Липидный профиль пациента: контроль и коррекция

Словосочетание "ишемическая болезнь сердца" сегодня знакомо и узким специалистам, и людям, весьма далеким от медицины. О биологической сущности атеросклероза как важнейшего патогенетического процесса при этом заболевании, а также о современных путях борьбы с ним рассказывает главный редактор газеты "Современная Кардиология", д.м.н., профессор, член-корр. РАН Григорий Павлович Арутюнов.

— Григорий Павлович, каково современное понимание ишемической болезни сердца?

— Понятие об этом заболевании, в основе которого лежит рост атеросклеротических бляшек, прошло очень большой исторический путь. Он начался примерно 250 лет назад, когда выдающийся английский врач Уильям Геберден обратил внимание на жест пациентов, жаловавшихся на загрудинные боли: они подносили кулак к проекции узла галстука. Тогда он наивно полагал, что причина болевого синдрома кроется в холодном встречном ветре или переполненном желудке после еды. И лишь значительно позже, с развитием науки сформировалось представление об атеросклерозе, характеризующемся образованием липидных бляшек в коронарных артериях. Со времен Гебердена прошло много лет, и современная трактовка атеросклеротического процесса ввела понятие "хронические коронарные синдромы". Главный клинический смысл его заключается в том, что атерогенез как биологический процесс (т. е. лежащая в его основе дислипидемия), начавшись, не прекращается никогда, а, напротив, сопровождает человека практически на протяжении всей жизни, что требует контроля и коррекции липидного профиля.

Давайте посмотрим, как сегодня следует оценивать пациентов с атеросклерозом. Весьма существенным моментом стало появление России понимания категории экстравысокого, т. е. экстремально высокого сердечно-сосудистого риска. На протяжении длительного времени выделяли низкий, средний, высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск, и наконец появилась дополнительная градация, позволившая выделить наиболее тяжелую группу таких больных. Сюда входят страдающие сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца в виде верифицированного атеросклеротического поражения коронарных артерий. К этой группе относятся и лица, у которых в течение 24 мес. зафиксировано не менее 2 эпизодов острых коронарных событий, а также пациенты с сохраняющимися проявлениями болезни на фоне терапии статинами при достижении целевого уровня (ЦУ) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

— В липидограмме очень много показателей. Какие из них являются главными, определяющими лечебную стратегию?

— Действительно, липидный профиль включает значительное число параметров, однако исходя из современного уровня знаний ключевым следует считать именно содержание ЛПНП. Липопротеины высокой плотности и триглицериды, хотя и имеют большое значение, все же служат дополнительными параметрами. Кроме того, относительно недавно введено понятие холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (ХС не-ЛПВП). Чтобы рассчитать этот показатель, необходимо из уровня общего холестерина вычесть содержание ХС ЛПВП, что позволяет получить величину "пула" липидов, ответственных за развитие атеросклеротического процесса. Наконец, еще один существенный параметр — это липопротеин (а). Его величина должна быть измерена у каждого взрослого человека хотя бы раз в жизни. Если уровень липопротеина (а) превышает 180 мг/дл, то пациент однозначно должен быть отнесен к группе экстравысокого риска; при значении выше 50 мг/дл — риск высокий.

— Сегодня для снижения уровня ЛПНП применяются несколько статинов. Как выбрать наиболее подходящий для конкретного пациента?

— Задача врача — определить, насколько необходимо снизить исходную величину ЛПНП. Для этого надо найти разность между целевым, т. е. должным уровнем, необходимым для пациента, и реальным их содержанием. Так, стартовая доза 10 мг симвастатина при монотерапии снижает ЛПНП на 28 %, 10 мг аторвастатина — на 38 %, 10 мг розувастатина — на 48 %. Любое дальнейшее удвоение дозы препарата добавляет 6 % эффективности. Максимальная терапевтическая "мощность" при изолированном назначении 40 мг симвастатина составляет 40 %, 40 мг аторвастатина — 50 %, а 40 мг розувастатина — 60 %. Для абсолютного большинства пациентов уровень ЛПНП должен быть снижен на 50-90 %. Иными словами, в каждом случае необходимо отчетливое представление о том, способна ли монотерапия решить проблему достижения ЦУ ЛПНП или нужно будет присоединять второй препарат, а возможно, принимать дополнительные лечебные меры.

