Консервативное лечение МКБ сегодня

Частота рецидива мочекаменной болезни достигает 30-50 %. При выявлении нарушений обмена веществ показаны специфическая диета и консервативная терапия (метафилактика) с целью снижения риска рецидива. Основными препаратами для метафилактики являются тиазидные диуретики и цитратные смеси.

Фокус на терапию МКБ

Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и остается актуальной проблемой современной медицины . Практически во всех странах наблюдается тенденция к увеличению показателей заболеваемости. В России с 2003 по 2016 год отмечался стойкий рост распространенности МКБ в среднем на 2-3 % ежегодно. Важной особенностью МКБ является рецидивирующий характер. Риск повторного образования камней в течение 5 лет составляет 30-50 % . 

В последние годы активно применяется хирургическое лечение МКБ вследствие развития эндоскопического оборудования и появления новых методик дробления камней. Но важнейшую роль в комплексном подходе у пациентов с МКБ продолжает играть консервативное лечение. Показания к консервативной терапии можно условно разделить на три основных группы: литокинетическая терапия (ЛКТ) при камнях мочеточника; литолитическая терапия (как правило, при камнях почки); метафилактика (профилактика рецидива камнеобразования). ЛКТ позволяет повысить вероятность отхождения камня, уменьшить выраженность симптомов, время до отхождения камня и потребность в обезболивающих препаратах. 

ЛКТ показана при отсутствии показаний к активному удалению камня, и ее необходимо отменять при развитии осложнений. В большинстве исследований по ЛКТ оценивали самостоятельное отхождение камня в период до 4 недель при камнях размером до 10 мм. Интервал 4-6 недель предлагается и в различных рекомендациях как максимально допустимый для наблюдения пациентов с камнями мочеточника. Это связано с риском развития стриктур мочеточника и необратимого угнетения функции почки при более длительной обструкции.

Литокинетическая терапия

1. альфа-блокаторы;
2. блокаторы кальциевых каналов;
3. ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ-5);
4. стероиды;
5. растительные препараты

Альфа-блокаторы. Основным препаратом, назначаемым для ЛКТ, является тамсулозин, однако в литературе также опубликованы данные по эффективности силодозина. Камнем преткновения для альфа-блокаторов стало крупное исследование Pickard и соавт., опубликованное в 2015 году, в котором не показано снижение риска проведения операции на фоне приема тамсулозина и нифедипина. У большинства (75 %) пациентов камни были размером до 5мм, чем можно объяснить высокие показатели отхождения камня в группе плацебо (80 %). В кокрейновском метаанализе, проведенном в 2018 году, подтверждена эффективность тамсулозина, однако показания к его приему ограничены камнями дистального отдела мочеточника размером более 5мм. Побочные эффекты альфа-блокаторов включают ретроградную эякуляцию и артериальную гипотензию. 

Блокаторы кальциевых каналов. Опубликованные исследования имеют методологические недостатки, включая открытый прием препарата, различные схемы дозирования, включение пациентов после дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В ряде публикаций показано, что нифедипин уступает по эффективности тамсулозину и сопоставим с плацебо при камнях дистального отдела мочеточника размером до 10мм. 

Ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа. Несмотря на экспериментальные данные о расслаблении стенки мочеточника под влиянием ингибиторов ФДЭ-5, убедительные результаты об их эффективности отсутствуют. 

Стероиды. В метаанализе показана более высокая эффективность комбинации альфаблокаторов и кортикостероидов, чем монотерапии альфа-блокаторами, возможно, за счет уменьшения отека стенки мочеточника. Тем не менее, учитывая методологические недостатки исследований и серьезные побочные эффекты, стероиды не рекомендуются для ЛКТ. 

Растительные препараты. В 2014 году опубликовано исследование, в котором показана эффективность роватинекса в качестве ЛКТ после дистанционной ударно-волновой терапии вне зависимости от локализации фрагментов. Эффективность роватинекса в данной группе пациентов подтверждена в метаанализе, проведенном в 2017 году. Механизм действия препарата основан на расслаблении гладких мышц стенки мочеточника и мочегонном эффекте.

ЛИТОКИНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Эффективна при камнях дистального отдела мочеточника размером от 5 до 10 мм. Для метафилактики кальцийоксалатных камней чаще всего применяются цитратные смеси и тиазидные диуретики. Цитратные смеси также эффективны для литолитической терапии при мочекислых камнях.

Литолитическая терапия и метафилактика

Следующим показанием к консервативной терапии является растворение камней почки и мочеточника — литолитическая терапия. Поскольку для последующей метафилактики используют аналогичные препараты, целесообразно рассматривать их вместе. Основные лекарственные средства представлены в таблице. 

Тиазидные диуретики снижают риск образования как кальций-оксалатных, так и кальций-фосфатных камней. Данные препараты рекомендуются пациентам с часто рецидивирующими камнями, но также в ряде случаев и после первого эпизода МКБ (пациенты с единственной почкой, артериальной гипертензией или при неэффективности других профилактических мер). Препараты включают гидрохлортиазид (25,0 мг 2 р/сут, 50,0 мг 1 р/сут), хлорталидон (25,0мг 1 р/сут) и индапамид (2,5мг 1 р/сут). При назначении тиазидных диуретиков необходимо ограничение приема соли и животного белка. В ряде случаев показан дополнительный прием препаратов калия (цитрата или хлорида калия). Кроме того, рекомендуется употреблять фрукты и овощи, богатые калием, но не содержащие большое количество оксалатов.

Цитратные смеси. Данные препараты широко применяются для лечения пациентов с МКБ. В настоящее время можно выделить ряд показаний к их применению. 

