Эректильная дисфункция (ЭД)—распространенное состояние, оказывающее существенное негативное влияние не только на удовлетворенность половой жизнью, но и на общее качество жизни и психоэмоциональное состояние мужчин. Каждый такой случай требует индивидуального подхода, направленного на определение причины недуга и выбор оптимального лечения с целью достижения наилучшего результата с наименьшим риском нежелательных побочных реакций. В представленном материале изложены основные и наиболее актуальные аспекты, касающиеся медикаментозной терапии ЭД.

Симптомы ЭД в той или иной степени наблюдаются у каждого пятого мужчины на планете, однако диагноз ставится только в том случае, если проблемы с эрекцией сохраняются на протяжении более трех месяцев. Ввиду интимности проблемы за квалифицированной медицинской помощью, согласно европейским исследованиям, обращаются лишь около 20 % мужчин, страдающих данным расстройством, остальные же зачастую либо игнорируют его, либо прибегают к самолечению. Все это нередко приводит к прогрессированию заболевания. 

Среди факторов риска развития ЭД принято выделять сосудистые, нейрогенные, анатомические, гормональные, медикаментозно индуцированные, психогенные, а также обусловленные травмой. 

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ 

Первым шагом в оценке ЭД является детальный сбор анамнеза заболевания и сексуального анамнеза больных и, по возможности, их половых партнеров. Беседа должна проводиться в максимально спокойной и комфортной обстановке для получения наиболее достоверных ответов. 

Валидизированные инструменты оценки, как, например, IIEF (International Index of Erectile Function), помогают оценить разные домены сексуального здоровья — либидо, оргазмическую функцию, удовлетворенность половой жизнью больного. Более короткие опросники — SHIM (Sexual Health Inventory for Men) или эректильный домен анкеты EPIC (Expanded Prostate Cancer Index Composite) — также позволяют оценить состояние эректильной функции. 

Применение дополнительных методик обследования (ночной мониторинг пенильной тумесценции и ригидности, интракавернозный инъекционный тест, динамическое дуплексное УЗИ полового члена, артериография и кавернозография) показано в селективных случаях при подозрении на сосудистый генез заболевания, когда полученные результаты могут поменять тактику лечения, например может быть целесообразно выполнение реваскуляризации полового члена и т.д. 

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ ТЕРАПИИ 

В настоящее время имеется множество вариантов лечения ЭД. Помимо фармакотерапии, необходимо рекомендовать пациенту коррекцию образа жизни (регулярныефизические нагрузки, отказ от курения, диета), при наличии хронических заболеваний, ухудшающих течение ЭД (сахарный диабет, дислипидемия, метаболический синдром, псориаз, атеросклероз и др.),— консультации профильных специалистов. 

Первой линией терапии ЭД признаны ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ­5) ввиду их эффективности, удобства применения за счет таблетированных орально-­диспергируемых форм, высокого профиля безопасности и возможности прогнозирования появления нежелательных побочных реакций. 

В основе патогенеза ЭД органической природы лежит эндотелиальная дисфункция, вызванная метаболическими нарушениями и дисбалансом эндотелиальных факторов, основным из которых является вазодилататор — оксид азота (NO). Он потенцирует каскад биохимических реакций, в результате которых с помощьюповышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) реализуется расслабление гладкомышечных клеток кавернозных тел, повышение притока крови и, как следствие, наступление эрекции. Фермент ФДЭ­5 приводит к снижению цГМФ в клетке, вызывая вазоконстрикцию и детумесценцию. Важным фактом является необходимость сексуальной стимуляции для активации эрекции на фоне приема ингибиторов ФДЭ­5. 

