Можно ли переписать картину жизни пациента, страдающего раком молочной железы?

Этот вопрос обсуждался на панельной дискуссии, состоявшейся в рамках сателлитного симпозиума компании AstraZeneca на XXIX Российском онкологическом конгрессе. Модерировал дискуссию главный редактор нашей газеты, профессор Николай Владимирович Жуков, руководитель отдела междисциплинарной онкологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

ВРАЧ КАК ХУДОЖНИК?

Вот так нестандартно назвал свой доклад профессор Н.В. Жуков, заметивший, что каждый из коллег пишет картину жизни пациентов с использованием тех знаний и умений, которыми обладает. Врач не бездушный робот, запрограммированный действовать в соответствии с загруженными в его память алгоритмами диагностики и стандартами оказания медицинской помощи. Работа врача невозможна без творческого подхода, без взгляда на пациента в целом, а не на болезнь. Но даже самый гениальный художник не справится, если в его палитре не хватает красок для картины, которую он хочет написать.

Продолжая эту аналогию, следует признать, что долгое время в противоопухолевой палитре препаратов имелась лишь одна «краска» для лечения рака молочной железы (РМЖ) — химиотерапия (ХТ). Онкологи пытались получить от нее максимальную отдачу, но, если обратиться к динамике медианы общей выживаемости (мОВ) больных распространенным или метастатическим РМЖ (мРМЖ) в эпоху наиболее бурного развития классической ХТ, становится ясно, что успехи были очень невелики.

Далее в палитре препаратов для лечения РМЖ появились два дополнительных «цвета», причем первый из них частично использовался и в эпоху ХТ: это гормонотерапия, направленная на рецепторы эстроген-позитивной опухоли, а также классическая анти-HER2 терапия, подразумевающая блокаду гиперактивированного сигнального пути, начинающегося с HER2‑рецептора. «Даже этих двух “красок” оказалось достаточно, чтобы преодолеть длительную стагнацию, характерную для эпохи ХТ, значительно увеличив магнитуду ОВ больных», — сообщил докладчик. А затем прогресс в лечении РМЖ застыл на этих двух «красках». Уже в середине 2010‑х онкологи, занимавшиеся злокачественными новообразованиями (ЗНО) других локализаций, «рисовали» более активно. Их палитра оказалась гораздо шире и с точки зрения приложения таргетных препаратов, и с точки зрения мишеней для воздействия по сравнению с таковыми при РМЖ, хотя именно это ЗНО было пионером в отношении таргетной терапии солидных опухолей. «К счастью, в нашем распоряжении сегодня появляется гораздо больше “красок”, чтобы пациенты получали максимум отдачи от имеющихся ресурсов», — заявил Николай Владимирович и передал слово следующему докладчику.

ЦВЕТ ИННОВАЦИЙ

«Южные оттенки инновационных красок: опыт терапии мРМЖ в Краснодарском крае» — так назывался доклад заместителя главного врача по амбулаторно-поликлиническому разделу работы ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» минздрава Краснодарского края, кандидата медицинских наук С.В. Шарова. Регион занимает 3‑е место по численности населения (ЧН) после Москвы и Московской области, опережая Санкт-Петербург. Но фактическая ЧН края (8,2 млн в 2024 г.) существенно превышает данные Росстата (5,8 млн). Этот момент наряду с большим миграционным потоком, также не соответствующим официальной статистике, и тот факт, что каждый 3‑й прибывший на Кубань старше трудоспособного возраста (доля людей старше 60 лет составляет в регионе 24,2 %), существенно влияют на уровень онкологической заболеваемости (ОЗ). В Краснодарском крае она примерно на 6 % выше среднероссийской. Ежегодно здесь диагностируется более 28 тысяч новых случаев ЗНО, и почти 2,5 % населения состоит на учете у онкологов.

