Лечение ДГПЖ методом инъекционно-паровой терапии Rezum

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), или аденома простаты,—это наиболее частое заболевание мочевыделительной системы у мужчин. Оно характеризуется увеличением размеров ПЖ за счет роста железисто-стромальной ткани, приводящего к сужению просвета мочеиспускательного канала и обструкции нижних мочевых путей (НМП).

Распространенная проблема 

Этиология ДГПЖ отличается многофакторностью. В развитии заболевания играют роль различные возрастные гормональные изменения, генетические факторы и наследственность, альтернативный патогенез (например, воспалительные процессы в ПЖ). При этом проблема ДГПЖ становится все более распространенной с возрастом, встречаясь у 25 % мужчин старше 40 лет, у 50 % старше 50 лет и у 85 % — к 80 годам. Это позволяет говорить о том, что профилактика и лечение ДГПЖ ложатся серьезным бременем на всю систему здравоохранения. 

ДГПЖ—самая частая причина возникновения симптомов нижних мочевых путей (СНМП), среди которых преобладают резкое затруднение в начале мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Проявления расстройств мочеиспускания весьма разнообразны (учащенное слабой струей, ночные мочеиспускания, прерывистая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и др.). Диагностика основана на жалобах пациента, анамнезе заболевания, данных физикального, лабораторного и инструментального методов исследования. Немаловажная роль в диагностике ДГПЖ отводится заполнению опросника Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score, IPSS). 

Тактика лечения 

Основная задача лечения таких пациентов состоит в улучшении качества жизни. В результате анализа данных, полученных в ходе обследования, может быть принята тактика динамического наблюдения, выбрана медикаментозная терапия или рассмотрены показания к хирургическому вмешательству. Любая современная стратегия лечения строится на сопоставлении эффективности различных его методов с потенциальными осложнениями. 

Традиционная медикаментозная терапия превалирует над другими методами лечения ДГПЖ, однако пациент зачастую сталкивается с ее малой эффективностью в реальной клинической практике. Различного рода побочные эффекты и высокая цена препаратов заставляют больного вместе с врачом искать альтернативные пути решения проблемы. 

Трансуретральная резекция предстательной железы до сих пор остается золотым стандартом хирургического лечения, но любая инвазивная процедура подразумевает использование общей анестезии, а кроме того, существуют риски кровотечения — как интраоперационного, так и в послеоперационном периоде (как ни странно, не только в раннем, но и в отдаленном). После трансуретральной хирургии вероятность формирования различных стриктур уретры невысока, но все же она существует. Мужчинам важна сексуальная жизнь, но, к сожалению, после трансуретральных резекций ПЖ риск развития ретроградной эякуляции крайне высок, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов. 

Современное решение 

Современная урология ставит перед собой цель обеспечить высокое качество жизни пациентов, поэтому с развитием технологий в практику внедрен новейший малоинвазивный метод лечения аденомы простаты. Речь идет о малоинвазивной инъекционно-паровой терапии Rezum (Rezum™ Water Vapor Therapy) — инновационном методе, предназначенном для пациентов с симптомами ДГПЖ, который основан на использовании паровой терапии. 

Впервые метод был представлен в мультицентровом исследовании «Результаты двухлетнего лечения симптоматической ДГПЖ конвективной радиочастотной термотерапией водяным паром» в 2016 году (Research and Reports in Urology, Dixon et al., 2016). Терапия была разработана как технологическая платформа для трансуретральной передачи энергии посредством конвективных свойств воды. К радиочастотному генератору, роль которого заключается в испарении стерильной воды и контроле количества энергии, подаваемой в ткань, подключается одноразовый аппликатор, к которому присоединяется оптический телескоп (30°) с камерой. Внутрь аппликатора встроена игла 18G, которая содержит 12 перфораций, расположенных по окружности с интервалом 120°, что обеспечивает равномерное распределение пара по всей аденоматозной ткани. 

Орошение физиологическим раствором в ходе процедуры необходимо для охлаждения простатического отдела уретры между инъекциями и для визуализации операционного поля посредством гидробужирования. 

