Противовоспалительная терапия — основной метод лечения бронхиальной астмы. Однако пациенты не всегда привержены лечению и часто нуждаются в мониторинге своего состояния для достижения или поддержания контроля над астмой. С этой целью могут использоваться телемедицинские технологии, особенно востребованные в период пандемии COVID‑19.

ТРЕВОЖНЫЕ ЦИФРЫ

Согласно отчету Глобальной сети по изучению астмы (The Global Asthma Network), сегодня в мире около 350 млн человек страдают этим заболеванием, 14 % из них — дети. По данным Минздрава России, общий уровень заболеваемости бронхиальной астмой (БА) в стране у детей 0–14 и 15–17 лет в 2017 году составил 1028,6 и 2095,2 на 100 тыс. детского населения (1 и 2 %) соответственно.

Основная цель лечения больных БА — достижение контроля над болезнью, который определяется как степень выраженности симптомов на фоне проводимой базисной терапии (поддерживающей и противовоспалительной медикаментозной в сочетании с постоянным мониторингом астмы). Он включает в себя субъективные (например, дневные и ночные симптомы астмы) и объективные показатели (пикфлоуметрия, функция внешнего дыхания, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе и тестирование с помощью опросников), обучение пациента самоконтролю. Основные валидированные опросники: ACT (asthma control test) — тест контроля над астмой у детей старше 12 лет и взрослых и САСТ (children asthma control test) — тест контроя над астмой у детей от 4 до 11 лет.

Несмотря на широкое распространение рекомендаций, более чем у 50 % больных детей астма контролируется недостаточно. При этом в поликлиниках по месту жительства педиатры и аллергологи практически не используют инструменты самостоятельного мониторинга БА пациентом.

Методы телемедицинских технологий в здравоохранении способствуют достижению контроля над заболеванием и улучшению качества жизни больных БА, уменьшению госпитализаций и посещений врача, сокращению дистанции между ним и больным. Доступные сегодня мобильные приложения и сайты для пациентов помогают оценивать неблагоприятное влияние факторов окружающей среды, включая уровень аллергенов, тяжесть симптомов заболевания, качество жизни пациентов, показатели функции внешнего дыхания.

Одна из важнейших задач аллергологии — разработка и внедрение отечественных мобильных телемедицинских систем контроля над астмой у детей. Особенно востребованной данная технология оказалась во время пандемии. Первый случай заболевания COVID‑19 в Москве был зарегистрирован 2 марта, а с 29 марта по 9 июня 2020 года в столице действовал режим самоизоляции, что привело к ограничению доступности плановых визитов пациентов с БА в клинику. Пандемия, самоизоляция, переход на онлайн-обучение привели к стремительному росту потребности в удаленных консультациях и дистанционном наблюдении за состоянием здоровья пациентов.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено проспективное наблюдательное сравнительное исследование двух групп детей от 4 до 17 лет с диагнозом БА, состоящих на учете в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН. Группы сформированы в результате отказа части пациентов использовать чат-бот. Таким образом, 41 больной, применявший мобильную технологию, вошел в основную, а 27 — в контрольную группу.

Тяжесть течения БА и соответствующую ступень терапии (контроля) определяли согласно критериям Глобальной стратегии по достижению контроля над астмой GINA (Global Initiative for Asthma) 2020 года.

В НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН была разработана технология телемониторинга — создан бот MedQuizBot. Для дистанционного наблюдения за состоянием здоровья всем пациентам старше 12 лет или родителям/опекунам детей младше указанного возраста при очередном плановом визите к аллергологуиммунологу было предложено подключиться к чат-боту MedQuizBot через мессенджер Telegram.

С 23 марта по 26 сентября 2020 года бот ежедневно общался с пациентами, накапливая данные о пикфлоуметрии (техника отработана на приеме у врача), дневных и ночных симптомах астмы, потребности в препаратах скорой помощи, напоминал о необходимости приема базисной терапии. Каждые 4 недели бот проводил тест по контролю над астмой среди пациентов (CACT — для детей от 4 до 11 лет, АСТ — от 12 лет и старше). При получении результата 19 баллов и ниже у пациентов и их родителей дополнительно уточняли сведения о наличии и характере симптомов, о препаратах для ежедневного применения. Все данные регулярно автоматически передавались лечащему врачу по электронной почте в виде графиков пикфлоуметрии, таблиц с результатами тестов и сообщениями от пациентов с вопросами о приеме препаратов скорой помощи и симптомах заболевания.

Пациентам, отказавшимся от применения бота, было рекомендовано ежедневно вести дневник пикфлоуметрии и заполнять опросник АСТ/САСТ каждые 4 недели в любой удобной для них форме.

ИНТЕРЕСНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 68 пациентов 41 ребенок согласился принять участие в исследовании (основная группа). Остальные 27 человек составили группу контроля, отказавшись от использования бота по разным причинам. В обеих группах большинство пациентов имели отягощенную наследственность по аллергическим болезням. В основной группе у большинства была диагностирована БА легкого персистирующего течения, в контрольной группе — легкая интермиттирующая (сезонная) астма (табл.). Среди пациентов, использовавших бот, 12 получали лечение, соответствующее 1‑й, 21 — 2‑й, 3 — 3‑й, 1 — 4‑й ступеням терапии, и еще 4 человека получали максимальный объем лечения, соответствующий 5‑й ступени, включая генно-инженерный биологический препарат омализумаб.