Заболеваемость РМЖ занимает 2‑е место в структуре ОЗ края и 3‑е — в структуре смертности от ЗНО без учета пола пациентов, что в целом соответствует общероссийской статистике. Однако у женщин на Кубани РМЖ лидирует как по смертности, так и по заболеваемости. В регионе ежегодно выявляется 3,5 тысячи случаев данного ЗНО, по большей части на ранних стадиях, но при этом почти третьей части больных диагноз ставится уже в запущенных случаях.

Сергей Викторович сообщил, что за последние 15 лет льгота на лекарственное обеспечение онкологических больных в крае выросла в 6 раз, с 750 млн почти до 4,5 млрд руб. в 2024 году, а расходы на онкологические препараты (не считая онкогематологию) в рамках ОМС за 5 лет увеличились в 12 раз. Пациенты с РМЖ занимают 1‑е место в льготном лекарственном обеспечении и 3‑е — по финансовым затратам на него после рака легкого и предстательной железы.

«Краснодарские онкологи, — заявил спикер, — имеют возможность лечить пациентов всеми современными опциями. Возможно, эти опции представлены не так хорошо, как в Москве, поскольку у нас есть определенные ограничения по дорогостоящим позициям, тем не менее мы накопили немалый опыт использования инновационных препаратов, таких как Энхерту (трастузумаб дерукстекан) от компании AstraZeneca. С 2023 по 2025 год мы пролечили 23 пациента с РМЖ, а в 2026‑м планируем пролечить столько же больных, сколько их прошло через такую терапию за последние 3 года. Отсюда вопрос: из каких средств будут оплачиваться закупки необходимых препаратов?» Препарат назначается пациенту по решению врачебной комиссии, а финансирование его закупки могло бы осуществляться за счет бюджета целевой региональной программы помощи онкобольным. Такие программы есть в ряде регионов, но не в Краснодарском крае. Второй путь — это льготное лекарственное обеспечение, причем речь идет о региональных льготах, поскольку многие инновационные и высокоэффективные препараты еще не входят в федеральный перечень ЖНВЛП. В качестве третьего источника финансирования можно рассматривать ОМС, кодируя данные препараты по соответствующей схеме, например, в рамках программ софинансирования. В Краснодарском крае около 80 % новых лекарств, не входящих в список ЖНВЛП, финансируются за счет региональной льготы.

С.В. Шаров подчеркнул, что в данном случае лечащему онкологу приходится самому проявлять активность в поиске источников финансирования закупки препаратов, зарекомендовавших себя наилучшим образом в своем классе, чтобы пациент мог получить наиболее современное и эффективное лечение из всего доступного противоопухолевого арсенала. Необходимо убеждать руководство своего медучреждения, регионального минздрава, территориальных фондов ОМС в том, что выделенные деньги будут потрачены с пользой для больного. Для врача это дополнительное беспокойство, но конечный результат оправдает его усилия.

Докладчик обратился к результатам трехлетнего лечения трастузумабом дерукстеканом 23‑х пациенток с РМЖ. У 40 % из них были метастазы в головной мозг, все больные получили в среднем 4 линии терапии (от 2‑х до 12‑ти). Более половины из этих больных продолжают лечение. На данный момент у восьми пациенток подтвержден частичный ответ (ЧО) на лечение и у девяти — стабилизация заболевания. Сергей Викторович привел клинический случай лечения пациентки 69‑ти лет с IV стадией гормон-позитивного рака правой молочной железы и прогрессированием после 2‑х линий лечения анти-HER2 препаратами. Диагноз был выставлен в декабре 2019 года, но только в августе 2024‑го, после очередного прогрессирования не поддававшихся подсчету метастатических очагов (МО) в легких размером от 2‑х до 13‑ти мм и при наличии двух МО в печени, больной в 5‑й линии лечения был назначен трастузумаб дерукстекан.

