Минимально инвазивная хирургия новорожденных и младенцев

Эндоскопическая хирургия у новорожденных и детей грудного возраста до недавнего времени казалась невыполнимой задачей. По-настоящему революционные изменения в детской хирургии, которые произошли на рубеже веков, способствовали тому, что лапароскопические и торакоскопические операции у детей младшей возрастной группы стали возможными и позволили реализовать самые смелые мечты исследователей.

Рис 1. Интегрированная операционная проекта OR1 Neo (Karl Storz, Germany) с эндовидеосистемой Ultra HD (4К) — необходимый инструмент современного детского хирурга

Фантастический прогресс в эндохирургии привел к тому, что большинство хирургических вмешательств в раннем детском возрасте стали выполняться с использованием методов минимально инвазивной хирургии. Российские ученые имеют прямое отношение к развитию прорывных технологий минимально инвазивного лечения врожденных заболеваний и созданию нового направления в медицине — эндохирургической коррекции аномалий у новорожденных и младенцев. K. Bax (Ten years of maturation of endoscopic surgery in children: is the wine good? — "Десять лет развития эндоскопической хирургии у детей: созрело ли вино?") и K. Georgeson (Pioneers, cowboys and desperados: a brief history of pediatric surgical innovations—"Пионеры, ковбои и сорвиголовы: краткая история инноваций в детской хирургии"), стали первыми обобщенными обзорами эффективного применения минимально агрессивного подхода у новорожденных и младенцев.

Развитие эндохирургии у детей раннего возраста в Российской Федерации происходило в двух городах: Москве и Иркутске. В настоящее время география центров, где производятся эндохирургические операции у маленьких детей, несколько расширилась. Однако по-прежнему сохраняется тенденция, демонстрирующая, что лапароскопия и торакоскопия в самой молодой педиатрической популяции представлены исключительно в детских госпиталях экспертного уровня и практически не распространяются за их границы. Так, несмотря на очевидные успехи в торакоскопическом лечении врожденной диафрагмальной грыжи (ВДГ), большинство хирургов для коррекции хирургических заболеваний диафрагмы по-прежнему предпочитают использовать лапаротомию или торакотомию. В частности, научная работа, представленная K. Tsao, продемонстрировала, что лапаротомия остается наиболее популярным действующим подходом (91,4 %) для лечения аномалий диафрагмы. Опрос детских хирургов со всего мира, выполненный в рамках Международной педиатрической эндохирургической группы (IPEG), показал дальнейшее распространение торакоскопического подхода в лечении атрезии пищевода (АП). Половина из 170 детских хирургов, представлявших 31 страну, заявили, что они предпочитают использовать торакоскопическое лечение АП. Возможное объяснение этих фактов заключается в сложности освоения минимально инвазивных операций, требующих специальных знаний, особых технических навыков и оборудования, которое может быть использовано только у маленьких детей. Поэтому такие операции чаще всего выполняются в высокопоточных госпиталях экспертного уровня и редко реализуются в больницах малого объема, где уровень новаций не так высок, а способность к адаптации новых технологий достаточно низка.

Примером такой интенсивной и многолетней работы служит Центр хирургии новорожденных г. Иркутска. Многолетний опыт выполнения малоинвазивных операций привел к созданию новых хирургических технологий лечения новорожденных и детей грудного возраста с заболеваниями органов грудной клетки и брюшной полости, которые прошли путь от простых диагностических процедур до невероятно сложных и ранее недостижимых в техническом плане операций. Нахождение в мейнстриме современной эндохирургии позволило оценить собственные возможности и сделать определенные полезные для специалистов, практикующих в этой области хирургии, выводы.

Главными достижения минимально инвазивной хирургии у младенцев и новорожденных являются следующие утверждения:

1. Минимально инвазивная хирургия оказывает благоприятный эффект на ход оперативного вмешательства у новорожденных и детей грудного возраста и сокращает его продолжительность.
2. Минимально инвазивные операции способствуют быстрому восстановлению пациентов и благоприятному течению послеоперационного периода, лишенному многих недостатков открытой хирургии, — так называемая стратегия ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции).
3. Лапароскопические и торакоскопические процедуры у детей первых трех месяцев жизни обладают непревзойденной косметичностью и могут при стремлении к этому хирурга стать абсолютно незаметными.

ПРЕИМУЩЕСТВО В ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Одним из главных преимуществ применения минимально инвазивной хирургии у детей раннего возраста является превосходная визуализация, недоступная при использовании разрезов брюшной полости и грудной клетки. Полученный позитивный эффект от использования эндохирургии стал возможен благодаря внедрению в повседневную хирургическую практику новейших достижений индустрии производства устройств для эндоскопической хирургии. Доступность изображения высокого (HD) и ультравысокого разрешения (4K или Ultra HD) позволяет воспроизвести на экране в увеличенном виде структуры тела пациента-младенца и детализировать их до мельчайших подробностей. Тем самым уровень отношения к тканям пациента переходит на совершенно другую прецизионную ступень — так называемый уровень "послойной" визуализации, когда на экране монитора можно добиться изображения слоев тканей органа, требующего коррекции (рис. 1). Создание миниатюрных камер и интеграция в операционный зал мониторов ультравысокой четкости превратили эти помещения в современные театры показа качественного видеоизображения, полученного из глубины организма ребенка.

