Легочная гипертензия у детей: пути решения проблемы

Легочная гипертензия (ЛГ) — тяжелое, хроническое легочно-сердечное заболевание с неблагоприятным прогнозом, приводящее к инвалидизации и сокращению про должительности жизни ребенка в 100 % случаев. Продлить ее можно с помощью правильной диагностики и современной терапии.

В отсутствие своевременного и адекватного патогенетического лечения средняя продолжительность жизни не превышает одного года, а пятилетняя выживаемость таких больных — около 30 %. По данным международных регистров ЛГ, при правильной диагностике, адекватной своевременной терапии и регулярном мониторинге в условиях специализированных центров пятилетняя выживаемость может достигать 70–80 %, однако смертность все еще остается серьезной проблемой.

Клиническая классификация включает пять основных групп ЛГ, объединяемых общими патоморфологическими, гемодинамическими, клиническими признаками и, соответственно, общей стратегией терапии:

• ЛГ, включая легочную артериальную гипертензию (ЛАГ);
• ЛГ, ассоциированную с заболеваниями левых камер сердца;
• ЛГ при заболеваниях легких;
• ЛГ, связанную с обструкцией легочных артерий;
• группу коморбидных заболеваний, ассоциированных со сложными многофакторными механизмами формирования ЛГ.

Основным патоморфологическим проявлением ЛГ служит легочная васкулопатия в виде концентрического ремоделирования легочных сосудов вплоть до их полной облитерации, стойкой патологической вазоконстрикции с формированием плексиформных изменений и присоединением периваскулярных воспалительных реакций. Структурные изменения легочной сосудистой стенки сопровождаются функциональными нарушениями: прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления и нарушением легочной перфузии. Увеличение постнагрузки и избыточное напряжение миокарда приводят к нарушению биоэнергетики кардиомиоцитов, запуская целый каскад нейрогормональных, биохимических и иммунологических реакций ремоделирования сердечной мышцы.

Основные клинические проявления (утомляемость, одышка при физической нагрузке и кашель) обусловлены снижением легочной перфузии, низким сердечным выбросом и крайне неспецифичны. Это ведет к поздней диагностике уже на развернутой стадии заболевания, когда появляются прогрессирующая одышка, обмороки, кровохарканье, гепатоспленомегалия, периферические отеки, асцит, гидроторакс, аритмии.

Основными причинами гибели ребенка с ЛГ являются декомпенсация правожелудочковой недостаточности, легочный криз, легочное кровотечение, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости.

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При подозрении на ЛГ необходимо провести:

• всестороннюю оценку медицинского анамнеза, в том числе семейного;
• оценку жалоб ребенка и родителей;
• физикальное обследование;
• стандартную электрокардиографию (ЭКГ);
• трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и рентгенографию грудной клетки.

ЭхоКГ по протоколу ЛГ — основной метод скрининга и динамического наблюдения за течением заболевания (рис. 1).

Это исследование незамедлительно проводится при появлении жалоб на прогрессирующую одышку, снижении толерантности к физической нагрузке, синкопе неустановленного генеза, регистрации критериев ЛГ на ЭКГ. При этом золотым стандартом диагностики являются данные инвазивной оценки параметров гемодинамики.

В зависимости от уровня поражения легочного сосудистого русла выделяют прекапиллярную, посткапиллярную и комбинированные формы ЛГ (рис. 2).

Точное установление клинического класса ЛГ требует обширного диагностического поиска с проведением лабораторных тестов и исследований, в том числе необходимы:

• определение уровня мозгового натрийуретического пептида;
• мультиспиральная компьютерная томография — ангиография легких;
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;
• магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением;
• определение функции легких с бодиплетизмографией и оценкой их диффузионной способности;
• диагностика функции печени;
• скрининг на системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекцию, паразитарную инвазию и др.

