Мастер-класс по мышечно-инвазивному раку мочевого пузыря

Онкоурология — дисциплина, в которой очень много нерешенных вопросов. На их фоне особо выделяется проблема мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРМП). Европейская ассоциация урологов (EAU) в рамках организованной ею Европейской урологической школы (ESU) каждый год организует мастер-классы, где представляет самые современные данные по диагностике и лечению этого заболевания. В этом году мероприятие прошло 8–9 апреля в онлайн-формате под руководством научного комитета, в который вошли всемирно признанные эксперты: руководитель курса Fred Witjes (Нидерланды), председатель Европейского общества онкоурологов Morgan Rouprêt (Франция), председатель Европейской школы урологии Joan Palou (Испания) и Evangelos Liatsikos (Греция).

Диагностика и визуализация

Место главного метода визуализации при МИРМП надежно удерживает мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ). Согласно данным, представленным в докладе Valeria Pianebianco (Италия), улучшить результаты применения мпМРТ при раке мочевого пузыря позволило внедрение трех подходов, направленных на стандартизацию и повышение диагностической ценности этого метода:

• система VI-RADS, позволяющая оценить глубину инвазии опухоли;
• система Node-RADS, призванная улучшить описание регионарных лимфоузлов;
• контрастирование ультрадисперсными суперпарамагнитными частицами оксида железа (USPIO), позволяющее выявлять признаки метастазирования опухоли даже в лимфатических узлах нормального размера.

Система описания результатов мпМРТ мочевого пузыря (VI-RADS) принципиально похожа на уже вошедшую в рутинную практику урологов PI-RADS, активно применяемую для диагностики рака простаты. Так же, как и в последней, результаты томографического исследования делятся на пять категорий начиная с первой, при которой вероятность инвазии в мышечный слой минимальна, и заканчивая пятой, при которой рост за пределы стенки мочевого пузыря очевиден.

К примеру, различение опытным радиологом тонкой грани между категориями VIRADS 4 и VI-RADS 5 может уберечь пациента от агрессивной трансуретральной резекции, подсказав урологу, что здесь стоит ограничиться диагностической биопсией и сразу предлагать радикальную цистэктомию.

Позитронно-эмиссионная томография является не очень хорошим вариантом для определения метастазов в регионарных лимфоузлах, так как практически не выигрывает в чувствительности по сравнению с обычной более дешевой компьютерной томографией. Однако этот метод перспективен в плане выявления отдаленных метастазов.

Несмотря на то что на редкие гистологические варианты рака мочевого пузыря приходится до 20% случаев мышечно-инвазивных опухолей, Erik Veskimäe (Финляндия) в своей лекции подчеркнул, что доказательная база в отношении их лечения довольно слаба. Тем не менее существующие данные позволяют рекомендовать при плоскоклеточном раке радикальную цистэктомию, а при аденокарциноме мочевого пузыря — радикальную цистэктомию с последующей лучевой терапией. При большинстве других редких гистологических вариантах, включая саркоматоидный и мелкоклеточный рак, показана неоадъювантная химиотерапия с цистэктомией. Адъювантная химиотерапия на данный момент не продемонстрировала эффективности при вариантной гистологии.

Georgios Gakis (Германия) в ходе своей видеодемонстрации напомнил, что даже первичная «диагностическая» трансуретральная резекция (ТУР) при благоприятном стечении обстоятельств может оказаться условно радикальной. Во всех подобных случаях необходима отсроченная повторная ТУР. Стоит рассматривать адъювантную БЦЖ-терапию и мультимодальную терапию, хотя возможна и таргетная терапия в рамках клинических исследований.

Хирургия рака мочевого пузыря

Обсуждение хирургии при мышечно-инвазивном раке началось с принципов протоколов раннего восстановления (ERAS) в лекции Bas Wilhelmus Gerardus van Rhijn (Нидерланды). Применение принципов ERAS после цистэктомии довольно перспективно, но надо понимать, что они преимущественно экстраполированы из колоректальной хирургии и остаются недостаточно изученными и не стандартизованными в урологии.

Лимфодиссекция с разных сторон была рассмотрена в докладах Maria J. Ribal (Испания), Antoine G. van der Heijden (Нидерланды) и Joan Palou (Испания). Открытых вопро-сов относительно лимфодиссекции много, но неоспоримо то, что при мышечно-инвазивных опухолях мочевого пузыря она критически важна. Стандартным объемом считается лимфаденэктомия до перекреста мочеточников с магистральными сосудами. Польза от расширенной лимфодиссекции пока непонятна, но она, по-видимому, хотя бы не характеризуется повышенной частотой осложнений. Эксперты в ходе дискуссии сошлись в том, что оптимальные результаты лимфодиссекции достигаются в рамках открытых и робот-ассистированных операций. При классической лапароскопической хирургии она тоже выполнима, но, к сожалению, «угол атаки» инструментов при ней неизбежно ограничен, что может привести к техническим компромиссам.