Несколько капель стерильной дистиллированной воды нагреваются до температуры 103–110°С, из-за чего образуется пар, при этом накапливается много тепловой энергии. Установлено, что 0,4 мл пара на инъекцию — оптимально для достаточной абляции. Этот пар через трансуретральный доступ посредством инъекций иглы направляется в ткани ПЖ и быстро рассеивается между клетками. При контакте с тканями происходит охлаждение и мгновенная конденсация пара, вследствие чего высвобождается запасенная в нем тепловая энергия, вызывающая коагуляционный некроз или немедленную денатурацию клеточной мембраны и гибель клеток. Процесс конденсации пара также оказывает гемостатический эффект в зоне инъекций. 

Поскольку конвекция достигается как за счет случайной диффузии частиц (броуновское движение), так и за счет их объемного потока (адвекция, от лат. advectio— «доставка»), передача тепла может быть достигнута без значительного градиента температуры. А коллагеновая псевдокапсула простаты служит естественным барьером для потока конвективной энергии, что приводит к целенаправленному воздействию на аденоматозные узлы центральной и переходной зон ПЖ. Размер ПЖ и степень обструкции уменьшаются, а качество мочеиспускания улучшается. 

К преимуществам новой методики Rezum по сравнению с другими эффективными способами хирургического лечения аденомы простаты относятся:
• превосходный профиль безопасности с минимальными рисками кровотечения и осложнениями;
• не требуется наркоз, процедура может быть выполнена под внутривенной или местной анестезией;
• манипуляция занимает около 10–15 минут, что позволяет пациентам в тот же день самостоятельно покинуть клинику. 

Улучшение качества мочеиспускания и уменьшение СНМП отмечаются через несколько недель после проведения малоинвазивной инъекционно-паровой терапии Rezum, а максимальный эффект от лечения наступает уже через 6–12 недель. Неоспоримым преимуществом и одним из решающих факторов для пациентов, выбирающих методику Rezum, является сохранение сексуальной жизни. В отличие от других методов лечения терапия Rezum не влияет на эректильную функцию и эякуляцию. Малоинвазивный метод Rezum подходит пациентам старше 50 лет с объемом ПЖ от 30 до 80 см3 и наличием средней доли (что создает еще дополнительный объем ПЖ) при отсутствии положительных результатов медикаментозной терапии и наличии побочных эффектов от лекарств. Для пациентов с выраженной сопутствующей патологией, у которых высок анестезиологический риск осложнений, эта манипуляция может стать методом выбора при лечении ДГПЖ. 

Подготовка пациента 

Что нужно помнить при подготовке пациента к инъекционно-паровой терапии Rezum? Необходимо подробно побеседовать с ним о предстоящей процедуре, ожидаемых результатах и рисках осложнений. Пациент должен доверять врачу. При приеме антикоагулянтов и/или антиагрегантов показана коррекция или временная отмена терапии профильным специалистом. 

Предупреждение инфекционных осложнений включает в себя обязательную антибактериальную профилактику фторхинолонами или цефалоспоринами III– IV поколения. В связи со все возрастающей бактериальной резистентностью, а также при наличии факторов риска инфекционных осложнений (сахарный диабет, наличие цистостомы, иммунодефицитные состояния, тяжелые нарушения мочеиспускания) целесообразно предварительно выполнить посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Следует также провести урофлоуметрию для оценки Qmax и PVR, заполнить опросники IPSS для определения тяжести нарушения мочеиспускания. 

Из инструментальных методов обследования может быть использована фиброуретроцистоскопия (которая не является абсолютным показанием) для оценки длины простатического отдела уретры, наличия средней доли и интравезикальной протрузии, склонности к кровотечениям и для визуализации стриктур уретры. Магнитнорезонансная томография (МРТ) органов малого таза или трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) необходимы для определения объема ПЖ и исключения наличия в ней патологических очагов. 

Процедура обычно выполняется под внутривенной седацией или местной анестезией в литотомическом положении пациента. Одноразовый аппликатор Rezum под контролем цистоскопа проводится до простатического отдела уретры. Далее определяется расстояние от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Инъекции паром выполняются в боковые доли ПЖ поочередно, ниже шейки мочевого пузыря и чуть выше семенного бугорка. 

Первые инъекции выполняются с отступом на 1 см от шейки мочевого пузыря и далее с интервалом 1 см в каудальном направлении. Чтобы свести к минимуму утечку пара, проинструктируйте пациента лежать неподвижно и стабилизируйте устройство так, чтобы черный маркер на игле был не виден во время инъекции в ткань простаты. 

