«Существует немного показателей, которые точнее отражали бы уровень благополучия… страны, чем статистика здравоохранения», — говорится на сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященном 11-му обновлению (пересмотру) Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ; International Classification of Diseases, ICD). Многие десятилетия она обеспечивает полноценный обмен медицинской информацией по всему миру. Классификатор помогает собирать, хранить и обрабатывать сведения для статистического анализа, принимать решения по различным вопросам здравоохранения. В соответствии с принятой на 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения резолюцией WHA72.15 о признании МКБ-11 с 1 января 2022 г. она официально вступила в силу.

НЕМНОГО ИСТОРИИ

В 1891 г. на заседании Международного статистического института в Вене была сформулирована необходимость систематизации причин смерти. Работу поручили комитету, который возглавил начальник статистической службы Парижа Ж. Бертильон, итогом стали три списка — из 44, 99 и 161 рубрики. Уже с 1893 г. «Номенклатуру заболеваний (причин смерти и нетрудоспособности, в том числе госпитализаций)» стали использовать в нескольких странах. Спустя пять лет Американская ассоциация общественного здравоохранения рекомендовала классификацию к принятию в Канаде, Мексике и США, одновременно предложив пересматривать ее каждое десятилетие. В последующем документ обновлялся, как и предполагалось, в среднем 1 раз в 10 лет. Начиная с 6-й версии (1948 г.) пересмотр продолжился при непосредственном участии и под руководством ВОЗ, а каждая версия официально обозначается ставшей привычной аббревиатурой МКБ с цифровым индексом.

В нашей стране до 1917 г. одновременно действовали две различные классификации: одна — для официальной отчетности (номенклатура медицинского департамента Министерства внутренних дел), другая — разработанная деятелями земской медицины и утвержденная в 1899 г. VII Пироговским съездом врачей. Со времени образования СССР сменилось 7 пересмотров номенклатур, а с 1965 г. использовалась основанная на МКБ-7 классификация, имевшая около 200 рубрик.

Структура основных разделов менялась, устранялись несоответствия, исправлялись ошибки. Постепенно многочисленные дополнения, включающие добавление кодов новых болезней (в т.ч. коронавирусной инфекции COVID-19), привели к своего рода информационному «переполнению». Кроме того, стало труднее получать актуальные сведения о распространенности тех или иных заболеваний.

Нынешний перерыв между выходом очередных версий (1990–2019) — наибольший за всю историю. С момента введения в действие МКБ-10 ВОЗ получила около 10 тыс. заявок и предложений по улучшению классификатора, и уже с 2007 г. эксперты приступили к его пересмотру. В этой работе участвовали медицинские специалисты из более чем 90 стран.

Бета-версия МКБ-11 была подготовлена к маю 2012 г., а уже спустя 3,5 года количество предложенных изменений превысило 5 тыс. Вариант для перевода на национальные языки официально выпущен 18 июня 2018 г. Классификация представлена на 144-м заседании Исполнительного совета ВОЗ в январе 2019 г. и в мае того же года утверждена в рамках 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Несмотря на то что переход на нее рекомендован с 1 января 2022 г., до 2027 г. можно будет параллельно использовать новые и прежние кодировки. ВОЗ подготовила ряд документов, среди которых «Руководство по внедрению или переходу на МКБ-11», «Информационный бюллетень по МКБ-11» и другие.

ОБЩИЕ ОТЛИЧИЯ

Новая версия больше прежней по объему приблизительно в 4 (!) раза. Изменена система кодирования, а сама структура электронного инструментария упрощена. Для каждой нозологической формы (НФ) указаны этиология, симптомы, критерии диагностики, влияние на повседневную жизнь и беременность, охарактеризованы главные направления лечения. В то же время часть информационного содержания удалена — в связи с утратой актуальности или для облегчения каждодневной практической работы.

Вот принципиально новые черты классификатора:

• Смена формата хранения данных. Основное внимание уделено объединению информационного массива на цифровой основе. Платформа МКБ-11 доступна онлайн на нескольких языках в формате браузера, а печатная версия увидит свет в трех томах в соответствии с ключевыми блоками: табличный перечень, справочник и указатель.

• Новый принцип кодировки. Количество знаков в окончательном шифре заболевания увеличено на 1. Схема кодирования теперь лучше соответствует структуре классов заболеваний. Вместо римских цифр классы (главы) в МКБ-11 пронумерованы арабскими; при этом коды первых 9 глав начинаются с цифр 1–9 (номер главы), а последующих 17 — с латинской буквы в алфавитном порядке (от «А»). Весь диапазон комбинаций простирается от A00.0 до Z99.9.