Развитие минимально инвазивной хирургии у новорожденных и младенцев в России происходило одновременно с появлением и развитием нового направления в хирургии новорожденных во всем мире. Большинство операций, такие как торакоскопический анастомоз пищевода, лапароскопический анастомоз двенадцатиперстной кишки, торакоскопическая аортостернопексия, лапароскопическая паховая герниорафия, фундопликация с использованием единого лапароскопического доступа, кнопочная гастростомия, были выполнены впервые или одновременно в Российской Федерации. Исследование нарушило прежние стереотипы, сломало стену сомнений противников и позволило утверждать, что эндохирургия возможна у детей вне зависимости от их веса, гестационного возраста, сопутствующих аномалий развития. Некоторые смелые примеры прорывных хирургических технологий, впервые реализованных в Российской Федерации, представлены ниже.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Первая публикация о применении торакоскопии для коррекции атрезии пищевода принадлежит T. Lobe и S. Rothenberg. Через год S. Rothenberg сообщил о своем успехе при реконструкции наиболее частой формы порока, сопровождаемой трахео-пищеводной фистулой. Несколько лет на рубеже веков (1999–2003 гг.) ознаменовались появлением других сообщений об успешном торакоскопическом лечении атрезии пищевода у новорожденных. С тех пор минимально инвазивный подход стал более распространенным. Старт применению торакоскопических технологий для лечения детей с атрезией пищевода в Российской Федерации был дан в Иркутске и затем в Москве. Существует мало сомнений относительно преимуществ торакоскопии по сравнению с торакотомией в плане уменьшения боли, косметичности и скелетно-мышечных осложнений (рис. 2). Два российских хирургических центра вошли в настоящее время в пятерку самых больших статистик успешного торакоскопического лечения атрезии пищевода (Москва—174 пациента, Иркутск—124 пациента) в мире.

Другим примером прорывных технологий в детской эндохирургии является лечение атрезии пищевода с большим диастазом. На протяжении многих лет было описано множество методов сокращения расстояния между разобщенными сегментами пищевода. Однако ни один из них не решил проблему сохранения собственного хорошо функционирующего анастомоза. С прогрессом минимально инвазивной хирургии у детей не осталось никаких ограничений для торакоскопического удлинения пищевода сразу после рождения. В 2007 г. D. van der Zee продемонстрировал возможность выполнения процедуры Foker с помощью торакоскопии. Несколько позже D. Patkowski представил другой подход к торакоскопическому лечению атрезии пищевода с большим дистазом путем наложения внутренних тракционных швов, которые размещались на слепых концах пищевода. В России была адаптирована эта технология, что позволило сохранить собственный пищевод у десятков пациентов (рис. 3).

ТРАХЕОМАЛЯЦИЯ

Задняя трахеопексия является новейшей операцией в детской хирургии, предназначенной для лечения трахеомаляции — одной из причин стридора у маленьких детей. Эффект задней трахеопексии заключается в открытии просвета трахеи за счет фиксации мембранозной части трахеи к позвоночнику. Эта операция изменила прежние представления о лечении трахеомаляции и открыла новые возможности для терапии обструкции дыхательных путей у детей с атрезией пищевода. Вначале S. Tytgat (4 пациента), а затем A. Kamran (10 пациентов) представили первые сообщения о задней трахеопексии, произведенной с помощью торакоскопии. В Российской Федерации первые подобные операции произведены в 2018 г. Эти процедуры были выполнены торакоскопическим способом одновременно с конструированием анастомоза пищевода (рис. 4).

ВРОЖДЕННЫЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ

Возможность выполнить операцию без видимого разреза всегда руководила передовыми и прогрессивными хирургами. Эти надежды частично оправдались с появлением NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) — транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия тела человека, которая объединяет навыки эндоскопии, гастроэнтерологии и минимально инвазивной хирургии. Одним из важных прорывов в NOTES было использование технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции (Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection — ESTD), которая позволяет разделить место входа в туннель со стороны слизистой и зоны манипуляций, предупреждая развитие хирургической инфекции. Идея эндоскопической пилоромиотомии с использованием ETSD у больных с врожденным пилоростенозом впервые в мире реализовалась в Иркутске. Эта операция получила название G-POEM (Gastric PerOral Endoscopic Myotomy — желудочная пероральная эндоскопическая миотомия). Технически G-POEM состоит в рассечении циркулярных мышечных волокон, ограничивающих проходимость привратника желудка (рис. 5). Пероральная эндоскопическая операция является менее болезненной процедурой и не сопровождается гемодинамическими и респираторными эффектами со стороны детского организма, возникающими на фоне инсуффляции углекислого газа, риск которых высок во время лапароскопии.

