Консенсус FORTA: особенности назначения антикоагулянтов возрастным пациентам

Не секрет, что за последние 10–15 лет возрастной состав населения планеты сильно изменился: количество людей, перешагнувших возрастную отметку в 65 лет, увеличилось на несколько миллионов. Тенденция «старения» населения интересна еще и тем, что социальная активность этого слоя населения так же высока, как и у более молодых современников. Эти люди по-прежнему работают, занимают руководящие посты, путешествуют по всему миру.

Однако все это возможно лишь в случае грамотно подобранной медикаментозной терапии, поскольку с возрастом даже самые здоровые люди рискуют стать пациентами кардиолога и не только, а любая терапия связана с назначением большого (иногда даже слишком) количества препаратов. Сложность еще и в том, что у возрастных пациентов риск получить нежелательные побочные эффекты от лекарственных препаратов более высок, поэтому крайне важно назначать лишь самое необходимое и самое безопасное.

Именно для того, чтобы понять, что же будет входить в этот перечень, и был разработан согласительный документ FORTA (Fit-for-The-Aged). Инициаторами создания документа стали немецкие врачи, предложившие идею провести независимую экспертную оценку эффективности и безопасности применения различных препаратов именно у пожилых пациентов. Первая редакция была опубликована в 2008 году стараниями европейских врачей-экспертов. Оценка касалась не только лекарств, но и конкретных дозировок, которые можно использовать у возрастных пациентов.

Таким образом, все новые и новые препараты проходят экспертную оценку и получают тот или иной уровень доказательности.

В 2016 году эксперты внесли ясность в работу с еще одной группой препаратов, крайне распространенной среди пациентов старше 65 лет, — оральными антикоагулянтами. Распространенность фибрилляции предсердий — одного из самых часто встречаемых нарушений ритма сердца — увеличивается с возрастом пациента; среди лиц старше 85 лет эта аритмия встречается примерно у 15 %. Значит, долгосрочное (читай «пожизненное») назначение оральных антикоагулянтов становится обязательной мерой профилактики ишемического инсульта. И тут перед врачом встает вопрос о выборе препарата, о чем и говорят эксперты на страницах последнего опубликованного документа FORTA.

На первом этапе оценки комиссия, созданная, как и прежде, из экспертов европейских стран, проанализировала имеющуюся в свободном доступе информацию, касающуюся конкретных препаратов: полнотекстовые статьи и аннотации, мета-анализы и исследования. Особое внимание уделялось работам, посвященным именно гериатрической тематике. На втором этапе каждый препарат получил индивидуальную оценку экспертов, по результатам которой и принималось решение о присвоении той или иной литеры и об определении в группу.

Стоит отметить, что результат не стал сенсацией. Первый этап показал, что больше всего литературных данных эксперты получили относительно группы прямых пероральных антикоагулянтов. Из группы антагонистов витамина К единственным, по сути, исследованным препаратом стал варфарин. Другие представители группы, применяемые на территории Евросоюза (аценокумарол, флюиндион и фенпрокумон), были отмечены в единичных научных работах. Окончательное распределение препаратов по группам FORTA выглядит следующим образом (табл. 1).

Опираясь на данные литературы и клинический опыт экспертов, можно с уверенностью сказать, что все прямые пероральные антикоагулянты, а также варфарин имеют наиболее высокий профиль эффективности и безопасности при назначении их пациентам старшей возрастной группы 65+. Выбор конкретного препарата определяется врачом индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации: особенностей функции почек, переносимости отдельных лекарств, возможности проглотить капсулу (что особенно важно для дабигатрана) и т. п.