширенным выполнением тазовой лимфаденэктомии в ходе радикальной простатэктомии.

Неблагоприятный прогноз заболевания характерен и при редких вариантах гистологического строения опухоли простаты — протоковой аденокарциноме и муцинозной карциноме, которые ассоциированы с повышенным риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Наличие протоковой аденокарциномы связано с высоким риском развития биохимических рецидивов и опухолево-специфической смертности по сравнению с обычной ацинарной аденокарциномой.

О НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ФОКАЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РПЖ

Различные аблятивные технологии (криоабляция, HIFU-терапия и др.) на протяжении длительного времени, согласно международным рекомендациям, рассматривались в качестве альтернативного лечения для больных локализованным РПЖ, имеющих противопоказания к радикальной простатэктомии или лучевой терапии.

В 2018 году эксперты рабочей группы Европейской ассоциации урологов (EUA) пересмотрели роль аблятивных технологий — теперь рекомендовано их применение только в рамках клинических исследований у больных с промежуточным прогнозом РПЖ. Причиной такого решения стало недостаточное количество рандомизированных исследований.

ДИСКУССИЯ О РОЛИ ЦИТОРЕДУКТИВНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Вместе с появлением концепции олигометастатического РПЖ и развитием мультимодальных подходов активизировалась дискуссия о роли циторедуктивной простатэктомии.

Профессор Axel Heidenreich (Германия), представляя данные собственного исследования, отметил возможную пользу от циторедуктивной простатэктомии у категории отобранных пациентов: с резектабельной первичной опухолью, малым числом (≤ 3) костных метастазов и отсутствием метастазов в забрюшинных лимфатических узлах или внутренних органах. Операция выполнялась только в случае достижения надира ПСА < 0,4 нг/мл на фоне предшествующего 6-месячного курса гормональной терапии. Курс послеоперационной гормонотерапии проводился не менее 2 лет.

В то же время более убедительны доводы за ограничение циторедуктивных простатэктомий, по крайней мере, в настоящее время ввиду трудности дифференцировки олигометастатического и полиметастатического процесса, в том числе из-за разных диагностических возможностей методов исследования. Стандарт обследования при РПЖ сегодня (КТ, сканирование скелета) имеет низкую чувствительность и ограниченную точность, а новые методы характеризуются ограниченной доступностью и малым опытом применения.

Кроме того, чтобы войти в клинические рекомендации, циторедуктивная простатэктомия должна будет показать преимущества по сравнению с новым стандартом лечения — комбинированной гормонохимиотерапией (АДТ + доцетаксел) или комбинацией АДТ с абиратероном.

БУДУЩЕЕ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На конгрессе были представлены перспективные российские разработки — терапевтические радиофармпрепараты Re-188- KОЭДФ и Re-188-золедроновая кислота (первый в мире препарат двойного радиометаболического действия). Оба препарата в настоящее время активно изучаются в МРНЦ у пациентов с различными злокачественными опухолями — предстательной железы, молочной железы, легкого и других локализаций. При предварительной оценке результатов терапии Re-188-KОЭДФ отмечены случаи частичного и полного эффекта.

Тем не менее эксперты отмечают, что единственным радиофармпрепаратом с доказанным влиянием на ОВ больных РПЖ остается радий-223 дихлорид. К его недостаткам следует отнести зависимость от импорта и высокую стоимость лечения.