Важной частью диагностики ЛГ является определение функционального класса (ФК) ребенка. При этом в качестве критериев диагностики используется не только клиническая симптоматика при физических нагрузках, но и темпы его роста и развития. Для более объективной оценки функциональных способностей ребенка проводят тест шестиминутной ходьбы и кардиопульмональный тест.

Ранняя диагностика и своевременная, адекватная тяжести комбинированная терапия — основные факторы, дающие надежду на выживаемость таких больных. В среднем с появления первых симптомов до установления диагноза проходит около двух лет. В течение этого времени заболевание прогрессирует. Поскольку оно редкое и у специалистов нет опыта в его распознавании, часть пациентов длительно и безуспешно наблюдается с диагнозами «бронхиальная астма», «эпилепсия» и др. Некоторые из них не доживают до прижизненной правильной диагностики.

Все дети с предполагаемым или уже установленным диагнозом ЛГ должны проходить обследование с последующим наблюдением в специализированном центре ЛГ при участии мультидисциплинарной команды специалистов, имеющих опыт работы с этой сложной группой пациентов. При правильной организации процесса оказания помощи детям с ЛГ преимущества имеют многопрофильные, а не узкоспециализированные клиники. В команду должны входить специалисты с опытом и знаниями в области диагностики и лечения ЛГ, прошедшие специальную подготовку.

СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ

Вне зависимости от этиологии лечение ЛГ направлено на облегчение симптомов, улучшение качества жизни больных, предупреждение прогрессирования заболевания, насколько это возможно, и увеличение продолжительности жизни. Алгоритм лечебной тактики в отношении ЛАГ у детей представляет собой комплексную стратегию. Оценке подлежат:

• тяжесть и прогноз заболевания в каждом конкретном случае;
• эффективность различных лекарственных средств и их взаимодействия при возможных комбинациях;
• лекарственное взаимодействие с сопутствующими препаратами (рис. 3).

Относительно недавно в клиническую практику вошли новые хирургические и интервенционные методы паллиативного лечения детей с тяжелой ЛАГ, включая атриосептостомию и анастомоз Поттса, позволяющие снизить избыточное давление в правом желудочке, уменьшить компрессию, улучшить релаксацию левого желудочка и увеличить системный выброс.

Выбор тактики лечения ЛГ у детей обусловлен ее гемодинамическим типом и клиническим классом, результатами стратификации риска (низкий, промежуточный, высокий), включая результаты теста на вазореактивность, а также ответом на ранее проводимую терапию.

Достижение глобальных целей терапии ЛГ у конкретного пациента требует, как правило, комбинации тактических решений и включает:

• общие мероприятия;
• поддержание функции правого желудочка;
• терапию сердечной недостаточности;
• профилактику и лечение тромбозов;
• оксигенотерапию;
• коррекцию дефицита железа;
• таргетную терапию ЛАГ (подавление патологической вазоконстрикции и сдерживание структурного ремоделирования легочных сосудов),
• лечение основного заболевания (в случае ассоциированных форм);
• хирургическое лечение ЛГ.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для всех детей c ЛАГ разработаны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск быстрого прогрессирования заболевания:

• ограничение физических нагрузок;
• профилактика инфекционных заболеваний;
• своевременное лечение болевого синдрома, синдрома гипервозбудимости, гипертермии, гиповолемии, электролитных и метаболических нарушений;
• предупреждение беременности у девочек-подростков.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛАГ

Современная ЛАГ-специфическая терапия воздействует на три основных звена патогенеза этого заболевания, в основе каждого из которых лежит эндотелиальная дисфункция, включая пути эндотелина, оксида азота/циклического гуанозинмонофосфата и простациклина. Сегодня в распоряжении врачей есть пять групп препаратов патогенетической терапии ЛГ:

1. антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ) (бозентан, амбризентан, мацитентан);
2. препараты влияющие на путь NO-цГМФ, включая оксид азота, ингибиторы фосфодиэстеразы 5‑го типа (иФД5) (силденафил, тадалафил);
   • стимулятор растворимой гуанилатциклазы риоцигуат;
   • синтетические аналоги эндогенного простациклина (эпопростенол, илопрост, трепростинил, берапрост),
   • агонист рецепторов простациклина селексипаг.

