Лекарства против рака: базис расширяется

Поиск новых лекарственных препаратов и диагностических методов невозможно остановить — несмотря на финансовые, политические и иные потрясения, этот процесс не прерывается. Свое отражение он находит, среди прочего, в периодическом расширении и пополнении экспертами Всемирной организации здравоохранения содержания «Перечней основных лекарственных средств и диагностических тестов для важнейших болезней». Безусловно, касается это и онкологической службы.

СУТЬ СОБЫТИЯ

Одним из документов совещания Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), состоявшегося в Женеве 1–5 апреля 2019 года, стал отчет 22-го заседания по отбору и использованию основных лекарственных средств. Экспертный совет в очередной раз пересмотрел «Примерные перечни основных лекарственных средств (ОЛС) и диагностических тестов (ОДТ)» (далее — Перечни), в том числе для злокачественных опухолей. Оба списка пополнились новыми позициями.

Согласно определению ВОЗ, основные лекарственные средства должны удовлетворять первоочередные потребности людей в сфере здравоохранения. Такие препараты отбираются главным образом по данным об их эффективности и безопасности (полученным на базе доказательной медицины) и фармакоэкономическим соображениям. Безусловно, принимается во внимание медико-социальная значимость болезней, для лечения которых они предназначены.

«Более 150 стран мира используют Перечень основных лекарственных средств ВОЗ для принятия решений о том, какие препараты являются наиболее эффективными с точки зрения данных о фактической пользе, затрат и воздействия на здоровье», — подчеркнул генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус (Tedros Adhanom Ghebreyesus). «Включение в Перечень некоторых новейших средств для противоопухолевой терапии — отчетливое свидетельство того, что эти жизненно важные лекарства должны быть доступны каждому человеку вне зависимости от средств, которыми он располагает», — добавил он.

С учетом значимости ранней выявляемости (до 70 % онкологической смертности среди населения с низким и средним уровнем дохода обусловлено запоздалым выявлением болезни) Перечень ОДТ дополнен методиками для обнаружения широкого спектра солидных опухолей, а также лейкозов и лимфом. Для содействия качественной диагностике онкопатологии введен новый раздел, включающий патологоанатомические исследования.

ИЗ ИСТОРИИ

Комитет экспертов ВОЗ по отбору и использованию основных лекарственных средств раз в два года проводит очередные заседания — медицинские биеннале высшего уровня. Как указывается в документе, члены Комитета выбираются из числа экспертов-консультантов на основе справедливого географического представительства, гендерного баланса и профессиональной компетентности, что обеспечивает репрезентативность различных подходов и практического опыта из всех регионов мира.

Работа над типовыми Перечнями ОЛС началась свыше 40 лет назад, в 1977 году. С этого времени их содержание обновляется каждые 2 года, онкологическая же часть — значительно реже. Наиболее значимые пересмотры списка противоопухолевых препаратов имели место в 1984, 1994 и 1999 годах, а последний — в 2015 году, когда было добавлено 16 новых лекарственных позиций.

Что касается Перечня ОДТ, то впервые список основных диагностических средств ВОЗ был опубликован в прошлом году и содержал методы диагностики наиболее распространенных заболеваний, включая ВИЧ, малярию, туберкулез и вирусный гепатит. К настоящему времени он расширен, в том числе за счет большего числа нозологических форм неинфекционного характера.

ЧТО НОВОГО В ЛЕКАРСТВАХ…

Следует отметить, что Комитет признал валидированную шкалу ESMO (Европейского общества медицинской онкологии) Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO — MCBS) как скрининговый инструмент для определения потенциальной терапевтической ценности методов лечения злокачественных новообразований.

Эксперты одобрили рекомендации рабочей группы по онкологическим лекарственным средствам относительно порогового уровня выживаемости при терапии тем или иным препаратом, необходимого для его оценки как кандидата на включение в Перечень. Этот показатель составляет не менее 4–6 месяцев.

Члены экспертного сообщества рекомендовали добавить в Перечень ОЛС следующие препараты.

Ниволумаб (Опдиво, Bristol‑Myers Squibb), позиционированный в качестве первой линии монотерапии нерезектабельной и метастатической меланомы. В качестве терапевтически эквивалентной альтернативы указан пембролизумаб (Китруда, Merck). Предполагается, что эти лекарственные средства позволят довести показатель выживаемости до 50 %. Важно отметить, что впервые в Перечень вошли методы лечения метастатической меланомы.

Бортезомиб (Велкейд, Millenneium), леналидомид (Ревлимид, Celgene), талидомид (Таломид, Celgene) и мелфалан (несколько производителей), показанные пациентам с впервые диагностированной множественной миеломой (ММ) (как при условии выполнения трансплантации костного мозга, так и без нее). И вновь это первые препараты для данной нозологической формы, включенные в рассматриваемый список.

