Лечение мочекаменной болезни — направление стремительного прогресса

О том, что хирургия мочекаменной болезни (МКБ) сегодня стала одной из наиболее динамично развивающихся областей мировой медицины, в интервью нашей газете сообщил кандидат медицинских наук Сергей Олегович Сухих, сотрудник урологического отделения № 67 ГБУЗ «Московский многопрофильный научно-клинический центр им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы.

— Какие направления и технологии оказались наиболее прорывными в лечении МКБ в последние годы?

— Если говорить о действительно прорывных направлениях последних лет, это, безусловно, развитие аспирационных технологий как в ретроградной интраренальной хирургии, так и в перкутанной нефролитотрипсии. Суть технологии — в одновременном дроблении камня и эвакуации его фрагментов через аспирационную систему, что позволяет быстрее и полнее удалять конкременты, снижать риск повышения внутрипочечного давления и улучшать значение SFR (stone-free rate — частота полного освобождения почки от камней). Будучи одним из ключевых критериев эффективности лечения, в зависимости от метода и характеристик камня SFR может колебаться в пределах 50–95 %. Это не просто техническое новшество, а переосмысление самой сути оперативного вмешательства: как подходов к определению показателя эффективности литотрипсии SFR, так и нашей стратегии по снижению рисков подобных процедур.

Все больше внимания уделяется и миниатюризации инструментов — уже применяются модели диаметром 7,5 и даже до 6,2 мм, что позволяет отказаться от обязательного предстентирования. Выполнено множество исследований и по изучениювнутрипочечного давления, а также критических температурных значений при проведении операций. Благодаря всему этому открываются перспективы работать в почке дольше и безопаснее.

Это приведет к тому, что ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) — современный малоинвазивный метод лечения МКБ — в ряде случаев начнет полноценно вытеснять перкутанную хирургию. РИРХ выполняется с использованием гибкого уретероскопа, вводимого через естественные мочевые пути, что позволяет достичь чашечно-лоханочной системы без разрезов и проколов. Отсутствие внешних доступов минимизирует риск послеоперационных ран, швов и связанных с ними осложнений.

Вот некоторые преимущества данного метода:

• минимальная травматичность;

• непосредственная возможность удаления камней из труднодоступных отделов чашечно-лоханочной системы;

• быстрое восстановление — при неосложненном послеоперационном периоде пациент может быть выписан уже на следующий день.

РИРХ чаще всего проводится пациентам с камнями небольшого и среднего размера, преимущественно под общей анестезией и обычно длится не более часа.

— Какие еще технологические инновации активно внедряются в эндоурологии?

— Хочется отметить развитие технологий навигации при пункции чашечно-лоханочной системы в перкутанных операциях. Появляются системы, которые совмещают изображения, полученные разными методами визуализации, и применяют навигацию в магнитном поле. Это позволяет в реальном времени контролировать положение кончика иглы и направление пункции, значительно повышая точность и безопасность вмешательства.

Особый интерес представляют так называемые смарт-системы — модули с элементами искусственного интеллекта, которые в автоматическом режиме регулируют поток ирригационной жидкости в ответ на изменения внутрипочечного давления.

Параллельно развиваются системы температурного контроля: термодатчики фиксируют динамику приближения к критическим значениям температуры в чашечно-лоханочной системе при лазерной литотрипсии, а параметры работы лазера автоматически корректируются для предотвращения повреждения тканей.

Еще одно перспективное направление — роботизированные комплексы для РИРХ. Хотя их широкое внедрение — пока еще вопрос будущего, уже сейчас эти разработки направлены на улучшение эргономики, снижение лучевой нагрузки на хирурга и потенциальную возможность удаленного управления инструментами.

Эти и другие технологические решения активно изучаются: растет число систематических обзоров и метаанализов, сравнивающих их со стандартными подходами. Полученные данные показывают, что нововведения последнего десятилетия уже позволяют повысить эффективность и безопасность лечения пациентов с МКБ.

— Также усовершенствуется и дистанционная литотрипсия?

— На мой взгляд, этот метод во многомуже исчерпал себя. Если раньше дистанционная ударно-волноваялитотрипсия(ДУВЛ) была ведущим способом лечения камней, то со временем ее позиции заняли перкутанная хирургия и РИРХ, каждая из которых нашла свою нишу. Сегодня, по актуальным данным, ДУВЛ применяется значительно реже, но полностью своего значения не утратила. Появились усовершенствованные технологии — например, ДУВЛ с возможностью фокусировки и модификации импульса. Это позволяет смещать конкременты из труднодоступных чашечек в более удобные отделы чашечно-лоханочной системы и эффективно их фрагментировать, в том числе при высокой плотности камня.

