Массаж у онкологических больных: бояться или рекомендовать?

В нашей стране массаж занимает неопределенное место в структуре лечения онкологических больных. К нему, как и к другим физиотерапевтическим процедурам, у таких пациентов отношение скорее отрицательное из-за опасений относительно возможной стимуляции метастазирования и прогрессии, а также рисков, связанных с нарушением свертываемости крови, возможностью повреждения костных структур при их метастатическом поражении и т.д. В большинстве случаев врачи предпочитают не связываться с дополнительными трудностями в условиях неопределенности статуса методики и просто не рекомендуют (а иногда и прямо запрещают) онкологическим больным любые методы физиотерапии, в том числе и массаж.

Кроме того, сказывается и отсутствие достаточного количества сертифицированных массажистов и реабилитологов, практикующих работу с онкологическими больными.

Техника работы с такими пациентами отличается, зачастую требуется на ходу разрабатывать индивидуальные схемы воздействия с учетом типа опухоли, проведенных вмешательств и других факторов.

Многие массажисты и реабилитологи сами отказываются работать с онкобольными из-за нежелания брать на себя риски: о возможных осложнениях у этой группы пациентов массажистов предупреждают, начиная с медицинского училища или профильных курсов.

В США и Европе ситуация обстоит несколько иначе: руководящие принципы Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN, США) рекомендуют онкологам использовать массаж в качестве средства, уменьшающего боль, снижающего выраженность лимфедемы и корректирующего настроение пациентов. Тем не менее у американских врачей и массажистов существуют аналогичные предубеждения и страхи: далеко не каждому онкологическому больному с показаниями к процедуре онколог порекомендует массаж.

В этом ключе интерес представляет обзор, проведенный директором Интегративного центра рака груди при MSK, доктором медицины Тинг Бао, в котором представлены актуальные данные об эффективности и безопасности массажа при ряде онкологических нозологий с позиций доказательной медицины.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

В мае 2016 года Бостонский университет (Массачусетс, США) опубликовал результаты мета-анализа 16 рандомизированных клинических исследований (РКИ) — 12 из них были с высоким уровнем доказательности, — в которых подтверждалась эффективность и безопасность массажа у онкологических больных.

Выяснилось, что массаж объективно уменьшал боль, снижал выраженность интоксикации и тревожность при профиле безопасности, сравнимом с отсутствием физиотерапевтического лечения. Данная работа была одной из первых серьезных попыток трезво оценить влияние массажа на болевой синдром в онкологии. По мнению авторов, полностью решить проблему боли, имея в арсенале всего лишь анальгетики, невозможно. Боль в онкологии — многомерное явление, требующее комплексного биосоциального подхода, а массаж рассматривается как один из инструментов, способных его обеспечить.

Учитывая, что массаж объективно снижает боль, тревожность и повышает общий обмен (что для относительно малоподвижных онкологических больных достаточно важно), стоит задать себе вопрос: много ли у нас в арсенале эффективных и безопасных методов купирования боли, чтобы пренебрегать использованием этой методики в лечении больных?

Продолжая тему эффективности массажа для купирования (или смягчения) боли, рассмотрим одно из наиболее крупных на сегодня исследований (n = 1290), проведенное в 2003 году на базе MSK. Результаты показали, что интенсивность боли и ряд других симптомов благодаря массажу снижаются приблизительно на 50 % даже у пациентов с изначально тяжелой клинической ситуацией и выраженным болевым синдромом. В этом же исследовании авторы отмечают, что состояние амбулаторных больных на фоне массажа улучшилось на 10 % по сравнению с пациентами стационара. Авторы подчеркивают, что снижение интенсивности симптоматики после массажа сохранялось длительно (более 48 часов).

Исследователи комментируют полученные результаты так: «...при впечатляющей эффективности массаж представляет собой крайне недорогое и неинвазивное средство для управления симптомами (онкологического заболевания), не имеющее существенных побочных эффектов и прекрасно воспринимаемое пациентами».

Судя по данным MSK, назначение массажа амбулаторно является безопасным и эффективным способом улучшить качество жизни онкобольного. Отношение к такому пациенту как к хрустальной вазе, которой противопоказаны любые физиопроцедуры и двигательная активность (характерно для многих специалистов), лишь ухудшает ситуацию.

МАССАЖ И ХИМИОТЕРАПИЯ

В отечественной практике не принято назначать массаж в активной фазе лечения, однако существуют данные, не только подтверждающие безо-пасность такой практики, но и указывающие на ее целесообразность.

На базе MSK было проведено исследование влияния массажа на переносимость химиотерапии. Параллельно для оценки гипотетических негативных моментов, связанных с назначением массажа одновременно с химиотерапией, авторы рассматривали причины, по которым пациенты отказываются от проведения массажа.

Полученные результаты впечатляют: на фоне массажа у пациентов, принимающих химиотерапию, отмечалось снижение показателей тревожности (от 3,9 до 1,7), тошноты (от 2,5 до 1,2), боли (от 3,3 до 1,9) и усталости (от 4,8 до 3,0). Ни одного осложнения, связанного с массажем, зафиксировано не было.