Эрлотиниб (Тарцева, Gentex), зафиксированный как терапия первой линии при прогрессирующем EGFR-позитивном немелкоклеточном раке легких. Афтатиниб (Гилотриф, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals) и гефитиниб (Иресса, AstraZeneca Pharmaceuticals LP) признаны терапевтически эквивалентными альтернативными препаратами.

Абиратерон (Зитига, Janssen), рекомендованный пациентам с метастатическим кастрационно-устойчивым раком простаты. При этом энзалутамид (Xtandi, Astellas) не был включен в список.

Мышьяк (Тризенокс, Cephalon) в пероральной и внутривенной лекарственных формах, показанный для лечения острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ). Он включен и в Перечень ОЛС для детей.

Пегаспаргаза (Онкаспар, Sigma‑Tau) как препарат для терапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Как видно, практически везде в Перечне указывается конкретный производитель препарата с тем или иным МНН.

Относительно некоторых лекарственных средств, включенных в Перечень ОЛС, высказаны рекомендации по расширению терапевтических показаний с включением в них рака шейки матки (РШМ) и множественной миеломы. Кроме того, было рекомендовано распространить показания для 10 лекарственных средств из списка ОЛС на детский Перечень. В то же время для уже входящих в последний 11 препаратов расширены показания к применению.

Наряду с этом Комитет решил не рекомендовать некоторые онкопрепараты для использования в определенных клинических ситуациях, отразив это в тексте Перечня:

Ниволумаб, пембролизумаб и атезолизумаб (Тецентрик, Genentech) для лечения немелкоклеточного рака легких. Экспертный совет счел, что их место в терапии этого заболевания окончательно не определено, точная же оценка эффективности требует большего количества данных при более длительном проспективном наблюдении.

Пертузумаб (Перджета, Genentech / Roche) при HER2-положительном раке молочной железы (РМЖ). Имеющиеся на сегодня данные не говорят о его клинически значимой пользе в отношении выживаемости на ранних стадиях болезни. Значительное общее преимущество в плане выживаемости продемонстрировано лишь в ходе одного исследования среди пациентов с метастазами, однако в других случаях подобных результатов получено не было. В этой связи Комитет высказал пожелание, чтобы результаты независимого анализа итогов клинических испытаний — завершившихся и текущих —и в последующем учитывались перед принятием решения о внесении препарата в Перечень ОЛС.

Трастузумаб эмтанзин (Кадсила, Roche) в терапии HER2-позитивного РМЖ. Несмотря на достаточно убедительные данные по выживаемости, полученные на фоне его использования, назначение его не признано приоритетным в качестве второй линии при этой нозологической форме в случаях с метастазами. В тексте Перечня приведены альтернативные препараты.

Лекарственные формы для подкожного введения ритуксимаба (Труксима, Celltrion — первый биосимиляр этого вещества) и трастузумаба (несколько производителей). Эксперты пришли к соглашению о том, что включение в список данных средств на фоне отсутствия аналогов может снизить конкурентную напряженность при разработке последних и, следовательно, сделать менее доступными уже имеющиеся образцы.

…И В ДИАГНОСТИКЕ

Как отметила помощник генерального директора ВОЗ по лекарственным препаратам и медицинским изделиям д-р Марианжела Симау (Mariângela Simão), «Перечень основных диагностических средств был введен в действие в 2018 году как ориентир для планирования поставок тестов для диагностики, способствующий в результате улучшению качества лечения. По мере продвижения к всеобщему охвату услугами здравоохранения и расширения доступности лекарственных препаратов будут крайне необходимы адекватные диагностические инструменты для оценки уровня и эффективности лечебной помощи».

В нынешнем году в Перечень ОДС добавлены 12 тестов для выявления лейкозов и лимфом, герминогенных и солидных опухолей, включая рак толстой кишки, печени, шейки матки, простаты, молочной железы.

Важность обоих принятых документов прежде всего в том, что они служат моделями при создании различными странами собственных перечней. Эти национальные перечни, составленные с учетом социальной значимости заболеваний и особенностей локальной инфраструктуры здравоохранения, являются, в свою очередь, основополагающими звеньями в механизмах разработки и внедрения необходимого лекарственнодиагностического инструментария.

Это требует передовых логистических методов, эффективных производственно-сбытовых цепей и квалифицированных кадров. Кроме того, эффективность всех действий по диагностике и лечению предполагает использование надежных технических стандартов, а также грамотную разъяснительную работу с пациентами и медицинскими работниками, направленную на сохранение надлежащего уровня диагностической и терапевтической безопасности.