Раннее выявление детей с метаболическими расстройствами с проведением своевременного мультидисциплинарного лечебно-профилактического вмешательства способно снизить заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии в старшем возрасте. Предупреждение детского ожирения — одно из основных направлений первичной профилактики неинфекционных хронических заболеваний.

ЧТО ЭТО ТАКОЕ 

Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) — это симптомокомплекс взаимообусловленных метаболических и клинических состояний, включающий абдоминальный тип ожирения, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию, резистентность к инсулину и повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). 

Выявлена связь между метаболическим синдромом (МС) и неалкогольной жировой болезнью печени, гиперурикемией, нарушениями сна. 

МС не включен в международную классификацию болезней (МКБ) 10‑го пересмотра как отдельная нозология. Лечение его компонентов осуществляется по раздельным стандартам. Однако тенденция к быстрому прогрессированию взаимоусиливающейся комбинации патологических процессов делает целесообразным выделение МС для привлечения внимания врачей к этой прогностически неблагоприятной клинической форме.

ПРОБЛЕМА ПО СТАТИСТИКЕ 

Частота развития МС варьирует от 10,6 % в Китае до 24 % в США. В России МС регистрируется у 18–22 % взрослого населения. МС — один из вариантов осложненного течения ожирения. Доказано, что 40 % детей с избыточным весом в возрасте 6–7 лет и 80 % подростков с той же проблемой будут страдать ожирением, когда станут взрослыми. По данным ФФСН № 12 («Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»), в Москве встречаемость ожирения у подростков с 2011 по 2019 год имеет тенденцию к увеличению (рис.). 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 

Диагностические критерии МС для детей старше 10 лет и подростков были сформулированы в 2007–2009 гг. консенсусом крупных международных научных организаций и получили широкое признание медицинской общественности. Согласно критериям Международной федерации диабета (IDF), МС не формируется в возрасте 6–10 лет. Постановка диагноза в этом возрасте неоправданна — можно говорить лишь о группе риска. Диагноз МС у подростков старше 16 лет может быть установлен на основании тех же критериев, что и у взрослых. 

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ И МС 

Основные методы тут — немедикаментозные. Это мероприятия, направленные на изменение образа жизни: диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения. При неэффективности модификации образа жизни возможно использование фармакологических средств. У подростков с осложненными формами морбидного ожирения может применяться бариатрическая хирургия. 

Первичная диагностика и начальная терапия проводятся в амбулаторных условиях. 

Диетотерапия
Детям с ожирением и МС рекомендуется рациональное питание с учетом возрастных особенностей и вкусовых предпочтений ребенка. Все виды диет (гипокалорийная, кетогенная, низкожировая, со сниженным гликемическим индексом и др.) являются альтернативными вариантами терапии, применяются по показаниям и часто в условиях специализированных отделений. 

Рестриктивные диеты у детей и подростков могут приводить к нарушениям пищевого статуса, срыву мотивации, невыполнению данных рекомендаций и потере комплаентности. 

Основные принципы диетотерапии:

• потребление не только газированных сладких напитков, но и соков, компотов, морсов не более 1 порции не чаще чем 1 раз в неделю с разрешением питьевой воды по желанию ребенка;
• ограничение сладких фруктов до одной порции (100 г) в день;
• как минимум 4‑разовое питание с обязательным завтраком;
• запрет сладких молочных продуктов;
• контроль размера/количества потребляемых порций;
• если ребенок хочет съесть вторую порцию обеда/ужина, разрешить ее через 20 минут после первой при условии регулярного (как минимум 4‑разового) приема пищи в день;
• обогащение рациона овощами (для детей младшего возраста — 300 г, подростков — 400 г в день с ограничением применения в таких количествах картофеля как единственного овоща), пищевыми волокнами, цельнозерновыми продуктами. Для наглядности желательного подбора продуктов широко применяется «тарелка питания»: 20 % — свежие фрукты или ягоды, 30 % — овощи, 25 % — зерновые или бобовые, 25 % — источники белка (мясо, молоко, яйца, рыба);
• учить детей есть медленно, хорошо пережевывая пищу, без компьютерного, телевизионного и тому подобного сопровождения. 

Физические нагрузки
Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением в возрасте от 6 до 17 лет рекомендуются ежедневные физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности в общей сложности не менее 60 минут.

• Физические нагрузки высокой интенсивности включают в обязательный час ежедневной физической активности и выполняют не менее 3 раз в неделю.
• К физическим нагрузкам легкой интенсивности относятся домашние дела (глажка, уборка), ходьба прогулочным шагом (3–4 км/ч). • К нагрузкам умеренной интенсивности относятся рисование, ходьба умеренным (4–6 км/ч) и быстрым (более 6 км/ч) шагом, парный теннис, гольф, езда на велосипеде (16–19 км/ч).
• К нагрузкам высокой интенсивности — аэробика, езда на велосипеде (19– 22 км/ч), плавание (45 м/мин), одиночный теннис и бег (от 9 до 14 км/ч).
• Детям до 4 лет рекомендованы различные виды двигательной активности любой интенсивности в общей сложности не менее 180 минут в день для профилактики избыточной массы тела и ожирения.
• Необходимо сокращение времени, затрачиваемого на физически неактивное времяпрепровождение: просмотр телепередач и видеофильмов, компьютерные игры, общение в интернете. Детям до 1 года не рекомендуется проводить время перед экраном, от 1 года до 4 лет можно делать это не более 1 часа в день. Детям и подросткам с ожирением и избыточной массой тела нужно сократить неактивное время до 2 часов в день.
• Не рекомендуется оставлять детей от 1 года до 4 лет в удерживающих устройствах более 1 часа подряд. В этот период следует обеспечить общение со взрослыми (чтение, игры). 