“Несколько крупных исследований определили нишу для применения омега-3 жирных кислот - это лица с высоким риском внезапной сердечно-сосудистой смерти, имеющие ИМ в анамнезе, недостаточность кровообращения, высокий уровень триглицеридов”

— Вы сейчас упомянули о комбинированной гиполипидемической терапии. Давайте остановимся на этом подробнее.

— Самый распространенный в мире второй препарат — это эзетимиб, который оказывает влияние на функцию Ниманна-Пика С1-подобного белка. Препарат имеет единственную дозировку — 10 мг — и понижает уровень ЛПНП в среднем на 20 %. Суть его действия сводится к тому, что всасывание пищевого холестерина и желчных кислот (из которых в дальнейшем будет синтезироваться эндогенный холестерин) блокируется на уровне тонкой кишки. При назначении эзетимиба в качестве монотерапии наряду с инактивацией процесса всасывания практически сразу увеличивается образование холестерина гепатоцитами. Именно поэтому комбинированное лечение прежде всего предполагает применение статина в сочетании с эзетимибом.

Помимо этого, в РФ зарегистрированы моноклональные антитела — алирокумаб и эволокумаб. Однократная (за 14- или 28-дневный период) инъекция в переднюю брюшную стенку обеспечивает снижение ания ЛПНП на 60 %.

В мире появился более простой способ лечения атеросклероза, а именно препарат на основе микро-РНК — инклизиран, пока, к сожалению, недоступный в России. Одна инъекция выполняется 1 раз в 180 дней — этим мы, по сути, практически выходим на уровень вакцинации. Таким образом, 1 инъекция "закрывает" проблему на полгода, 2 — на целый год.

— Широта арсенала гиполипидемических средств, конечно, имеет большое значение, но ведь не менее важно представлять себе значения уровня ЛПНП, к которым мы должны стремиться.

— Действительно, современные успехи в терапии кардиологических заболеваний во многом основываются на принципе достижения тех или иных целевых показателей, что и составляет главную лечебную цель. В конце мая текущего года было принято новое руководство по лечению атеросклероза, что стало очень важным, глобальным событием как для европейских стран, так и для России. На сегодняшний день величина ХС ЛПНП 1,4 ммоль/л принята в качестве целевой для пациентов экстремально высокого и очень высокого риска. При достижении этого уровня существенно замедляется или даже останавливается развитие коронарного атеросклероза. Это значительная веха в кардиологии, с которой начинается понимание того, к чему необходимо стремиться.

— Если все сделано правильно: назначены статины, достигнут целевой уровень ЛПНП, то что это означает на практике? Становятся ли пациенты при снижении коронарного риска, условно говоря, "бессмертными" в этом смысле?

— Конечно, нет. Сохраняется остаточный риск, удельный вес которого довольно значителен. Статины понижают риск смерти в среднем на 35-40 %, следовательно, в его общей структуре остаточный риск составляет не менее 60-70 %.

— Доступны ли пути воздействия на этот фактор?

— Да, влияние на него возможно. За последние годы сформировалась во многом новая идеология борьбы с остаточным риском. Если говорить о том, что может его снизить, то это в первую очередь коррекция уровня триглицеридов. Известно, что чем больше этот показатель и чем ниже уровень ЛПВП, тем выше остаточный риск сердечно-сосудистой смерти среди пациентов с достигнутым целевым уровнем ЛПНП. По данным крупного исследования DYSIS (Россия принимала в нем участие) у 39 % достигших ЦУ ЛПНП сохраняется высокое содержание триглицеридов.