Фермент ФДЭ‑5 был впервые обнаружен в 1980 году, а силденафил выделен в 1989 году. Изначально предполагалось, что силденафил может быть полезным в лечении ишемической болезни сердца, однако в ходе клинических испытаний он это не подтвердил, зато продемонстрировал неожиданный и интересный побочный эффект — развитие эрекции, что вскоре стало основной областью исследований и точкой приложения терапии. Данный препарат стал настоящим «блокабастером», совершив революцию в лечении пациентов с эректильной дисфункцией

Согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом России, на сегодняшний день в РФ для терапииЭДдоступны четыре основных ингибитора ФДЭ­5: силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил. Европейские клинические рекомендации включают также одобренный Европейским медицинским агентством аванафил. 

К настоящему времени отсутствуют достаточные данные двойных или тройных слепых многоцентровых исследований, сравнивающих эффективность и предпочтения пациентов в отношении ингибиторов ФДЭ­5. Выбор препарата зависит от частоты половых актов (эпизодическое применение или регулярная терапия 3–4 раза в неделю) и личного опыта пациента. Пациенты должны знать, является ли препарат средством короткого или длительного действия, быть информированными о возможных недостатках и оптимальном применении. Например, эффект силденафила развивается через 30–60 минут после приема, но может снижаться после жирной пищи, замедляющей его всасывание. 

В то же время целый ряд значимых работ указывают на потенциальные преимущества некоторых препаратов в эффективности. В частности, по данным крупного метаанализа C.R. Madeira et al., включившего 179 рандомизированных клинических исследований и более 50 тысяч пациентов, из всех ингибиторов ФДЭ­5 силденафил в дозе 25 мг статистически превосходил остальные средства в отношении суммы баллов IIEF (с вероятностью 98 % является наиболее эффективным методом лечения), далее следовал силденафил в дозе 50 мг (вероятность 80 %). В системном обзоре и метаанализе R.S. Motlagh et al. (22 исследования, более 2700 пациентов) из 16 стратегий пенильной реабилитации после радикальной простатэктомии только ежедневный прием силденафила в дозе 100 мг был связан с достоверно более высоким восстановлением эректильной функции по сравнению с плацебо (ОР = 4,00). При этом очевидно, что при выборе препарата мы должны руководствоваться не только ожидаемой эффективностью, но и профилем безопасности, возможными побочными реакциями и стоимостью терапии. 

БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНГИБИТОРОВ ФДЭ‑5 

Любая медикаментозная терапия связана с определенными рисками. Как говорил академик Б.Е. Вотчал, «если препарат лишен побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него ­какие-либо эффекты вообще». При этом каждый врач должен стремиться к прогнозированию и управлению рисками лечения в рамках предсказуемых неблагоприятных побочных реакций.  

Ингибиторы ФДЭ­5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования их гипотензивного действия. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, органические нитраты можно использовать не ранее чем через 24 часа после приема короткодействующих ингибиторов ФДЭ­5 и не ранее чем через 48 часов после приема тадалафила. При использовании ингибиторов ФДЭ­5 следует учитывать потенциальный риск осложнений, связанных с сексуальной активностью, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда; при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта; при развившейся в течение последних 6 месяцев сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД ниже 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии, а также в течение 6 месяцев после инсульта. К сожалению, ингибиторы ФДЭ­5 в ряде случаев используются пациентами самостоятельно, без предварительной консультации специалиста. Так, S. Nagasawa et al. опубликовали данные о летальных исходах японских мужчин во время сексуальной активности, связанных с бесконтрольным безрецептурным приемом ингибиторов ФДЭ­5, еще раз указав на важность и значимость данной проблемы.  

В целом наиболее распространенные побочные эффекты силденафила тесно связаны с его фармакологической природой как ингибитора ФДЭ­5 (головная боль, заложенность носа, боли в спине, приливы, диспепсия) и как слабого ингибитора ФДЭ­6 (нарушение зрения). Нежелательные неблагоприятные реакции наблюдаются в среднем у 6–18 % мужчин, принимающих силденафил, и зависят от дозы. Например, зрительные нарушения в рамках исследований отмечались у 3–11 % мужчин, принимавших 25–100 мг силденафила, у 50 % мужчин, принимавших 200 мг, и у 100 % мужчин, принимавших 600 или 800 мг. Визуальные симптомы включают нарушения цветовосприятия (в том числе так называемое синее зрение), повышенную светочувствительность и затуманенное зрение. По данным J. Taylor et al., нежелательные эффекты после приема силденафила сохранялись в среднем 3,9, варденафила—в среднем 7,7, тадалафила—в среднем 14,9 часа. 