Разные варианты цистэктомии продемонстрировали и обсудили Fred Witjes, Morgan Rouprêt и George Thalmann (Швейцария). Роботическая цистэктомия, по мнению Morgan Rouprêt, должна выполняться опытной и сплоченной командой, уже освоившей роботическую радикальную простатэктомию.

Рассматривались и щадящие варианты хирургического лечения МИРМП, в том числе мультимодальная терапия, про которую более подробно говорил Bas Wilhelmus Gerardus van Rhijn. Была упомянута и парциальная цистэктомия, для которой, к сожалению, существует не так много показаний. К последним можно отнести рак в дивертикуле. Fred Witjes продемонстрировал методику простатасберегающей цистэктомии, характеризующуюся более высокой частотой сохранения потенции. Также при ней сохраняется эякуляторный рефлекс, но клинической значимости в этом мало, так как у прооперированных по этой методике мужчин семенная жидкость попадает в необладдер, что является своеобразной формой ретроградной эякуляции.

Деривация мочи

Если удалось удалить мочевой пузырь и регионарные лимфатические узлы, радоваться рано, поскольку необходимо добиться, чтобы в послеоперационном периоде удовлетворительно работал и не снижал качество жизни пациента избранный механизм деривации мочи. «Золотого стандарта» для отведения мочи после радикальной цистэктомии по-прежнему нет. Метод должен быть выбран с учетом не только медицинских особенностей пациента, но и его уровня образования, дисциплинированности, места проживания, финансовой обеспеченности и других социальных факторов.

Наиболее универсальным видом деривации мочи остается уретероилеокондуит по Брикеру. Различные варианты формирования необладдера из подвздошной кишки были продемонстрированы George Thalmann и Marek Babjuk (Чехия). Ортотопический необладдер любой конфигурации (W-образный, S-образный и т. д.) приемлем при условии, что соблюдается принцип создания резервуара с низким давлением. Несколько членов научного комитета мастер-класса высказались против применения сшивающих аппаратов при формировании резервуара, ссылаясь на риск камнеобразования и ранши. Уретеросигмостомия и гетеротопические континентные резервуары являются экзотическими опциями, которые, однако, допустимы для отдельных пациентов после подробной беседы с обсуждением их плюсов и минусов. Любопытно, что европейские эксперты положительно высказались об уретерокутанеостомии, которая многими считается порочной методикой. Главной положительной особенностью уретерокутанеостомии является отсутствие необходимости вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, что очень важно для истощенных пациентов с тяжелым соматическим статусом. При наличии единственной функционирующей почки выведение мочеточника на кожу мало в чем уступает той же самой операции Брикера.

Большую лекцию, посвященную осложнениям деривации мочи, прочитал Joan Palou. В частности, он обсудил с аудиторией тактику при лихорадке, мочевых затеках и нарушении герметичности кишечника. Особое внимание было уделено стенозу кишечномочеточниковых анастомозов. Факторами риска этого осложнения профессор назвал повреждение адвентиции мочеточника, ангуляцию и натяжение с развитием ишемии. Роль антирефлюксных методик в развитии стеноза неоднозначна. Эндоурологические вмешательства в виде баллонной дилатации или рассечения применимы при поражении правого мочеточника, небольшой протяженности стенозированного участка и поздних стенозах, которые возникли более чем через год с момента операции. Во всех остальных случаях говорят о сложном стенозе, требующем проведения большой реконструктивной операции. У пациентов с неблагоприятным прогнозом в плане продолжительности жизни целесообразна установка металлического стента.

Заключение

Школы ESU были и остаются весьма успешным международным образовательным проектом. Об этом не в последнюю очередь говорит их большая популярность, сохраняющаяся даже после перевода в онлайн-формат и утраты фактора научного туризма. Наверное, регулярных мероприятий, где более емко обсуждались бы почти все аспекты диагностики и лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, не существует. А ведь помимо описанного выше, в рамках школы обсуждались химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия, сексуальная дисфункция после цистэктомии, представленные участниками клинические случаи и выбранные ими научные публикации в формате Journal Club.