В России для использования у больных с ЛАГ зарегистрированы семь препаратов (бозентан, амбризентан, мацитентан, силденафил, риоцигуат, ингаляционный илопрост, селексипаг), и только один из них, бозентан, разрешен к применению в детском возрасте. Остальные могут назначаться детям off-labeI по решению врачебной комиссии при наличии информированного согласия пациента и/или его родителей. Решение о назначении ребенку вазодилатирующей терапии основано на результатах инвазивного теста на вазореактивность.

Начальная специфическая терапия рекомендована детям с верифицированной ЛАГ при соблюдении следующих условий:

• отрицательный тест на вазореактивность;
• отсутствие или неустойчивый ответ на терапию блокаторами кальциевых каналов;
• наличие противопоказаний к назначению блокаторов кальциевых каналов.

Тактика ЛАГ-специфической терапии (выбор монотерапии или комбинации ЛАГ-специфических препаратов) определяется после проведения стратификации риска с учетом клинических, гемодинамических и функциональных характеристик больного.

Стартовая монотерапия специфическими вазодилататорами рекомендована детям с ЛАГ при минимальном риске (симптомы отсутствуют, ФК I).

Детям с ЛАГ, соответствующей критериям промежуточного риска, рекомендуется стартовая двойная или тройная терапия, включая АРЭ, иФД5 или/и селексипаг, для снижения выраженности симптомов, улучшения прогноза и достижения критериев низкого риска.

У больных с ЛАГ высокого риска следует рассмотреть незамедлительное начало тройной комбинированной ЛАГ-терапии с применением ингаляционных или внутривенных простаноидов, АРЭ, иФД5.

Основной целью любой терапии ЛГ является перевод пациента из группы высокого или промежуточного риска в группу низкого риска со стабильным удержанием соответствующих показателей, это ключевой фактор, определяющий выживаемость детей с ЛГ (рис. 3).

Своевременность диагностики, правильная оценка степени тяжести состояния на основании стратификации риска и назначение адекватной тяжести комбинированной медикаментозной и хирургической терапии — вот три главных условия успешного ведения этой группы больных. Эффективность подобранной в условиях специализированного центра терапии может нивелироваться при несвоевременном лекарственном обеспечении пациента по месту жительства.

К сожалению, с момента выписки препарата до его получения больным может проходить от нескольких месяцев до полугода, что угрожает прогрессированием заболевания. С учетом быстрого прогрессирования и жизнеугрожающего статуса ЛГ наиболее рациональной следует считать систему закупок в регионах, предполагающую создание определенного запаса ЛАГ-специфических препаратов, чтобы пациент мог получить лекарственное обеспечение в нужном объеме сразу после выписки из стационара.

ЛАГ создает значительную финансовую нагрузку на региональные системы здравоохранения. Для ее снижения с 2021 года дети с ассоциированными формами ЛАГ получили возможность лекарственного обеспечения селексипагом из средств государственного фонда «Круг добра».

Для своевременного и непрерывного оказания медицинской помощи пациентам с ЛГ планируется разработать и внедрить единую для всех регионов РФ модель маршрутизации пациентов со следующими обязательными элементами:

• ответственный ЛАГ-специалист в регионе;
• ЛПУ в регионе, где наблюдаются пациенты с ЛАГ;
• взаимодействие междисциплинарной команды специалистов;
• порядок взаимодействия между федеральным экспертным центром и региональным ЛПУ;
• установленные сроки оказания медицинской помощи пациентам с ЛАГ;
• порядок назначения ЛАГ-специфической терапии;
• форма учета пациентов с ЛАГ, которая в дальнейшем может быть интегрирована в федеральный регистр.