1. Растворение мочекислых камней почек. Кристаллизация мочевой кислоты в большей степени зависит от pH мочи, чем от концентрации мочевой кислоты в моче. Для обеспечения литостатического эффекта необходимо достигать pH в диапазоне 6,2–6,8, а литолитического — 6,8– 7,2. Калия цитрат более предпочтителен, поскольку при использовании цитрата натрия имеется риск развития гиперкальциурии и образования кальцийсодержащих камней. Эффективность литолитической терапии во многом зависит от тщательного контроля над уровнем pH мочи и употребления большого количества жидкости. При цистиновых камнях уровень pH для достижения литолитического эффекта должен составлять более 7,0. 
2. Литолитическая терапия при камнях мочеточника. Убедительные данные свидетельствуют об эффективности комбинации тамсулозина и цитратных смесей при мочекислых камнях мочеточника. 
3. В рандомизированных исследованиях показано, что цитратная терапия снижает риск рецидива кальций-оксалатных камней при низком или у нижней границы нормы уровне цитрата. Кроме того, цитратные смеси эффективны при нормальной экскреции цитрата, но низком уровне pH мочи. Наконец, они снижают риск рецидива у больных с фосфатными камнями и гипоцитратурией, поскольку цитрат является мощным ингибитором кристаллизации фосфата кальция. Следует помнить о риске образования фосфатных камней при сдвиге pH в щелочную сторону. 
4. Профилактика образования кальций-оксалатных и мочекислых камней. Наряду с тиазидными диуретиками цитратная терапия позволяет снизить риск рецидива даже у пациентов с нормальным результатом биохимического анализа суточной мочи. Учитывая низкий профиль побочных эффектов, цитратная терапия относится к терапии первой линии.    

Аллопуринол. Показания к назначению аллопуринола включают:

• литолитическую терапию при мочекислых камнях у больных с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и моче. Аллопуринол применяется в комбинации с цитратными смесями в максимальной дозе до 300 мг/сут. Необходимо отметить, что сам по себе повышенный уровень мочевой кислоты в крови не всегда требует коррекции, если отсутствует повышенная экскреция мочевой кислоты с мочой;  
• гиперурикозурию (экскреция мочевой кислоты выше 800 мг/сут) у пациентов с кальцийоксалатными камнями при нормальной экскреции кальция. Уровень мочевой кислоты в крови не обязательно должен быть повышен. Следует помнить об ограничении потребления животного белка и соли для достижения максимальной эффективности аллопуринола. Дозировка составляет 100 мг/сут; 
• дополнительный прием аллопуринола при неэффективности подщелачивающей терапии (у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, хронической диареей и илеостомой) или при частых рецидивах мочекислых камней, несмотря на нормализацию pH мочи. Дозировка составляет 100 мг/сут.  

Препараты кальция. Дополнительный прием кальция (1000 мг/сут) назначают пациентам с рецидивными кальций-оксалатными камнями, связанными с кишечной (абсорбтивной) гипероксалурией. Принимать кальций необходимо за 30 мин до приема основной пищи. Оптимальным считается назначение цитрата кальция, поскольку карбонат кальция может привести к гиперкальциурии.

Метионин. У пациентов с камнями инфекционного генеза (например, струвитными), как правило, уровень pH смещен в щелочную сторону, что связано с активностью уреазопродуцирующих бактерий (фермент уреаза расщепляет мочевину в моче с образованием аммиака). В таких случаях рекомендуется снижать pH мочи до 5,8–6,2. Единственным препаратом, применяемым по данному показанию, является L-метионин, который назначается в дозе 200– 500 мг 3 р/сут. Он также используется у пациентов с фосфатными камнями неинфекционного генеза. На фоне приема метионина имеется риск развития системного ацидоза, вследствие чего необходимо периодически оценивать pH крови.

Препараты магния. Изолированная гипомагнезиурия является редкой причиной образования камней, однако ионы магния препятствуют кристаллизации оксалата кальция. Препараты магния применяются у пациентов с кишечной гипероксалурией, особенно эффективна их комбинация с цитратом калия. Их следует с осторожностью назначать при почечной недостаточности.

Бикарбонат натрия. Как и цитратные смеси, применяется для подщелачивающей терапии при кальций-оксалатных, мочекислых и цистиновых камнях. Дозировка составляет 4,5 г/сут.

Пиридоксин (витамин B6 ). Препарат применяется при первичной гипероксалурии, которая является важной причиной развития хронической почечной недостаточности. Оптимальной является комбинация с магнием и цитратом калия.

Пеницилламин, тиопронин, каптоприл. Метафилактика при цистиновых камнях имеет особое значение, учитывая быстрый темп их рецидива и роста. Возможные варианты включают пеницилламин, тиопронин и каптоприл. К основным ограничениям применения относят побочные эффекты, требующие сопровождающей терапии (витамины группы B, препараты железа).

Фебуксостат. При непереносимости аллопуринола с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови и моче применяется фебуксостат. Несмотря на хорошую эффективность, в ряде исследований описано небольшое увеличение риска сердечно-сосудистой смертности. При дополнительном анализе публикаций данные выводы поставлены под сомнение, однако у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями фебуксостат рекомендуется применять с особой осторожностью.

Итак, консервативная терапия играет важную роль, поскольку хирургическое вмешательство зачастую становится только первым шагом на длительном пути пациентов с МКБ. Высокая частота рецидива требует не только изменения диеты, но и медикаментозной коррекции выявленных нарушений обмена веществ. 

Список литературы находится в редакции