При возникновении кровотечения во время манипуляции необходимо минимизировать движение аппликатора, использовать режим Turbo Flush на рукоятке устройства подачи для максимального орошения простатического отдела уретры физиологическим раствором с целью определения ориентиров. Количество инъекций зависит от объема простаты, длины простатического отдела уретры и наличия средней доли. 

После операции мочевой пузырь дренируется уретральным катетером для обеспечения нормального оттока мочи и профилактики послеоперационных осложнений. Дренирование требуется в течение нескольких дней после процедуры, а его продолжительность зависит от объема ПЖ и количества инъекций (обычно речь идет о 3–10 днях). Если после удаления уретрального катетера у пациента возникает острая задержка мочи, катетер устанавливается вновь на срок до трех недель. На длительность катетеризации также могут повлиять низкий Qmax и острая задержка мочи в анамнезе, возраст пациента и функция мочевого пузыря. 

Послеоперационное ведение пациентов заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) на 10 дней (при отсутствии противопоказаний) и спазмолитиков по требованию, антибактериальное лечение проводят в течение 7 дней после процедуры. Для уменьшения нежелательных явлений (НЯ) рекомендуется принимать теплые ванны, ограничить употребление кофеина и алкоголя. Если дизурические явления продолжаются более двух недель, необходимо обследование на предмет инфекции мочевых путей (ИМП). 

К наиболее частым осложнениям инъекционно-паровой терапии Rezum относятся дизурия (16,9 %), гематурия и гематоспермия (11,8 %), а также острая задержка мочи (3,7 %) и ИМП (3,7 %). Все осложнения купировались в амбулаторных условиях или разрешались без лечения в течение трех недель (Rezum Water Vapor Thermal Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Associated with Benign Prostatic Hyperplasia, KevinT. McVary et al., 2019). 

Кому нельзя 

Несмотря на множество преимуществ и универсальность, не всем пациентам подходит терапия Rezum. Она противопоказана мужчинам с любыми видами фаллопротезов и искусственных сфинктеров мочевого пузыря из-за возможного повреждения протеза полового члена, сфинктера или его компонентов паром высокого давления. Введение пара и дополнительные манипуляции в непосредственной близости от конструкции фаллопротеза или сфинктера повышают риск развития перипротезной инфекции. Учитывая сказанное выше, хирургу крайне важно оценить конкретные обстоятельства болезни каждого пациента и рассмотреть альтернативные методы лечения, которые представляют меньший риск для мужчин с протезом полового члена и искусственными сфинктерами мочевого пузыря. 

Терапия Rezum противопоказана пациентам с ИМП, так как манипуляция может усугубить инфекцию и привести к осложнениям. Симптомы, связанные с ИМП, могут совпадать с СНМП, что в ряде случаев ведет к потенциально неправильной диагностике, неверному лечению и, как следствие, к более длительному процессу восстановления пациента. 

Вот почему крайне важно вылечить любые активные ИМП, прежде чем приступать к Rezum или подобным процедурам. Для пациентов с аденокарциномой ПЖ использование Rezum может представлять риски, которые перевешивают пользу от процедуры, поэтому она им противопоказана. 

Хирургам важно следовать установленным протоколам и рекомендациям, чтобы минимизировать риск ненужных инъекций в ткань ПЖ и обеспечить безопасность пациента, а также хорошие долгосрочные результаты. Избыточная подача энергии вызовет повреждение окружающих тканей, что может привести к склерозу и обструкции ПЖ, ИМП и другим НЯ. Если симптомы будут усугубляться, может потребоваться дополнительное лечение. 

Поэтому для подготовки к выполнению инъекционно-паровой терапии Rezum урологи проходят специализированное обучение с сертификацией, включающее три этапа: теоретический разбор материала, отработка практических навыков на симуляторе и клиническая поддержка первых процедур. Процедура требует минимальной кривой линии (то есть минимального срока) обучения врача. 

Новый метод лечения аденомы простаты является самым современным и наиболее щадящим из всех существующих сегодня. Он обеспечивает эффективное снижение СНМП и улучшение качества жизни пациентов, которое сохраняется на протяжении длительного времени. Ранняя терапия Rezum вместо использования фармацевтических препаратов или инвазивной хирургии может быть идеальным вариантом для мужчин с умеренными и тяжелыми СНМП, подверженных риску прогрессирования ДГПЖ.