— Расскажите, пожалуйста, о нормальных величинах триглицеридов и холестерина, не связанного с ЛПВП.

— Для лиц экстремально высокого сердечно-сосудистого риска уровень ХС не-ЛПВП должен быть менее 1,8 ммоль/л, у второй группы "опасных" пациентов с очень высоким риском он не должен превышать 2,2 ммоль/л, с высоким — 2,6 ммоль/л. Трактовать этот показатель необходимо так: любая величина меньше 1,7 ммоль/л является нормой. И очень часто можно видеть пациентов с содержанием триглицеридов в интервале 1,7-2,3 ммоль/л. Это, как правило, люди, потребляющие много жирной пищи, значительное количество алкоголя, в особенности пива. Изменения диеты, ее нормализация приводит к тому, что для большой доли пациентов снижение уровня триглицеридов до 1,7 ммоль/л и ниже становится вполне достижимой целью.

— Григорий Павлович, как поступать, если пациент принимает статины и достиг ЦУ ЛПНП, но содержание триглицеридов при этом не снижается?

— Для таких пациентов современная кардиология предлагает решение в виде лекарственных средств класса фибратов. В Российской Федерации доступен фенофибрат (Трайкор®). Фенофибрат уникален тем, что исследован в отношении взаимодействия со всеми современными статинами и практически безопасен. При применении фенофибрата нужно обязательно знать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), поскольку он выводится почками и концентрация вещества будет нарастать при ухудшении их функции. Если СКФ находится в интервале 15-60 мл/мин, то доза фенофибрата должна быть снижена на 60 %. Понятно также, что есть когорты пациентов, которым нужно назначать фенофибрат сразу же, до исследования липидного спектра. Речь в первую очередь идет о женщинах, как правило, полных, имеющих уровень триглицеридов свыше 5,6 ммоль/л, поэтому для них реальна вероятность развития панкреонекроза. При назначении фенофибрата ЛПНП снижаются очень незначительно — на 5-15 %, тогда как количество триглицеридов уменьшается на 50 %. Кроме того, следует помнить, что фенофибрат — это пролекарство, превращающееся путем метаболизма в активную молекулу. Здесь важна такая характеристика, как биодоступность, и поскольку фенофибрат представляет собой микрогранулы (так называемая микронизированная форма), это значительно способствует улучшению его всасывания.

— Возможна такая ситуация, когда пациент получает статины и фибраты, а уровень триглицеридов остается высоким. Что делать в такой ситуации?

— Есть еще один шаг — назначение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ωЗ-ПНЖК), но нужно учитывать одну особенность: дозы должны быть высокими — до 4 г в сутки. Это, хотя и нечасто, может давать побочные эффекты — в основном нарушения работы поджелудочной железы и диарею. Определение содержания ωЗ-ПНЖК доступно практически в любой лаборатории. У абсолютного большинства эритроцитарный ω3-индекс соответствует примерно 4 %, и это неутешительно, так как в таком случае возрастает вероятность нарушений ритма, включая фатальные. Оптимального (8 %) и даже более высокого уровня можно достичь при регулярном приеме ωЗ-ПНЖК на протяжении не менее чем 3-4 недель.

— Скажите, пожалуйста, имеются ли доказательства какого-либо влияния регулярного приема омега-3 жирных кислот на прогноз? Чем опасен их дефицит для кардиологического пациента?