Силденафил полностью метаболизируется в печени микросомальными изоферментами цитохрома Р450, однако некоторые печеночные заболевания могут влиять на его клиренс, приводя к увеличению концентрации препарата в организме. Понятно, что данные нежелательные реакции имеют существенно меньшее медицинское значение в сравнении с сердечно-сосудистыми побочными эффектами, которые могут быть потенциально жизнеугрожающими. Тем не менее даже преходящие и относительно легкие эффекты являются значимыми для пациентов, снижают их качество жизни и затрудняют или делают невозможным прием препарата, а следовательно, и половой акт. 

Крайне важной является и экономическая эффективность терапии. В исследовании S.A.Hansen et al., посвященном оценке трех различных ингибиторов ФДЭ­5 по этому показателю в Норвегии, все стратегии лечения были экономически целесообразны по сравнению с вариантом «без лечения». При этом затраты на дополнительный год жизни с поправкой на качество составили менее 15 тысяч евро, а силденафил был оценен как доминирующая по экономической эффективности стратегия лечения. 

ВИЛДЕГРА VS ВИАГРА 

Истечение срока действия патента на силденафил позволило вывести на рынок дженерики, что позволяет позитивно влиять на экономический аспект терапии. В тройном перекрестном рандомизированном открытом плацебо-­контролируемом клиническом исследовании по изучению эффективности и безопасности препарата Вилдегра (Л.Г. Спивак, Г.Г. Кривобородов, Д.Ю. Пушкарь) присравнениитрех групп пациентов, принимавших Виагру в дозе 50 мг, Вилдегру в дозе 50 мгиплацебо, частота клинического ответа на терапию препаратом Вилдегра составила 86,4 %, что в 50 раз выше, чем у плацебо, и полностью сопоставима с таковой в группе, получавшей Виагру. На 28­й день терапии 100 % пациентов, принимавших Вилдегру, были способны ввести пенис во влагалище партнерши, а у 96,6 % эрекция длилась достаточно долго, чтобы осуществить половой акт с эякуляцией. 

Интересно, что, в отличие от Виагры и плацебо, потребность в приеме препарата Вилдегра у пациентов была выше и значительное количество мужчин (59 %) применяли его в среднем 4,25–7,00 раза в неделю. Помимо эффективности этому, безусловно, способствовала безопасность терапии. При 28­дневном применении Вилдегры не было зарегистрировано негативного влияния на лабораторные показатели крови и мочи, а также основные показатели сердечной деятельности и гемодинамики. Отмеченные нежелательные явления относились к легкой степени тяжести и не требовали отмены терапии, при этом частота нежелательных реакций при приеме Вилдегры оказалась ниже ожидаемой с учетом имевшихся данных о приеме силденафила и значительно ниже, чем частота нежелательных явлений в группе пациентов, получавших Виагру (рис. 1). Таким образом, Вилдегра обладает как минимум сопоставимым с оригинальным препаратом профилем безопасности, демонстрирует схожую эффективность (рис. 2), а учитывая гораздо большую экономическую доступность (многократная разница в цене), может являться препаратом выбора при лечении пациентов с ЭД. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Ингибиторы ФДЭ­5 являются эффективнымии удобнымив применениисредствами лечения эректильной дисфункции и пользуются заслуженной популярностью у пациентов. При этом важно помнить, что терапия должна быть не только эффективной, но также комфортной и безопасной. Препаратом, идеально сочетающим данные аспекты, является Вилдегра. Только такой комплексный подход позволит добиться удовлетворенности пациента лечением и минимизировать побочные эффекты.