Массаж объективно улучшает переносимость химиотерапии, при этом собственных побочных эффектов у этого метода физиотерапии зафиксировано не было.

Из материалов исследования видно, что процедуру проводили лицензированные массажисты. Специалисты до этого проходили 24-часовые курсы повышения квалификации, на которых рассматривались принципы и методики онкологического массажа. Занятия продолжались по 15–30 минут 5 дней в неделю. На них преимущественно шла речь о массаже нижних конечностей и шеи.

В этом исследовании массаж при онкологическом заболевании предстает совершенно в другом свете: из малозначимой в терапевтическом плане и потенциально опасной процедуры он превращается в важный элемент паллиативной терапии и реабилитации онкобольных. Подготовить специалистов для проведения онкологического массажа можно менее чем за неделю.

ОТНОШЕНИЕ ОНКОБОЛЬНЫХ К МАССАЖУ

93 % респондентов были удовлетворены процедурой и рекомендовали (по собственной инициативе) массаж другим пациентам, проходившим лечение. Чаще всего пациенты характеризовали массаж как «расслабляющий» и «успокаивающий». Ни один из 642 опрошенных больных не предъявил жалоб на ухудшение состояния, наличие побочных эффектов и явлений, некомпетентность специалиста. Основными причинами, по которым больные отказывались от массажа, было отсутствие времени и первичная незаинтересованность в процедуре (последнее, по- видимому, было связано с непониманием потенциальной пользы от нее).

Продолжая тему о влиянии массажа на выраженность неврологических симптомов, можно рассмотреть РКИ, проведенное Университетом штата Колорадо (Денвер, США), в котором оценивалось влияние массажа на тяжесть неврологических симптомов у пациентов после трансплантации костного мозга. Исследователи указывают на существенное уменьшение выраженности неврологических симптомов и отсутствие побочных эффектов, ассоциированных с массажем. Авторы также отмечают перспективность использования массажа при изменении психологических и неврологических осложнений, связанных с химиотерапией при трансплантации костного мозга. Массаж, по их мнению, помогает пациентам с большим комфортом пережить этот сложный процесс.

Таким образом, массаж объективно снижает уровень стресса, что улучшает переносимость лечения и выраженность неврологических симптомов у онкологических больных. Кроме того, быстрое улучшение самочувствия, происходящее на фоне массажа, повышает доверие к онкологу и клинике, что позитивно сказывается на выполнении врачебных рекомендаций и общей эффективности лечения.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Эффект от массажа может быть достаточно продолжительным. В РКИ, проведенном кафедрой психосоматики и психотерапии на базе Университетской клиники Шарите (Берлин, Германия), отмечается улучшение состояния женщин с ранним раком молочной железы (n = 86) в течение 6 недель после окончания курса массажа.

Максимальный эффект от процедуры зафиксирован на стадии Т2 (улучшение самочувствия, коррекция нарушений настроения). У пациенток начиная со стадии Т3 значимого улучшения состояния не отмечалось. Согласно опросам, эффективность массажа была выше у женщин, с которыми на протяжении курса массажа работал один и тот же специалист.

Кроме того, что преимущество от проведения массажа может сохраняться длительно, обращает на себя внимание тот факт, что личность и профессионализм массажиста имеют большое значение (в том числе из-за психоневрологических особенностей целевой аудитории). Важно не только обладать знаниями и специфическими навыками, специалисту необходимо завоевать доверие больного.

ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ

Массаж показал эффективность у пациентов на поздних стадиях онкологического заболевания. В частности, у пациенток с прогрессирующим раком молочной железы (n = 385), получавших химиотерапию и/или гормональную терапию, на фоне массажа значительно улучшались показатели тяжести одышки и общего самочувствия по сравнению с контрольной группой. При этом существенного изменения уровня тревожности, выраженности болевого синдрома и тошноты не было. Авторы заключили, что метод может использоваться для повышения качества жизни пациенток на фоне химиотерапии и/или гормональной терапии. Эффективность массажа в отношении тех или иных симптомов меняется в зависимости от формы и стадии онкологического заболевания, области воздействия и квалификации массажиста.

Это подтверждает наблюдение за пациентами, которым проводился массаж ног у нелицензированных специалистов: процедура лишь снижала утомляемость, однако на общее состояние больных практически не влияла.

Хоспис Святой Екатерины (Кроули, Великобритания) в исследовании (n = 42) больных с прогрессирующими онкологическими заболеваниями отмечает существенное улучшение качества сна, а также снижение депрессии. Анализ подгрупп выявил, что пациенты с высокими показателями психологического дискомфорта в большей степени реагировали на введение процедуры в схему лечения. Авторы отмечают, что на болевой синдром и беспокойство массаж в этом исследовании практически не влиял.

КОГДА РЕКОМЕНДОВАТЬ?

Как видно из описанных выше примеров, массаж при раке может назначаться не только в реабилитационный, но и в острый период совместно с химиотерапией и лучевой терапией. Эффекты массажа в целом прогнозируемы и могут быть достигнуты

при грамотном назначении определенных видов процедуры той или иной группе онкологических больных. Например, поверхностный абдоминальный массаж смягчает депрессию, беспокойство, повышает общий тонус и уменьшает выраженность асцита, обусловленного онкологическим заболеванием за счет перемещения части лимфы в венозную систему. 20-минутный массаж помогает купировать тошноту, обусловленную химиотерапией.

