Крипторхизм у детей. Долгожданное обновление рекомендаций

В мае 2026 года были опубликованы клинические рекомендации «Крипторхизм у детей», разработанные общероссийскими общественными организациями «Российская ассоциация детских хирургов» и «Российское общество детских урологов-андрологов». Это первое обновление за 11 лет. Подробнее об основных положениях — в нашем материале.

Определение

Крипторхизм — это аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку, и могут определяться в паховом канале (паховый крипторхизм), в брюшной полости (абдоминальный крипторхизм) или за пределами пути опускания яичка (эктопия).

Причины и распространенность

Крипторхизм — наиболее частая причина необструктивной азооспермии в зрелом возрасте. Частота ее развития при одностороннем крипторхизме — 13 %, при двустороннем — 32 %. Около 10 % бесплодных мужчин из общей популяции имеют в анамнезе крипторхизм и орхиопексию. При одностороннем крипторхизме бесплодие встречается в два раза чаще, чем в общей популяции.

При одностороннем непальпируемом яичке снижается фертильность, но показатели отцовства не нарушаются. Показатели фертильности и частоты отцовства существенно ниже у больных с двухсторонним крипторхизмом. Чем выше расположено яичко в брюшной полости и чем позже выполнена орхиопексия, тем более выраженные нарушения репродуктивной функции и сперматогенная дисфункция развиваются.

Крипторхизм в анамнезе определяет значительный риск развития злокачественных новообразований яичка. Раннее выполнение орхиопексии (это особенно важно до начала пубертатного периода) более чем в два раза снижает этот риск. Вероятность развития злокачественного поражения и выявления семиномы пропорциональна высоте уровня ретенции яичка.

Крипторхизм при рождении выявляют у 1,8–8,4 %, к концу первого года жизни — у 1,3–6,7 % мальчиков. Примерно в 80 % случаев яички опускаются в мошонку в течение первых шести месяцев жизни. Двусторонние формы составляют 11,5–45,0 % случаев. В 73–80 % случаев яичко пальпируется, в 10–27 % — нет. Полное отсутствие одного яичка (монорхизм) встречается в 4 % случаев, а отсутствие обоих яичек (анорхизм) — в <1 % случаев.

Около 23 % всех случаев перекрута яичка относится к неопустившемуся яичку.

Что беспокоит

Основной жалобой пациентов с крипторхизмом является отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Как правило, отсутствие яичка в мошонке обнаруживается при рождении ребенка. Иногда выявление крипторхизма является случайной находкой во время профилактического осмотра детским хирургом. Редко отмечается болезненность тянущего характера. Жалобы на выраженное беспокойство мальчика с покраснением и отеком мошонки свойственно для перекрута недиагностированного неопущенного яичка или при непроведенной орхиопексии. Крипторхизм у взрослых является казуистическим явлением.

Методы диагностики

Критерий постановки диагноза «крипторхизм» — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке при проведении физикального обследования пациента. Врач определяет локализацию (односторонний/двусторонний крипторхизм), происхождение (врожденный/приобретенный) и форму (пальпируемые/непальпируемые гонады) крипторхизма. Важный этап — дифференциальная диагностика истинного и ложного (избыточно подвижные/ретрактильные яички) крипторхизма. Двустороннее неопущение яичек может свидетельствовать о ряде заболеваний и синдромов (врожденная дисфункция коры надпочечников, различные нарушения формирования пола, синдром Нунан, синдром prune-belly и другие), требующих как углубленного уроандрологического обследования, так и консультаций специалистов других профилей.

Для прогноза состояния непальпируемой гонады при одностороннем крипторхизме рекомендуется оценить тестикулярный объем условно здоровой контралатеральной гонады (B‑3). При двустороннем неопущении яичек или признаках нарушения полового развития (НПР), включая половые органы смешанного типа или гиперпигментацию мошонки, — проводить эндокринологические и генетические исследования, включающие выполнение кариотипирования (цитологическое исследование (кариотип)) и анализ гормонального профиля (исследование уровней лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, общего тестостерона, андростендиона, антимюллерова гормона в крови) с последующей консультацией профильных специалистов с целью подтверждения или исключения НПР (В‑3).

Лабораторные диагностические исследования неинформативны для постановки диагноза. Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) или других методов визуализации с целью диагностики согласно руководствам AUA, BAPS/BAUS, CUA и EAU не рекомендовано, поскольку не повышает ее точность (C‑5). УЗИ органов мошонки или измерение гонады сантиметровой линейкой применяют для оценки размера яичек (В‑1). При подозрении на перекрут неопущенного яичка проводят УЗИ с доплерографией органов мошонки / паховой области с целью диагностики и установления окончательного диагноза (С‑4).

Лечение

Лечение крипторхизма заключается в обеспечении полностью скротального положения яичка (это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее).

Не следует использовать гормонотерапию с целью обеспечения низведения яичка в мошонку, в том числе у пациентов с ретрактильными яичками (C‑5). Целесообразность адъювантной гормонотерапии после выполнения орхиопексии с целью улучшения репродуктивной функции в будущем является предметом изучения, показания для ее селективного использования еще не определены.