— Это важный вопрос с интересной историей. По сути, эпоха исследования омега-3 жирных кислот начинается с послевоенного периода: в конце 40-х—начале 50-х гг. стали изучать среди прочего здоровье коренных жителей Гренландии — эскимосов. Переселенные на материк, они утрачивали изначальный характер питания, уменьшая введение в рацион омега-3 жирных кислот примерно на 2 порядка (!). Одним из последствий стало большое количество летальных исходов, в том числе внезапных смертей. Несколько позже роль ω3-ПНЖК была подтверждена проспективным исследованием американских врачей-терапевтов и медицинских сестер, продолжавшимся 16 лет. Это исследование показало, что лица обоих полов, употребляющие в пищу достаточно большое количество жирной рыбы, имеют меньшие риски внезапной смерти. Потом было проведено чикагское исследование, установившее, что оптимальное содержание в ежедневном рационе рыбы жирных сортов должно составлять 35 г. Однако данное условие просто невыполнимо в современных реалиях; почти никто не может питаться таким образом.

— Какие же выходы из создавшегося положения?

— Для того чтобы ω3-ПНЖК работали, важно, чтобы они в неизменном виде транспортировались по лимфатической системе и достигали зон целевого воздействия—чаще всего это участки миокарда с ишемией, где повреждены натриевые каналы, и омега-3 жирные кислоты встраиваются в места дефектов. В этом заключается мощное антиаритмическое действие рассматриваемых веществ. Например, рыбий жир надо принимать в очень большом количестве, так как его составляющие подвергаются разрушению в кишечнике под действием липаз. Содержание непосредственно омега-3 жирных кислот в биологически активных добавках невелико и редко превышает 0,5-0,6 г (чаще всего 0,3-0,4 г).

В исследованиях было доказано, что минимально активная доза, оказывающая биологический эффект, — это 1 г ω3-ПНЖК, вводимых хотя бы 1 раз в сутки. Создается терапевтическая дилемма: принимать несколько капсул, активное вещество которых все равно будет разрушаться, или получать "защищенную" дозу.

— Можно ли защитить омега-3 жирные кислоты от разрушения липазами?

— Можно. Для этого их подвергают этерификации, в результате которой получается лекарственный препарат. Этерифицированная жирная кислота не поддается воздействию липаз, она поступает в лимфатические сосуды и через систему кровотока доставляется к ишемизированным участкам миокарда. Мы должны понимать разницу между лекарством (это этерифицированные ПНЖК, в РФ — это пока один препарат "Омакор") и теми биологическими добавками (например, рыбьим жиром), которые очень часто рекомендуем пациенту.

— Есть ли доказательства того, что омега-3 жирные кислоты приводят к снижению риска сердечно-сосудистой смерти?

— Такие доказательства есть. В ходе крупного проспективного исследования GISSI, проведенного в Италии среди пациентов с недостаточностью кровообращения (НК), через 18-24 мес. применения 1 г препарата "Омакор" наблюдалось снижение общего показателя риска сердечно-сосудистой смерти на 9 %. Это исследование включало достаточно много участников, которым был установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Благодаря этому выяснилась не полностью достоверная, но очень выраженная тенденция: частота срабатывания ИКД у получавших ω3-ПНЖК уменьшалась на 18 %. Иными словами, эти вещества оказали определенный антиаритмический эффект в отношении страдавших НК.

В британском исследовании назначение омега-3 жирных кислот с 14-го дня наблюдения обеспечило снижение риска смерти (в том числе внезапной) для пациентов, имеющих сахарный диабет и переживших инфаркт миокарда (ИМ), на 32 %.

Таким образом, несколько крупных исследований определили нишу для применения омега-3 жирных кислот — это лица с высоким риском внезапной сердечно-сосудистой смерти, имеющие ИМ в анамнезе, недостаточность кровообращения, высокий уровень триглицеридов. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты вошли в мировые и отечественные протоколы лечения больных с НК. Российские рекомендации 2-го и 3-го пересмотров предполагают назначение этерифицированных ω3-ПНЖК ("Омакор") пациентам, имеющим высокий риск внезапной смерти. Эти препараты давно перестали рассматриваться как биологическая добавка, став полноценными лекарственными средствами с подтвержденной эффективностью и обширной доказательной базой.

Беседовала Анна Соколова