Многоликие препараты в многоликой неврологии

I Национальный междисциплинарный конгресс с международным участием «Коморбидная неврология 2023» прошел под эгидой решения мультидисциплинарных проблем, которые требуют участия невролога. Знаковой стала сессия, на которой эксперты обсудили тревожно-депрессивные расстройства у неврологических пациентов и частую проблему после перенесенного инсульта — нарушение глотания. Спикеры представляли свои доклады с позиций интегративного подхода к лечению пациентов.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СИМПТОМАТИКА

В.Э. Медведев подчеркнул, что тревога, депрессия и соматические нарушения тесно взаимосвязаны; они создают благоприятный коморбидный фон для развития и поддержания неврологической симптоматики. При длительном течении тревожно-депрессивные расстройства могут сопровождаться структурными перестройками в центральной нервной системе. Спикер рекомендовал рассматривать бензодиазепиновые транквилизаторы как средства «последней надежды» по причине развития привыкания, нежелательных явлений, а также сложностей при выписке. Состояние тревоги и депрессии оказывает как прямое, так и опосредованное воздействие на здоровье, повышая уровень гормонов стресса, провоспалительных цитокинов, снижая приверженность терапии и мотивацию к лечению и профилактике заболеваний. Нейрогормональные механизмы тревоги и депрессии охватывают практически все нейромедиаторные системы. Ведущим в развитии нарушений суточных ритмов и сна считается дисбаланс гомеостаза мелатонина; патологического пищевого поведения, сердцебиения, паники — серотонина; утомляемости и нарушения внимания — норадреналина; апатии, тоски и ангедонии — дофамина. Кроме того, попадание в медицинскую обстановку само по себе является стрессовым событием и повышает тревожный фон, а при наличии депрессивного компонента пациент дополнительно астенизируется, что в итоге может привести к снижению эффективности лечебно-диагностического процесса. Выявлена усиленная микроагрегация форменных элементов крови у пациентов с депрессией, что повышает риски тромбообразования.

Тревога и депрессия формируют предпосылки для неврологической патологии, такой как хронические болевые расстройства. Например, при фибромиалгии частота встречаемости депрессии составляет порядка 80 %, а при нейродегенеративных заболеваниях приближается к 90 %. 

Большинство больных в практике невролога — пациенты с нетяжелыми неврологическими патологиями, такими как неспецифическая боль в спине, головная боль напряжения, дисциркуляторная энцефалопатия и т.п. Несмотря на отсутствие выраженных неврологических расстройств, зачастую работа с такими пациентами весьма непроста для врача, так как даже минимальная симптоматика поддерживается и эскалируется наличием тревожно-депрессивного компонента. А при персистенции депрессии показаны снижение объема и плотности префронтальной коры, миндалевидного тела, гиппокампа, гипофункция лобных долей, таламусов. Столь значимые перестройки не могут не приводить к развитию неврологических нарушений, поэтому неврологу необходимо быть внимательным к коморбидным психиатрическим состояниям.

ПСИХОТРОПНЫЙ ПРОФИЛЬ В НЕВРОЛОГИИ

Оптимальными для снижения тревожно-депрессивной симптоматики в неврологии на сегодняшний день многие эксперты считают ноотропы с нейропротекторными свойствами.

Антидепрессанты — разнородная группа препаратов с влиянием на разные группы нейромедиаторов. Кроме влияния на обратный захват серотонина, сегодня обращается внимание на действие на сигма1-рецепторы, так как оно обеспечивает дополнительное анксиолитическое воздействие.

НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Э.Ю. Соловьева в своем докладе подняла частный, но очень важный вопрос, который решается мультидисциплинарной командой с обязательным участием невролога, — дисфагия после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (НМК). Эксперт пояснила, что орофарингеальная дисфагия обусловлена поражением корковых и/или бульбарных центров глотания, повышает риск аспирации, поэтому скрининг нарушения глотания и решение вопроса питания через рот при инсульте должны быть выполнены в течение 24 часов от момента госпитализации.

Профилактика аспирации — задача междисциплинарная, которую решают не только неврологи, но и медперсонал отделения (кормление в положении сидя, проверка ротовой полости до и после еды, компенсаторные маневры), и логопед (артикуляция), и реабилитолог (мимическая гимнастика). Сроки восстановления глотания индивидуальны и обычно составляют от 2–3 недель до 2 месяцев. Спикер акцентировала внимание на том, что рекомендованные для лечения инфаркта мозга лекарственные препараты прописаны в соответствующем стандарте, и среди них выделила холина альфосцерат (Церетон), сообщив, что практически все стационары используют его в острейшем периоде инсульта, так как он способствует восстановлению мембран ишемизированных нейронов и нейротрансмиссии. Докладчик отметила наличие у Церетона надежной доказательной базы для восстановления двигательных и когнитивных функций у пациентов с острым ишемическим инсультом, а также когнитивных функций у пациентов с хронической ишемией головного мозга.

ДИСФАГИЧЕСКИЙ КОНТИНУУМ

Нарушение глотания встречается у 64–94 % пациентов в остром периоде инсульта, сохраняются в восстановительном периоде у 23–50 % пациентов и создают дополнительный барьер на пути успешного лечения НМК. Около 11 % больных на поздних этапах реабилитации нуждаются в зондовом питании. Самыми неблагоприятными в плане прогноза восстановления функции глотания являются стволовые инсульты. Для очагов правополушарной локализации также характерно медленное восстановление глотания, так как нарушается инициация акта глотания. При левополушарных очагах нарушается транзит пищи в полости рта — такие расстройства восстанавливаются.

ЖИВИТЕЛЬНЫЙ ГЛОТОК

Восстановление утраченных неврологических функций, в том числе глотания, связано с процессами нейротрансмиссии и нейропластичности. Холина альфосцерат (Церетон) является одновременно предшественником ацетилхолина, стимулятором выхода этого нейромедиатора из пресинаптических терминалей и активатором нейропластичности в виде ветвления дендритных отростков и роста аксонов. Церетон выпускается в трех лекарственных формах (инъекции, капсулы, раствор для приема внутрь), что облегчает выбор терапии для пациента с дисфагией. Первые 10–15 дней рекомендуется инъекционная форма препарата, а затем — жидкие пероральные формы. Раствор для приема внутрь Церетон в уникальной дозировке 120 мг/мл во флаконах 100 мл рассчитан на длительное непрерывное лечение пациента, перенесшего инсульт.

Метаанализ 13 плацебо-контролируемых исследований показал, что дополнение базовой терапии холина альфосцератом (Церетоном) достоверно улучшает моторные и когнитивные функции у пациентов с инфарктом мозга в остром периоде, способствует регрессу неврологического дефицита и улучшению способности к самообслуживанию. Также при хроническом нарушении мозгового кровообращения холина альфосцерат показал способность улучшать когнитивные функции.