Результат спикер расценил «почти как чудо»: компьютерная томография в октябре 2025‑го года показала полный регресс метастазов в легких и суммарное сокращение МО в печени на 52 %. Хотя речь идет о ЧО, но это отличный ЧО. После 19 курсов трастузумаба дерукстекана в 5‑й линии терапии пациентка хорошо себя чувствует, у нее наблюдается положительная динамика. Докладчик напомнил, что только четверть больных могут рассчитывать на ЧО и всего лишь 11 % — на полный ответ: «Нашей пациентке повезло попасть в эти 25 %. Надеюсь, что те 23 новые больные, которых мы возьмем на терапию в следующем году, получат ее максимально рано, чтобы ожидать обнадеживающих результатов, достигнутых в клинических исследованиях трастузумаба дерукстекана. Для этого нужно добиваться выделения средств на закупку препарата, доказательно аргументируя свою позицию, проявляя настойчивость в ее отстаивании, к чему я и призываю коллег. Ждать, что это случится само по себе, было бы наивно».

Приглашая к микрофону следующего докладчика, Н.В. Жуков процитировал слова европейского коллеги: «Даже самый лучший препарат никогда не поможет вашему больному, если вы его не назначите», подразумевая, что врачам в ряде случаев необходимо прилагать значимые усилия, чтобы получить в свое распоряжение новые эффективные препараты, но это окупается пользой, которую они могут принести пациентам.

С ПЕРВОЙ ЛИНИИ

«Чем раньше приступишь к работе, тем больше шансов на успех: выбор терапии 2‑й линии пациента с HER2+ мРМЖ» — с таким подходом выступил кандидат медицинских наук Д.Л. Строяковский, заведующий отделением ХТ ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ». Даниил Львович поднял вопрос о времени назначения препарата в курсе лечения больного. Ведь если препарат, назначенный в 6–7‑й линии терапии, продлевает медиану времени без прогрессирования (ВБП) на 1,5 года, а именно такая статистика в отношении трастузумаба дерукстекана, полученная в исследовании DESTINY-Breast01, была представлена 6 лет назад на ежегодном симпозиуме по РМЖ в американском Сан-Антонио (San Antonio Breast Cancer Symposium, SABCS), возникает вопрос: насколько может улучшиться ВБП при назначении данного препарата в более ранних линиях терапии? Оказалось, что раннее назначение высокоэффективных противоопухолевых препаратов, таких как трастузумаб дерукстекан, которые спикер отнес к категории революционных, связанных с «фантастическим прорывом» в лечении ЗНО молочной железы, играет решающую роль для улучшения исходов у пациентов с HER2+ мРМЖ.

Необходимость раннего назначения наиболее эффективного лечения особенно актуальна в связи с отсевом пациентов при переходе с одной линии терапии на другую. Так, на 1‑й линии лечения мРМЖ отсеиваются 39 % больных, соответственно, ко 2‑й линии приступает 61 % пациентов, 63 % из которых не доходят до 3‑й линии терапии. Спикер допустил, что приведенные цифры несколько устарели и сейчас отсев пациентов уменьшился, но тенденция сохраняется, поэтому важно включать революционные препараты уже в 1‑ю линию терапии.

Даниил Львович рассказал о результатах международного прямого сравнительного рандомизированного открытого мультицентрового регистрационного исследования III фазы DESTINY-Breast03 по оценке эффективности и безопасности трастузумаба дерукстекана (Энхерту — 5,4 мг/кг 1 раз в 3 нед., n = 261) в сравнении с трастузумабом эмтанзином (трастузумаб эмтанзин — 3,6 мг/кг 1 раз в 3 нед., n = 263) у пациенток с HER2+ неоперабельным и/или мРМЖ, получивших предшествующее лечение трастузумабом и таксанами по поводу метастатического процесса. Стандартной первичной конечной точкой была ВБП, а вторичными конечными точками — частота объективных ответов (ЧОО), ОВ, длительность ответа и безопасность. В исследовании участвовали молодые пациентки, что отражает биологию HER2+ РМЖ. Гормонопозитивных и гормононегативных больных было поровну, хотя их соотношение на более ранних стадиях при относительно доброкачественном течении составляло примерно 65 % к 35 %. У значительной доли пациенток с более агрессивным течением ЗНО исходно имелись метастазы в головной мозг и внутренние органы.

