Маммография? Спасибо, не надо!

Как метод скрининга рака молочного железы (РМЖ) маммография используется уже несколько десятилетий и входит в стандарты оказания медицинской помощи в большинстве стран мира, включая Россию. Однако эксперты из Соединенных Штатов, Нидерландов, Норвегии и Австралии поставили под сомнение ее эффективность.

ПОРА ВСЕ ВЗВЕСИТЬ

Цель скрининга — выявить как можно больше больных на ранних стадиях злокачественных новообразований, чтобы немедленно приступить к терапии и, соответственно, снизить смертность от данной патологии. Именно в снижении смертности и состоит главная задача таких исследований. Иными словами, скрининг на предмет злокачественного новообразования следует считать эффективным, если число опухолей, диагностированных на ранних стадиях, растет, а частота прогрессирующих новообразований, позднего начала лечения и летальных исходов уменьшается.

Отвечает ли маммография этим требованиям? Давайте разберемся!

АМЕРИКАНСКАЯ МЕЧТА НАОБОРОТ

Клиницисты Соединенных Штатов Америки располагают более чем 30-летним опытом масштабного охвата скрининговой маммографией женщин от 40 лет и старше. За этот период смертность от РМЖ в данной возрастной категории снизилась с 71 до 51 случая на 100 000 женщин, то есть на 28 %.

Казалось бы, польза от скрининга есть, но давайте вникнем в детали. Исследователи сравнили снижение смертности от РМЖ, произошедшее за означенный период времени, в возрастных группах старше 40 лет (популяция, подвергаемая скринингу) и до 40 лет (популяция, не достигшая возраста скрининговых обследований). Оказалось, что смертность от РМЖ среди женщин от 40 лет и старше, как уже говорилось выше, снизилась на 28 %, а среди тех, кто моложе 40 лет, — на 42 %. Получается, что за годы существования массового скрининга статистика смертности от РМЖ в США улучшилась, но не только (а возможно, не столько) благодаря скринингу, но и по другим причинам — главным образом из-за совершенствования методов лечения.

Оказалось также, что программа скрининга не снижает частоту выявления РМЖ на поздних стадиях и, соответственно, не улучшает выживаемость пациенток, которым диагноз был поставлен на III–IV стадиях. Среди выживших в течение 5 лет женщины, у которых РМЖ был обнаружен на III–IV стадиях, составляют всего 25 %. За 30 лет скрининга эта цифра практически не изменилась. Абсолютное же число опухолей, диагностированных на развернутой стадии, снизилось всего на 8 случаев на 100 000. При этом абсолютное число диагнозов «РМЖ», выявленных на ранних стадиях, в то же самое время увеличилось на 122 случая на 100 000. Исследователи пришли к выводу, что только у 8 из 122 женщин действительно имел место РМЖ, остальные же 116 пациенток оказались жертвами гипердиагностики. Подсчитано, что в одном только 2008 году гипердиагностика РМЖ в США затронула более чем 70 000 женщин (31 % всех новых случаев выявления РМЖ).

НА ДРУГОМ КРАЮ СВЕТА

В Австралии (штат Виктория) ведется канцер-регистр, а с 1992 года функционирует программа Breast Screen Victoria. В рамках данного проекта женщинам 50–74 лет каждые два года проводится маммография. Статистические закономерности полученных результатов были проанализированы на выборке из 76 630 женщин.

Оказалось, что лишь трети австралиек 50–69 лет диагноз «РМЖ» был поставлен после скрининговой маммографии. Общая заболеваемость РМЖ на поздней стадии за 27 лет практически удвоилась (с 12,2 до 23,9 на 100 000 женщин в 1986 г. и 2013 г. соответственно), но, несмотря на это, после 1994 года смертность от РМЖ снизилась на 30 %. Благодарить за столь впечатляющий результат нужно не скрининг, а новые подходы к лечению, а именно адъювантную терапию, которую к 1999 году уже получали большинство пациенток с РМЖ. А вот подтверждений того, что диагностика в рамках BreastScreen обеспечила более широкий охват соответствующих целевых групп адъювантной терапией, получено не было. Ну, а поскольку наибольший вклад в снижение смертности внесла адъювантная терапия, а скрининговая маммография, как выяснилось, не снижает смертность от РМЖ, эту государственную программу предлагается завершить.

ЕВРОПЕЙСКИЙ ОПЫТ

В Норвегии массовый скрининг на РМЖ проводится с 1996 года раз в 24 месяца женщинам от 50 до 69 лет. К слову, норвежская онкологическая служба находится полностью в ведении государства, и частные клиники не оказывают таким пациентам профильную помощь. Ведется национальный канцер-регистр, откуда и были получены данные о 40 075 женщинах, у которых развился РМЖ с 1986 по 2005 годы.