В ряде работ была продемонстрирована эффективность лимфодренажного массажа (ЛДМ), представляющего собой вариант поверхностного массажа кожи. Процедура эффективно уменьшает выраженность лимфедемы и предотвращает появление вторичной лимфедемы у больных раком молочной железы. Полученные данные показывают, что ЛДМ значительно уменьшает отек конечности, уменьшает толщину дермы, повышает качество жизни, снижает выраженность одышки и частично — болевого синдрома.

У подростков массаж позволяет нормализовать показатели ночного и суточного сна и, как показывает опыт специалистов Центра рака и болезней крови в Вашингтоне, США, высоко оценивается пациентами и их родителями.

Кроме того, некоторые авторы считают, что массаж спины может быть предложен лицам, ухаживающим за онкологическими больными: такая практика позволяет улучшить качество сна, нормализовать показатели кровяного давления, уровень кортизола, частоту пульса и снизить уровень беспокойства у близких пациента.

Рекомендация массажа лицам, принимающим на себя основную нагрузку по уходу, позволит нормализовать психологический климат в семье, что может в значительной мере влиять на показатели лечения (а также снизит нагрузку на лечащего врача, обусловленную общением с эмоционально нестабильными родственниками пациента).

ГДЕ НАЙТИ СПЕЦИАЛИСТА?

Массаж безопасен, помогает справиться с утомляемостью, беспокойством, болью и решить проблемы с качеством сна больного, однако все эти эффекты достижимы только в тех случаях, когда он проводится квалифицированным специалистом. В США существует организация, специализирующаяся на оказании соответствующей помощи онкологическим больным (Society of Oncology Massage). В Российской Федерации в настоящее время существует ряд технических проблем, связанных с назначением массажа онкологическим больным:

•    массаж отсутствует в протоколах лечения онкологических заболеваний;

•    не все врачи знают о данных последних исследований, демонстрирующих высокую эффективность и безопасность метода;

•    есть определенная инертность в принятии физиотерапевтических методов как значимого элемента противоопухолевой терапии, особенно среди онкологов старшего поколения;

•    у многих массажистов есть предубеждения в отношении работы с онкологическими больными, разъяснительная работа по этому поводу с ними не ведется, отсутствуют соответствующие курсы повышения квалификации.

Фактически задача по обучению массажиста, способного работать с онкологическими больными, ложится на лечебное учреждение, поскольку самостоятельное появление таких кадров маловероятно.

ПАЦИЕНТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД И БЕЗОПАСНОСТЬ

Уже упомянутое исследование MSK показало, что около трети пациентов отказываются от проведения массажа. Как правило, это происходит из-за отсутствия информации об эффективности метода, недоверия к конкретному специалисту или отрицательного отношения больного к любым прикосновениям.

Для того чтобы убедить пациента в необходимости массажа, онкологу следует не только признать необходимость метода, но и досконально разобраться в показаниях и ожидаемой пользе от лечения, а также суметь найти компетентного массажиста.

Альтернативой классическому массажу в некоторых случаях может быть рефлексотерапия. В частности, при распространенном раке молочной железы рефлексотерапия проявила себя как безопасный и эффективный метод, улучшающий состояние больных с открытыми язвами и болезненной нейропатией ног.

По мнению Тинг Бао, рефлексотерапия уместна в тех случаях, когда непосредственное воздействие на ту или иную анатомическую область не представляется возможным из-за расположения опухоли, устройств для доставки химиопрепаратов, недавно проведенной лучевой терапии или хирургических вмешательств.

НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Массажная терапия в онкологии представляет собой достаточно тонкое вмешательство, которое должно соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Из-за этого массаж сложно стандартизировать для включения в РКИ. Обеспечить полноценное слепое исследование для массажа еще сложнее из- за наглядности метода.

Доктор Тинг Бао в своем обзоре указывает на то, что терапевтические эффекты массажа требуют дополнительного изучения. В частности, влияние массажа на иммунный ответ пока исследовано недостаточно, а улучшение показателей дыхания, обусловленное массажем, по ее мнению, может быть более выраженным. Важно также повышать осведомленность врачей о безопасности и эффективности метода.

Кроме того, нужно проанализировать значение метода в масштабных РКИ с длительным периодом наблюдения, поскольку в настоящее время эффекты массажа оцениваются исключительно в краткосрочной перспективе. Необходимо также расширить пул участников и проанализировать влияние метода на конечные точки.

В сознании большинства врачей существует психологический барьер, препятствующий восприятию массажа как значимого и безопасного инструмента в лечении онкологических заболеваний. Тем не менее результаты представленных исследований прямо указывают на необходимость включения массажа в схемы лечения, высокую эффективность и безопасность метода.

Основным фактором, влияющим на возможность рекомендовать массаж онкологическим больным в России, является отсутствие данного метода в официальных рекомендациях и стандартах.