• Применение нескольких кодов для описания болезни. Пред- и посткоординация (использование для идентификации заболевания нескольких кодов) позволяет описывать состояние здоровья пациента с необходимой детализацией, применяя один код (предкоординационный) или несколько — путем посткоординации двух или более кодов.

• Добавление понятия о множественной принадлежности. Его наличие означает, что ту или иную НФ можно охарактеризовать, «подходя» к ней из разных категорий, т. е. с позиций различных патологических изменений.

• Новые нозологические единицы. Если версия 10-го пересмотра содержала 14,4 тыс. наименований болезней, то в МКБ-11 эта цифра возросла до 55 тыс. В частности, существенно увеличилось число вариантов сахарного диабета. Справочный раздел дополнен значительным количеством факторов и обстоятельств, влияющих на здоровье. Всего же посредством различных комбинаций можно закодировать свыше 1,5 млн (!) клинических ситуаций.

• Новые классы заболеваний. К 21 классу прежней версии добавлены 5 новых:

– «Нарушения иммунной системы»;

– «Болезни крови и кроветворных органов» (первые два класса составляли ранее единое целое);

– «Заболевания, связанные с сексуальным здоровьем»;

– «Расстройства цикла сон-бодрствование»;

– «Традиционная медицина».

• Новые разделы. Это «Коды расширения» и «Дополнительный раздел для оценки функционирования». Иерархия класса «Новообразования» расширена за счет морфологических сведений. Реорганизованный класс «Врожденные аномалии и хромосомные нарушения» получил название «Анома-лии развития».

Новая версия отличается беспрецедентной детализацией: предусмотрены кодировки распространенности опухолевого процесса, точной локализации/вида перелома и т.д. Присутствует и цифровая документация для справок о COVID-19. МКБ-11 позволит собирать информацию о безопасности медицинской деятельности и идентифицировать события, способные причинить вред здоровью (например, некоторые рабочие процессы в больницах). Появилась возможность подробно описывать различные инциденты, связанные с безопасностью пациентов. Благодаря максимальной терминологической унификации и использованию информационных систем (ИС) при регистрации и кодировании летальных исходов будут учитываться промежуточные (наряду с окончательной) причины смерти.

С экономической точки зрения одна из задач обновленного классификатора — упростить и оптимизировать с учетом практической значимости финансирование диагностических и лечебных направлений (включая исследования) в соответствующих медицинских отраслях.

В перспективе планируется адаптация МКБ-11 к 43 языкам. В нее можно перевести прежние кодировки, а комбинации расширений использовать не только в рамках статистики здравоохранения, но и для других целей. По мнению большинства экспертов, новая МКБ уже сейчас может быть интегрирована в электронные медицинские системы и базы данных.

ЧТО МКБ-11 ПРИГОТОВИЛА НЕВРОЛОГАМ?

Врачи этой специальности в МКБ-11 встретят немало нового. Например, НФ «острое нарушение мозгового кровообращения» (ОНМК) перемещена в разряд неврологической патологии (в прежней версии она относилась к цереброваскулярным заболеваниям). Детализировано этиологическое содержание симптомокомплекса деменции за счет ее вариантов, развившихся вследствие употребления летучих ингалянтов, вследствие синдрома Дауна, пеллагры и др.

Значительно изменился по сравнению с МКБ-10 раздел, посвященный хронической боли. Привычные термины «дорсопатия»/«дорсалгия» в структуре классификации непосредственно не применяются, оставшись лишь в описательной части. Они отражают неуточненные формы клинических проявлений, связанных («дорсопатия») и не связанных («дорсалгия») с дискогенной патологией.

Содержание же определения «дегенерация межпозвонковых дисков» существенно расширено. Вот как выглядит сопоставление двух кодировок понятия «неспецифический болевой синдром в области позвоночника и другие проявления патологии межпозвонковых дисков (МПД)» (табл. 1).

Другая ситуация — детский церебральный паралич (ДЦП). В МКБ-11 спектр вариантов его течения более широкий, что, по мнению многих специалистов, должно облегчить диагностику (табл. 2).

В следующем выпуске мы расскажем об основных изменениях в классе психиатрических расстройств, а также затронем основные проблемы, связанные с внедрением МКБ-11 в клиническую практику, и охарактеризуем особенности этого процесса в условиях отечественного здравоохранения.

                                                                                                                                                                                   Юрий Никулин, к.м.н.