Эксперты сравнили показатели смертности от РМЖ среди пациенток, проходивших скрининг, и тех, кто не участвовал в данной программе. В первой группе смертность составила 18,1, во второй — 21,2 на 100 000 человеко-лет. В исторической перспективе летальность в 1986–1995 годах по сравнению с периодом с 1996 по 2005 г. уменьшилась на 7,2 смерти на 100 000 человеко-лет у проходивших скрининг и на 4,8 на 100 000 человеко-лет в группе без скрининга. Получается, что благодаря программе скрининга общая разница между группами составила 2,4 случая смерти на 100 000 человеко-лет (обратите внимание: 2,4 из 7,2). Таким образом, снижение смертности от РМЖ коррелировало с доступностью скрининговой маммографии, но собственно скрининг как таковой обеспечил лишь около трети уменьшения летальности.

Нидерланды можно по праву заносить в список пионеров скрининговой маммографии: она здесь заработала еще в 1989 году. Смертность от рака молочной железы, составлявшая 39,0 на 100 000 всех женщин в 1987–1989 годах, снизилась до 25,8 на 100 000 в 2011–2013 годах, то есть на 38,1 %, начиная с 1989 года. Уменьшение летальности за 24 года составило 45,2 % у женщин до 50 лет, 39,1 % — у женщин 50–69 лет и 33,3 % — от 70 лет и старше. Однако положительную динамику авторы исследования связывают по большей части с применением в последние годы более эффективных химиотерапевтических схем. А на долю скрининга, по их подсчетам, пришлось не более 5 % снижения смертности в любой из перечисленных групп.

А вот из Англии недавно поступили противоположные данные. В августе 2020 года онлайн-версия журнала The Lancet Oncology представила результаты рандомизированного контролируемого исследования эффективности скрининговой маммографии с относительно ранним началом — в 40 лет. Авторы сравнили показатели в группах женщин, которым скрининг начинали в 40 и 50 лет. Оказалось, что ежегодная маммография, начатая до 50 лет (с 40 или 41 года), связана с относительным снижением смертности от рака молочной железы (83 смерти против 219 соответственно; ОР 0,75, ДИ 95 %, 0,58–0,97; p = 0,029). Оно нивелировалось через 10 лет, но по-прежнему наблюдалось снижение абсолютных цифр смертности. Снижение нижнего возрастного предела скрининга с 50 до 40 лет может привести к уменьшению смертности от РМЖ, заключили авторы. Но, по их мнению, надеяться на то, что планку маммологического скрининга опустят, сейчас не приходится. Во-первых, все силы брошены на борьбу с коронавирусом. Во-вторых, регуляторы всегда с большим пристрастием относятся к инициативам, предполагающим увеличение финансовых затрат.

МОЖЕТ, ХВАТИТ?

Американское общество хирургов-маммологов (American society of breast surgeons) в лице Стефани Берник (Stephanie Bernik), MD, профессора (Маунт-Синай, Нью-Йорк, США), поддерживает перенос сроков начала скрининговой маммографии на более ранний возраст — 40 лет. Она уверена, что ложноположительные результаты скрининга на РМЖ не так значимы, если соотнести их возможный вред с пользой ранней маммографии. По словам Берник, действующие во многих странах рекомендации по проведению маммографии каждые 2 года женщинам старше пятидесяти, а не старше сорока лет продиктованы скорее соображениями экономии, нежели заботой о женском здоровье.

А вот профессор Эндрю Кауниц (Andrew Kaunitz) из Джексонвилла (США), кажется, не слишком обеспокоен противоречивыми данными. Он предлагает рассматривать выводы о пользе скрининговой маммографии без скептицизма и тем более враждебности — исключительно как хорошие новости. Потому что лечение РМЖ усовершенствовалось настолько, что стало трудно определять преимущества раннего выявления опухолей с помощью скрининга. С учетом эволюции представлений о ценности скрининга профессор Кауниц предлагает прекратить оказывать давление на пациентов, которые не могут или не желают проходить такую диагностику. Кроме того, по его мнению, страховые компании и государственные учреждения должны прекратить использовать скрининговую маммографию в качестве показателя качества оказания медицинской помощи. Тем временем практикующим врачам, несмотря на дефицит времени, отпущенного для контакта с пациентами, целесообразно принимать совместное с больной решение о том, когда начинать, как часто проводить и когда прекращать скрининговую маммографию.