— Какие из описанных вами инноваций уже доступны российским пациентам?

— Многие современные технологии постепенно внедряются в практику. Конечно, мы хотим инноваций здесь и сейчас, но процессы регистрации и закупок могут оказаться не такими быстрыми. Так, например, мы ждем активного внедрения аспирационных кожухов. А методика DISS (Direct In Scope Suction — прямая аспирация фрагментов через рабочий канал эндоскопа) уже может применяться в клинической практике. Развитие технологий напрямую зависит от нас — от готовности специалистов их изучать и применять. В свою очередь, это одно из приоритетных направлений работы московских и российских урологических служб, которые ведут системную деятельность по внедрению инноваций и совершенствованию помощи пациентам с МКБ.

— Открыты ли в последнее время новые важные факторы риска (ФР) МКБ?

— Нет, принципиально новых значимых ФР не выявлено. Существуют два ключевых и хорошо известных фактора: метаболический синдром (МС) и грубые нарушения в питании. Это классические и по-прежнему крайне актуальные причины, которые мы регулярно наблюдаем у большинства пациентов. Важно понимать, что это так называемые модифицируемые риски — с ними можно и нужно работать. Поэтому правильная диета, как и здоровый образ жизни в целом, не просто формальные рекомендации, а полноценная часть профилактики и лечения МКБ.

Остается неизменным и золотое правило, касающееся поддержания адекватного питьевого режима. Для пациентов с МКБ это базовый принцип. Необходимо снижение потребления животного белка, особенно у пациентов с уратными или кальций-оксалатными камнями. Кроме того, сегодня на рынке представлено все больше препаратов, что расширяет наши возможности при выборе терапии для литолиза. Мы целенаправленно занимаемся метафилактикой, не ограничиваясь удалением камня, а активно работая над предупреждением его повторного образования.

Ведь МКБ характеризуется высокой склонностью к рецидивированию: при отсутствии метафилактики риск повторного камнеобразования и, соответственно, повторных оперативных вмешательств достигает 25–50 % в течение 5 лет и до 75 % — в течение 10 лет. В то же время активная метафилактика способна снизить риск рецидива примерно на 80 %, а также сократить число обращений за экстренной помощью и необходимость хирургических вмешательств.

В основе медикаментозной метафилактики лежат три ключевые задачи: снизить концентрацию веществ, из которых формируются камни, нормализовать pH мочи и повысить уровень природных ингибиторов кристаллизации. По данным нашего исследования, опубликованного в 2022 году в журнале «Урология», наиболее часто назначаемыми препаратами в борьбе с МКБ в нашей стране являются цитратные смеси, ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), тиазидные диуретики.

Также отмечу, что если раньше у нас практически не было зарегистрированных форм метионина, применяемого по урологическим показаниям, то сейчас он стал доступен в составе некоторых биологически активных добавок к пище (БАД). L-метионин применяется для подкисления мочи у пациентов с камнями инфекционного происхождения, относящихся к группе высокого риска рецидива. Эффективность L-метионина в снижении pH мочи и уменьшении риска образования струвитов подтверждена клиническими исследованиями.

— Есть ли прогресс в диагностике МКБ?

— Золотым стандартом диагностики считается низкодозовая компьютерная томография (КТ) почек, обладающая высокой чувствительностью и позволяющая точно оценить локализацию, размеры и плотность конкрементов. Плюс в том, что сейчас КТ стала доступной и в стационарах, и в амбулаторной практике. Поэтому вопрос доступности и сложности диагностики уже не стоит так остро, как раньше. В большинстве случаев мы можем быстро и точно поставить диагноз и определить тактику лечения.

При необходимости углубленного обследования оптимальным выбором опять-таки остается низкодозовая КТ почек, отвечающая на все ключевые вопросы, возникающие у клинициста. Для скрининга и диспансеризации достаточно ультразвукового исследования (УЗИ) — именно такой алгоритм закреплен в отечественных клинических рекомендациях.

