Междисциплинарное взаимодействие в детской онкохирургии

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС 

С течением веков накапливались знания сначала о клинических, а затем и биологических особенностях тех или иных опухолевых процессов. Современная онкология (в том числе детская) представляет собой сложный синтез большого массива научных знаний и дисциплин, клинических наблюдений и методик воздействия на процесс роста опухоли, заключающих в  себе множество ответов на  вопрос, как же лечить рак. Однако, как известно, объем накопленных знаний обратно пропорционален объему незнания, или тому количеству вопросов, которые встают перед мировым медицинским сообществом. 

В  древности ввиду крайне скудного научного инструментария разделения медицины на  более мелкие дисциплины просто-напросто не требовалось. Сегодня же основополагающей проблемой лечения ЗНО является не желание и  возможность добиться исцеления сию секунду, а необходимость продлить эффект проводимой терапии на  годы и десятилетия. Для решения этой задачи требуется не только применение всех имеющихся в нашем распоряжении методик воздействия на бурный рост опухолевой ткани, но и точное понимание причин и триггеров опухолевого роста, а также запущенных ими процессов с возможностью дальнейшего предсказания моделей биологического поведения клеток, перенесших то или иное воздействие. Результаты огромного количества клинических исследований структуры детских ЗНО, их гистологических и биологических особенностей помогли нам сформулировать главный принцип диагностики и лечения таких новообразований—мультидисциплинарный подход. 

В рамках реализации мультидисциплинарного подхода современная детская онкологическая хирургия рассматривается как один из этапов многокомпонентной терапии детских ЗНО, включающих в себя полихимиотерапию, лучевую терапию (ЛТ), радиоизотопное воздействие, клеточные технологии лечения (таргетную и иммунотерапию). Для успешного лечения ЗНО и достижения максимальных результатов у ребенка необходима не  просто реализация качественного хирургического пособия, но и возможность его оптимального встраивания в тайминг всей терапии в целом. При подозрении на ЗНО на этапе постановки диагноза практически во всех случаях хирургическое вмешательство и вовсе является единственным методом гистологической верификации диагноза и получения материала для проведения сложных молекулярно-биологических и цитогенетических исследований ткани опухоли. 

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА 

На  этапе инициальной диагностики ЗНО детский хирург-онколог принимает самое непосредственное участие в  выборе тактики ведения больного. Посредством современных информационных технологий удаленно проводится первичный анализ характеристик опухоли, включающий оценку распространенности опухолевого процесса и возможностей хирургического вмешательства, с дальнейшим коллегиальным обсуждением необходимых сроков и дальнейших опций терапии. Также проводится онлайн-консультирование при участии специалистов лучевой диагностики, главная задача которых—предоставить полные данные о факторах хирургических рисков (например, IDRF) и наиболее полное представление о распространении опухолевой ткани. В таком обсуждении обязательно участвует детский онколог, координирующий группу специалистов относительно вектора развития диагностического процесса. 

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП 

В отделение онкологической хирургии больной попадает на разных этапах — постановки диагноза, стационарного лечения или системной терапии с уже установленным диагнозом для проведения повторной операции (second-look). Каждый такой пациент проходит несколько фаз коллективного обсуждения. 

Первая фаза — это междисциплинарный консилиум. Речь идет о фактически еженедельных встречах детских онкологов, онкохирургов, врачей отделений лучевой диагностики (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, КТ и МРТ), радиотерапевтов, приглашенных специалистов. Во всех подробностях представляется клинический случай с описанием уже проведенных этапов лечения, актуального соматического статуса, характеристикой возникших осложнений и  сопутствующей патологии. Задача хирургической бригады на данном этапе — формирование подробного плана хирургического вмешательства с обсуждением доступа, объема резекции, прогнозированием потенциальных осложнений и возможности применения высокотехнологичных устройств (в том числе эндоскопа, хирургического микроскопа, микрохирургического пособия), проведением консультаций с детским онкологом в режиме реального времени. Очень важен диалог онкохирурга и радиотерапевта в планировании ЛТ и интраоперационного формирования меток — ориентиров для планирования лучевой терапии в будущем. 