Хирургическое лечение крипторхизма нужно начинать в интервале от 6 до 12 месяцев и стремиться закончить к возрасту 18 месяцев (В‑2), поскольку если яичко не завершило свое опущение к 6 месяцам (с поправкой на гестационный возраст), то самостоятельное опущение после этого возраста маловероятно.

При пальпируемых гонадах следует проводить оперативное низведение яичка для сохранения индекса фертильности и снижения риска развития бесплодия (А‑2) с использованием пахового или скротального доступов. Трансингвинальный доступ при орхиопексии (операция по Шемакеру) является универсальной и может быть использована при любых уровнях ретенции пальпируемого яичка. Трансскротальный доступ (операция Бианчи) показан пациентам с односторонним процессом, у которых яичко может быть низведено при осмотре ниже поверхностного кольца пахового канала.

При высокой паховой ретенции и если яичко при осмотре либо пальпируется, либо отсутствует в паховой области за счет миграции из брюшной полости в паховый канал, рекомендуется рассмотреть возможность лапароскопического доступа для высокой мобилизации тестикулярных сосудов и семявыносящего протока (А‑2).

Пациентам с непальпируемыми гонадами в качестве первичного хирургического этапа следует выполнять диагностическую лапароскопию с целью верификации анатомического варианта расположения яичка в брюшной полости (А‑2). В случае слепо оканчивающихся на расстоянии друг от друга и от глубокого кольца пахового канала тестикулярных сосудов и сенявыносящего протока, закрытого входа в глубокое кольцо пахового канала дальнейшие хирургические манипуляции не рекомендуются — ситуация классифицируется как агенезия яичка (С‑4). При синдроме тестикулярной регрессии нужно проводить ревизионную скрототомию с целью поиска тестикулярных остатков (С‑4). Если сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал и глубокое паховое кольцо открыто, нужна ревизия пахового канала с последующим низведением яичка при его обнаружении (С‑4). При обнаружении подглядывающего яичка непосредственно у входа в паховый канал и необлитерированного влагалищного отростка показано низведение яичка паховым доступом (C‑5). При высоко расположенном (более чем в 2 см от глубокого кольца пахового канала) яичке следует проводить двухэтапное лечение: пересечение тестикулярных сосудов с последующим лапароскопическим низведением яичка (операция Фовлера–Стефенса)(C‑4). Если яичко расположено в брюшной полости на расстоянии менее 2 см от глубокого кольца пахового канала, выполняют лапароскопическое низведение яичка без пересечения тестикулярных сосудов (C- 4).

Низведение яичка в период пубертата или по его окончании существенно повышает риск развития злокачественных новообразований. У пациентов с постпубертатным врожденным крипторхизмом следует рассмотреть с родителями больного возможность выполнения орхэктомии. При отказе родителей и при выполнении орхиопексии пациент нуждается в тщательном наблюдении пожизненно. Орхэктомия не показана мальчикам после завершения пубертата при первичном приобретенном крипторхизме.

При абдоминальной форме ретенции яичка у пациентов в постпубертатном периоде рекомендуется провести лапа- роскопическую орхэктомию (C‑5).

Перекрут яичка требует экстренной госпитализации в стационар для обследования и хирургического лечения. При перекруте неопущенного яичка показано устранение перекрута и выполнение фиксации яичка — деторсия яичка (С‑4). Степень и длительность перекрута взаимосвязаны с рисками развития некроза яичка. Вероятность сохранения неопущенных гонад при перекруте составляет 0–37,5 %. При абдоминальных формах ретенции независимо от состояния перекрученного яичка следует выполнять орхэктомию (С‑4).

Частота рецидивов крипторхизма при использовании пахового доступа достигает 1 %, мошоночного — 3 %. Частота вторичного приобретенного крипторхизма после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины достигает 2 %. Следует с целью ликвидации вторичного приобретенного крипторхизма использовать как паховый, так и мошоночный доступы (B‑3).

У пациентов с анорхизмом с целью устранения психологического и косметического дискомфорта рекомендовано протезирование яичка (С‑4).

Профилактика и диспансерное наблюдение

В послеоперационный период ребенок находится под наблюдением детского уролога-андролога и эндокринолога. Ежегодно проводится ультразвуковое исследование яичек с обязательной оценкой кровотока в органе.

Для выявления вторичного приобретенного крипторхизма и атрофии гонады после орхиопексии нужно проводить осмотры пациентов спустя 1, 6, 12 месяцев после операции. После осмотра решается вопрос о необходимости ультразвукового исследования гонады. В дальнейшем наблюдение осуществляется в декретированные сроки, в период препубертата и пубертата обязательно проводится осмотр врачом-эндокринологом с оценкой гормонального профиля пациента (А‑3).

                                                                                                                                                              Илья Николаевич ДЬЯКОВ, к.б.н.