Медикаментозное лечение
Использование фармакологических средств целесообразно после 12‑летнего возраста при неэффективности мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни, длительность которых составляла не менее 1 года. Список лекарственных препаратов у детей и подростков ограничен. 

Орлистат (ингибирует желудочную и панкреатическую липазы) для детей с 12 лет, курс — 3–12 месяцев. При применении препарата более 3 месяцев к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке крови. 

Лираглутид, аналог глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП‑1), усиливает сигналы насыщения и ослабляет сигналы голода, стимулирует секрецию инсулина и уменьшает секрецию глюкагона. Вводится подкожно 1 раз в сутки. 

Метформин разрешен к применению у детей старше 10 лет с установленным диагнозом СД 2 типа. 

Использование препаратов октреотида, лептина, гормона роста ограничено рамками клинических и научных исследований и не может быть рекомендовано для применения в общей практике. 

Исследования последних лет показывают, что мероприятия, направленные на изменение образа жизни (мотивационное обучение пациентов и их родителей, курсовая медикаментозная терапия для снижения веса у детей и подростков), имеют краткосрочную эффективность. Лечение ожирения у детей и подростков должно быть длительным. 

Хирургические методы
Бариатрическая хирургия — эффективный метод лечения морбидного осложненного ожирения у подростков. Хирургические методы лечения ожирения могут быть рекомендованы подросткам с морбидным ожирением только при соблюдении следующих условий: • 

• Индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 в сочетании с тяжелыми осложнениями (неалкогольный стеатогепатит, СД 2 типа, синдром обструктивного апноэ во сне, болезнь Блаунта, тяжелая АГ).
• ИМТ >40 кг/м2 (SDS ИМТ > 4,0 для данного пола и возраста) независимо от наличия осложнений.
• Завершенное или близкое к завершению физическое развитие (частичное или полное закрытие зон роста), достижение 4–5‑й стадий полового созревания по шкале Таннера.
• Документально подтвержденная неэффективность консервативных методов лечения ожирения в течение 12 месяцев в специализированных центрах.
• Отсутствие психических заболеваний и расстройств пищевого поведения (в том числе обусловленных наличием синдромальных и гипоталамических форм ожирения).
• Готовность/способность подростка и членов его семьи к длительному и регулярному послеоперационному динамическому наблюдению. 

Всем подросткам после бариатрических операций требуется мониторинг уровня витаминов и микроэлементов для своевременной диагностики их дефицита. Наиболее часто у данной группы пациентов возникает дефицит кальция и витамина D, что при несвоевременной коррекции приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Часто регистрируется дефицит железа, фолиевой кислоты, тиамина, пиридоксина, цианокобаламина, а также жирорастворимых витаминов. 

Согласно клиническим рекомендациям Международного эндокринологического общества, бариатрическая хирургия является эффективным методом для лечения морбидного ожирения у подростков. 

Профилактика и наблюдение Детям и подросткам с избыточной массой тела и ожирением рекомендовано динамическое наблюдение с контролем антропометрических показателей, оценкой ИМТ и фактического питания, а также, по возможности, композиционного состава тела. 

Наблюдение осуществляется педиатром и детским эндокринологом, а его режим зависит от возраста ребенка. Педиатр наблюдает детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела или метаболически неосложненным ожирением. Детей до года педиатр осматривает ежемесячно. Им проводят контроль антропометрических показателей, SDS ИМТ. При развитии ожирения показана консультация детского эндокринолога. 

Дети раннего возраста (1–3 года) подлежат педиатрическому наблюдению 1 раз в 3–6 месяцев. При развитии ожирения им также показана консультация детского эндокринолога, а при сопутствующей задержке психомоторного развития — консультация генетика. 

Диспансерное наблюдение детей дошкольного и младшего школьного возраста с избыточной массой тела может проводиться как педиатром, так и детским эндокринологом. Самыми важными компонентами такого наблюдения по-прежнему будут оценка динамики антропометрических показателей, SDS ИМТ, образа жизни ребенка и подробная беседа с родителями. В первые 3 месяца необходимы ежемесячные визиты, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6–12 месяцев. 

При диспансерном наблюдении подростков с ожирением показана консультация детского эндокринолога. Обязателен скрининг коморбидных состояний. Диспансерное наблюдение осуществляется в первые 3 месяца ежемесячно, далее (при положительной динамике) — 1 раз в 6 месяцев. После нормализации массы тела дети с ее избытком и неосложненным ожирением наблюдаются у педиатра в декретированные сроки для здоровых детей (I группа здоровья). 

Дети с осложненным ожирением наблюдаются у детского эндокринолога 1 раз в 3–6 месяцев. При сохранении осложнений объем обследований и наблюдений узкими специалистами определяется индивидуально. При нормализации массы тела и клинико-метаболических показателей дети через год переводятся в I группу здоровья под наблюдение педиатра. 

Консультации специалистов
При выявлении профильных сопутствующих заболеваний дополнительно могут быть проведены консультации диетолога, врача ЛФК, психолога, невролога, кардиолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, гинеколога, генетика, медицинского психолога, психиатра и др. Таким образом, ведение ребенка с ожирением, МС на амбулаторном и стационарном этапах должно осуществляться мультидисциплинарной командой с учетом выявленных коморбидных заболеваний (табл. 1). 

Для профилактики ожирения у детей рекомендовано активное выявление избыточной массы тела в возрасте от 2 до 9 лет. Пациентам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется регулярное мотивационное обучение с привлечением родителей и других членов семьи.