Вторая фаза — хирургическое планирование с учетом соблюдения тайминга терапии и уже определенного на первом этапе объема хирургического вмешательства, а также тяжести состояния пациента, возможностей формирования специализированной бригады. Такое обсуждение проводится путем ежедневного утреннего редактирования операционного плана. 

Третья фаза — подготовка к операции. В зависимости от локализации опухолевого процесса и объема хирургического вмешательства подробно обсуждается вопрос о  необходимости протезирования и  3D-моделирования структур человеческого тела, подготовка биологического или технического материала для полного или частичного замещения функции удаляемого органа или группы тканей. Для этого организован ряд междисциплинарных научных групп с привлечением коммерческих организаций, разрабатывающих биологические импланты, протезы и т.д. Производятся 3D-модель анатомической области (в том числе с использованием 3D-принтера), подбор и изготовление необходимых частей. Также осуществляется тщательная подготовка самого пациента и его семьи как в плане подробного разбора хода и целей хирургического лечения при участии законных опекунов, так и в отношении соматического статуса (переливание компонентов крови, восстановление костномозгового кроветворения, санация очагов инфекции). При этом к консультированию приглашаются детские онкологи, гематологи, специалисты инфекционного контроля и т.д. 

Четвертая фаза — хирургическое вмешательство. Несмотря на  проведение всех этапов планирования и подготовки, хирургическое лечение ЗНО сопряжено с  высоким риском интраоперационных осложнений и выявлением особенностей роста опухоли, которые могут существенно повлиять на разработанный план вмешательства. В подобных случаях проводится так называемый интраоперационный консилиум с привлечением детского онколога и всех необходимых специалистов. Непосредственно в процессе операции обсуждаются возможные изменения в ее плане с учетом всех «за» и «против» того или иного решения. 

Пятая фаза — восстановление. На данном этапе с  привлечением неврологов, офтальмологов, инфекционистов, детских онкологов и реабилитологов выполняются все необходимые восстановительные опции, а также подготовка пациента к  продолжению этапного лечения. 

Шестая фаза — отсроченный контроль и реконструктивные операции. Большие объемы опухоли, особенно в области головы и  шеи, зачастую требуют повторной госпитализации в  отделение онкохирургии для восстановительных операций, закрытия дефекта, раздвижки протеза и т.д. В данном случае междисциплинарный подход реализуется с привлечением врачей смежных специальностей, необходимых пациенту (ортопед, стоматолог, специалист по визуализации). Такие вмешательства проводятся с соблюдением всех принципов абластики и антибластики ввиду работы в ложе удаленной опухоли с проведением обязательного патологоанатомического контроля иссеченных тканей (грануляции, фиброз). 

Как можно увидеть из нашего опыта, сегодня отделение онкохирургии может быть примером междисциплинарного взаимодействия и  реализации принципов мультимодального лечения ЗНО у  детей. Не  стоит забывать о  периодической необходимости проведения сложных хирургических вмешательств у пациентов с метастатическим поражением, например, легких, когда проводятся одномоментные операции как в первичном очаге, так и в отношении удаления метастазов с привлечением комбинированной бригады хирургов. То же самое касается и опухолей мягких тканей, нейробластомы и тому подобных ЗНО с распространением в спинномозговой канал и необходимостью нейрохирургического пособия. 

В завершение хочется подчеркнуть: лишь формирование научных групп по тому или иному виду онкологической хирургии с привлечением радиологов, радиотерапевтов, детских онкологов, узких специалистов поможет максимально повысить результаты лечения и качество жизни онкологически больных детей. Эта свобода осознанного принятия решений доступна уже сейчас в большинстве крупных стационаров РФ.