Назначение УЗИ почек раз в год пациентам с ФР позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях. К таким факторам относятся, в частности, признаки МС — ожирение, инсулинорезистентность (ИР), гипергликемия, а также погрешности в диете. В амбулаторном звене сегодня достаточно специалистов, которые знают о ФР и настороженно относятся к МКБ, что позволяет своевременно направлять пациентов на обследование и выбирать адекватную тактику лечения. На мой взгляд, в диагностике МКБ сейчас нет серьезных проблем, которые требовали бы радикального пересмотра подходов.

— При удалении камней используются только зарубежные устройства или уже появились отечественные?

— Российские разработки уже есть, хотя пока большая часть оборудования в эндоурологии остается импортной. Но появляются и отечественные новинки. Недавно на рынок вышел новый российский аспирационный кожух для проведения миниперкутанной нефролитотрипсии. Пока таких примеров немного, но тенденция есть, и это радует.

— Расскажите об открытой хирургии МКБ и лапароскопических операциях.

— Несмотря на стремление к минимально инвазивной эндоурологии, открытая и лапароскопическая хирургия в ряде случаев абсолютно оправданны. Накоплена убедительная доказательная база, подтверждающая, что в определенных клинических ситуациях пиелолитотомия и уретеролитотомия по эффективности и безопасности не уступают эндоскопическим методам. Этот факт активно обсуждается эндоурологами, особенно когда речь идет о крупных коралловидных конкрементах, врожденных аномалиях чашечно-лоханочной системы и ситуациях, в которых использование эндоскопии технически затруднено. Поэтому говорить о полном отказе от открытой и лапароскопической хирургии явно преждевременно. Важно сохранять персонифицированный подход, учитывая анатомию пациента, опыт хирурга и возможности клиники.

— Видите ли вы на горизонте какие-то принципиально новые способы инструментального или какого-то другого лечения МКБ?

— Одна из принципиальных нерешенных проблем — невозможность растворения большинства камней, с которыми мы сталкиваемся, за исключением уратного нефролитиаза. В этой области ведутся активные поиски, в том числе с экспериментальными попытками химического растворения камней, содержащих кальций. В подобных работах участвуют не только урологи, но и специалисты в области химии, кристаллографии. Это фундаментальная задача, и, когда она будет решена, подход к лечению МКБ станет принципиально иным.

Отдельное внимание уделяется генной терапии, особенно в контексте цистинового уролитиаза. Хотя подобные работы пока еще находятся на доклиническом или раннем клиническом этапе, прогресс очевиден.

— Улучшилась ли организация медицинской помощи пациенту с МКБ?

— Да, безусловно, в последние годы произошли качественные изменения в ведении таких пациентов. Во многих регионах активно развивается эндоурологическая служба: улучшается оснащение стационаров, расширяются возможности обучения специалистов, проводятся мастер-классы, симуляционные курсы, в том числе и в Боткинской больнице, где я работаю. Кроме того, повышаются тарифы, обновляются порядки оказания помощи, регулярно выходят и пересматриваются клинические рекомендации по лечению МКБ с учетом современных технологий, практического опыта и запросов самих специалистов.

Все это находит отклик в профессиональном сообществе, которое сегодня становится более активным, молодым и вовлеченным. Это хорошо заметно по конференциям. Секции, посвященные МКБ, стабильно собирают полные залы. Это хороший знак, потому что живая профессиональная среда — основа качественной помощи нашим пациентам.

Новые технологии часто требуют больших затрат. К сожалению, действующие тарифы, особенно в ряде регионов, не всегда успевают за реальной себестоимостью современных вмешательств. В итоге может возникнуть парадоксальная ситуация, когда клиника работает по всем стандартам, применяет актуальные технологии, а экономически выходит в минус. Именно поэтому сейчас под руководством академика Д.Ю. Пушкаря ведется большая работа по актуализации нормативной и тарифной базы. Хочу особенно отметить одно из недавних достижений: тариф по клинико-статистическим группам на РИРХ был существенно увеличен. Это важный шаг! Он позволяет не просто выполнять современные вмешательства, но и делать это в устойчивой экономической модели.

В целом все это развитие, будь то обновление тарифов, внедрение инновационных технологий или рост профессионализма урологов, в конечном счете работает на пациента. Потому что за современным оборудованием, грамотным подходом и клиническими рекомендациями, отражающими самые последние достижения мировой урологии, всегда стоит главная цель — сделать лечение более эффективным, безопасным и доступным.

                                                                                                                                                                                               Вадим Кириллов, к.м.н.