В среднем каждый пациент получал сообщения от бота в течение 26 недель. Все участники, подключившиеся к боту, хотя бы один раз прошли тест по контролю над астмой: САСТ — 26 (63 %), АСТ — 15 человек (37 %). Каждый пациент в среднем за все время ответил на АСТ/САСТ-тест 1,7 раза (min — 1; max — 6). С помощью мобильной технологии больше одного раза тест заполнили 19 человек (46 %). Это достоверно выше, чем в группе контроля, в которой все участники ответили на вопросы теста однократно после первой рекомендации (p = 0,0001). Результаты свидетельствуют о недостаточной приверженности пациентов самомониторингу.

Два пациента с БА легкого течения заполняли САСТ все 6 раз, то есть каждый месяц, 3 — по 4 раза, 3 — по 3 раза, 3 — по 2 раза, остальные 15 человек заполнили тест лишь однократно. Всего САСТ был заполнен 49 раз, а АСТ — 22 раза. 6 пациентов заполнили АСТ по 2 раза, остальные 9 — только по одному разу. Ни один человек не заполнил все 6 тестов.

Данные пикфлоуметрии вносил 21 пациент (51 %), включенный в удаленный мониторинг, при этом дневник пикфлоуметрии, рекомендованный к заполнению в любой другой форме, не вел ни один пациент из группы контроля.

При анализе частоты ответов по возрастам за все время наблюдения обнаружилось, что пациенты младше 12 лет совместно с родителями вносили показа-ния пикфлоуметрии в 7 раз чаще, чем подростки: 648 раз в группе до 12 лет и 89 раз в группе старше 12 лет. У 6 больных (29 %) фиксировались показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) ниже должных значений хотя бы 1 раз за все время мониторинга (в среднем 110 ± 21 л/мин). Один пациент из этой группы имел БА тяжелого течения, 5 — легкого. При оценке ПСВ в конце исследования у всех больных значения сохранялись на уровне 80 % от должного и выше, несколько увеличившись по сравнению с первым месяцем исследования (120 ± 19 л/мин). За все время использования бота 5 человек (12 %) отправляли врачу вопросы об изменении состояния здоровья (появление кашля, приступа затрудненного дыхания, заложенности носа или ринореи), ответы на которые получили в тот же день. Данные проявления возникали на фоне острой респираторной инфекции, а также на пике цветения деревьев и сопровождались незначительным снижением показателей пикфлоуметрии у 3 человек из 5.

У 4 человек из этой группы наблюдалась БА легкого течения, у 1 — тяжелого. Показатель АСТ менее 19 баллов в период снижения ПСВ отмечался только у одного пациента с тяжелой БА. После коррекции терапии симптомы купировались, цифры ПСВ улучшились, составив более 80 % от должного, показатели АСТ составляли более 19 баллов.

Наибольшее количество заполненных опросников и лучшая приверженность проведению пикфлоуметрии зафиксированы весной 2020 года — в период самоизоляции на фоне пандемии COVID‑19, а также в сезон цветения деревьев. При сравнении количества всех взаимодействий пациентов с системой MedQuizBot обнаружилось, что в апреле — мае данные вносились в систему практически в 2,5 раза чаще, чем в июне — июле 2020 года (609 и 263 взаимодействия соответственно).

На завершающем этапе дистанционного наблюдения был проведен анализ удовлетворенности использованием технологии удаленного мониторинга MedQuizBot. Большинство пациентов, участвовавших в опросе, отметили эффективность работы с ботом и согласились бы использовать данную технологию в дальнейшем.

ВАЖНЫЕ ВЫВОДЫ

Постоянный мониторинг БА необходим. В идеале он обеспечивает оптимальный контроль над болезнью, позволяя обходиться минимальными дозами базисной терапии, что уменьшает побочные эффекты препаратов и затраты на лечение. Вовлеченность родителей в процесс самомониторинга оказалась решающей: дети младшего возраста, заполнявшие опросник совместно с ними, чаще отвечали на ежемесячные вопросы теста по контролю над БА и вносили данные пикфлоуметрии, чем пациенты старшего возраста. Известно, что подростки из-за психоэмоциональных особенностей гораздо меньше привержены лечению БА, а дополнительные ежедневные манипуляции для оценки контроля болезни могут вызывать у них еще большее отторжение.

Возможно, ежедневная пикфлоуметрия с ведением дневника самоконтроля больше необходима пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением БА (чем выше степень тяжести, тем труднее контролировать болезнь).

Лучшая приверженность использованию технологии дистанционного мониторинга в нашем исследовании отмечалась весной 2020 года, когда в Москве вводились жесткие ограничительные меры на передвижение по городу в связи с COVID‑19, а также начался сезон цветения. Для сравнения: летом, когда режим самоизоляции был снят и закончилось пыление деревьев, пациенты в 2,5 раза реже проводили пикфлоуметрию, отвечали на вопросы тестов и вносили данные в систему. Большинство включенных в исследование имели сенсибилизацию к пыльце березы, ольхи, орешника.

Приверженность телемедицинским технологиям у пациента сохраняется в основном на период потребности в них — при недостаточном контроле над БА в период ограниченной доступности медицинской помощи (во время самоизоляции в период пандемии), в сезон воздействия аллергенов пыльцы растений, во время острых респираторных заболеваний.

Каковы же плюсы разработанной нами технологии MedQuizBot? По сравнению с другими, более сложными и дорогими, инструментами удаленного мониторинга (например, приложениями) или, напротив, слишком примитивными, с отсутствием возможности взаимодействия с врачом, такими как онлайн-опросники, технология MedQuizBot имеет ряд преимуществ. Она проста в использовании, при этом ежедневные напоминания, автоматический алгоритм действий при изменении показателей и возможность быстрой связи с лечащим врачом могут сделать ее вариантом выбора без дополнительных финансовых вложений.