ДУОДЕНАЛЬНАЯ АТРЕЗИЯ

Первая лапароскопическая реконструкция дуоденальной атрезии (ДА) была выполнена в 2001 г. Klaas Bax. Одним из главных преимуществ лапароскопии в лечении дуоденальной обструкции является превосходная визуализация, недоступная при использовании открытого доступа. Детализация анатомии анастомозируемых кишечных сегментов и панорамный вид обеспечивают преимущества лапароскопии в лечении дуоденальной атрезии. В России первые лапароскопические анастомозы двенадцатиперстной кишки были выполнены в 2003 г. К настоящему времени два хирургических центра, в Москве и Иркутске, демонстрируют самые большие по составу пациентов серии лапароскопического лечения дуоденальной атрезии в мире, составляющие 100 и 64 пациентов соответственно. Основным преимуществом минимально инвазивного подхода в лечении этого заболевания является быстрое восстановление у пациентов после операции функций кишечного транзита и пищеварения (рис. 6).

АТРЕЗИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Лапароскопические кишечные анастомозы с некоторых пор используются в неонатальной хирургии. Лапароскопия в основном применима для анастомозирования фиксированных и малоподвижных сегментов кишечной трубки, например для коррекции атрезии пищевода и двенадцатиперстной кишки. Сообщения о применении лапароскопии для лечения атрезии тонкой кишки до недавнего времени отсутствовали, пока в Иркутске не были выполнены первые в мире подобные операции.

Первоначальный опыт выполнения полностью лапароскопического анастомоза тощей кишки при ее атрезии (рис. 7) продемонстрировал техническую возможность операций на подвижных сегментах пищеварительного тракта. Кроме того, новая стратегия лечения врожденной интестинальной обструкции показала свою эффективность и безопасность.

ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Базовые принципы коррекции паховых грыж у детей состоят в перевязке вагинального отростка брюшины. Этот принцип в настоящее время реализуется преимущественно с помощью лапароскопии. Для того чтобы преодолеть недостатки известных лапароскопических способов лечения паховой грыжи (рецидив и гидроцеле), учеными из Иркутска была предложена оригинальная запатентованная техника лапароскопического экстраперитонеального лигирования вагинального отростка PHELPS (Pediatric Hernia Extraperitonal Ligation and Percutaneous Suturing—внебрюшинное лигирование и чрескожное ушивание грыжи у детей). Основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет разместить грыжевую лигатуру непосредственно вокруг шейки грыжевого мешка (рис. 8). Инновационный способ лапароскопической герниорафии не сопровождается интерпозицией тканей брюшной стенки в узел, которая возникает при использовании всех известных экстраперитонеальных способов герниорафии. Соответственно, механизм рецидива заболевания или формирования гидроцеле в результате прорезывания тканей брюшной стенки (абдоминальные фасции и мышцы) при использовании нового метода эндохирургического лечения паховых грыж у детей полностью исключен.

ПЕРВИЧНЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ МЕГАУРЕТЕР

Лапароскопическая экстравезикальная реимплантация мочеточника постепенно внедряется в некоторых детских урологических центрах США, Израиля и Европы. С переходом на малоинвазивный подход большая часть урологов приняла методы, которые имитируют стандартные открытые техники. Однако некоторые из этих техник по-прежнему трудновыполнимы для широкого круга лапароскопических хирургов. Длительное время считалось, что этот подход имеет технические ограничения в первый год жизни и его лапароскопическая версия практически невыполнима. В большинстве опубликованных серий лапароскопической экстравезикальной реимплантации показатели успеха хирургических вмешательств варьировали в широком диапазоне значений: от 72 до 98 %. Глубоко модернизированная и стандартизированная российскими учеными техника реимплантации мочеточников в стиле Lich-Gregoir у пациентов с ПОМ во многом упростила эту сложную для лапароскопического исполнения процедуру и продемонстрировала 100-процентную эффективность (рис. 9).

Избирательно представленные техники эндохирургических операций могут служить определенным руководством для хирургов, впервые выполняющих минимально инвазивные вмешательства у новорожденных и младенцев, которые являются наиболее сложными торакоскопическими и лапароскопическими процедурами у детей, поскольку до настоящего времени сопровождаются риском серьезных жизнеугрожающих осложнений. Важно овладеть хирургической техникой на уровне работы эксперта в области детской эндохирургии и опытом выполнения значительного количества эндохирургических операций в условиях высокопоточного детского госпиталя, перед тем как приступить к технически сложным процедурам в анатомических зонах с ограниченным рабочим пространством.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Минимально инвазивная хирургия врожденных пороков развития является новым самостоятельным направлением в медицине, под которым понимается система специальных знаний, инновационных методов лечения и особых практических навыков, направленных на восстановление анатомии и функции аномально развитых органов путем применения эндохирургических технологий. Социальное значение этого направления заключается в реализации этических принципов детской хирургии, ориентированных на предоставление новорожденным и младенцам наименее травматичной хирургической помощи, которая обеспечит им поддержание оптимального качества жизни.