И вот у таких прогностически малоперспективных больных по первичной конечной точке произошло четырехкратное увеличение медианы ВБП, что Д.В. Строяковский расценил как «абсолютно фантастический результат». При этом в подгруппе пациентов с гормононегативным, а значит, более агрессивным РМЖ, не имеющих варианта поддерживающей гормонотерапии, была получена еще более впечатляющая цифра медианы ВБП в 37,3 месяца, то есть более 3‑х лет, что в 5 раз больше, чем в контрольной группе.

Хотя речь идет о промежуточных цифрах, потому что финальный запланированный анализ ОВ еще не завершен, тренды очевидны: кривые выживаемости значительно расходятся, демонстрируя 52,6 мес в группе трастузумаба дерукстекана по сравнению с 42,7 мес в группе трастузумаба эмтанзина, то есть разница в ОВ сейчас составляет 10 месяцев. «Мы часто боимся использовать самый эффективный препарат в ранней линии терапии, — отметил Даниил Львович, — опасаясь, что когда он исчерпает свое действие, нам будет нечем лечить больного. Этот известный страх всех химиотерапевтов изначально заставляет откладывать самое лучшее на потом. Но поддаваться ему в случае с трастузумабом дерукстеканом не следует. При использовании препарата в ранних линиях лечения практически каждая вторая женщина может достичь полного ответа. А чем больше глубина ответа, тем выше шанс, что этот ответ у наших пациенток будет сохраняться максимально долго».

ПЕЙЗАЖИ КРАСНОЯРСКА

«Творчество на холсте размером 2,3 млн кв. км: опыт применения препарата Энхерту в Красноярском крае» — так обозначил тему доклада профессор Р.А. Зуков, зав. кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «КГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого» Минздрава России, главный врач КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.А. Крыжановского». Руслан Александрович признался, что по-доброму позавидовал Сергею Викторовичу Шарову, когда тот рассказывал о возможностях и бюджетах краснодарских онкологов. В Красноярском крае дела обстоят несколько иначе, но опыт работы с высокоэффективными противоопухолевыми препаратами, не входящими в ЖНВЛП, тоже имеется.

Спикер сообщил, что из 78 тысяч онкологических пациентов в регионе наибольшее их число (свыше 15 тысяч женщин) страдают РМЖ и что использование трастузумаба дерукстекана имеет в крае свою историю: «Как только препарат стал коммерчески доступен, мы сразу набрали в группу лечения 9 пациенток, получавших трастузумаб дерукстекан с ноября 2023 по апрель 2024 года. Это были молодые женщины, две трети из которых имели EСOG 1 или даже EСOG 2, с метастазами в головной мозг более чем в 55 % случаев. Большинство из них прошли более пяти линий предшествующей терапии, и им повезло дожить до назначения трастузумаба дерукстекана. Сегодня семь из этих пациенток продолжают терапию, а двум пришлось прекратить лечение данным препаратом из-за прогрессирования заболевания. Период наблюдения за тремя первыми пациентками составляет уже более 30 месяцев, что свидетельствует о высокой эффективности терапии, которую нам хотелось бы использовать в более ранних линиях».

Руслан Александрович остановился на случае из реальной клинической практики. Речь идет о достаточно молодой пациентке 1978 года рождения, у которой в 2014 году, во время беременности, был обнаружен местно-распространенный РМЖ Т3N1МО (образование до 6 см в диаметре с клиническими изменениями в подмышечных лимфоузлах). После секторальной резекции левой молочной железы (МЖ) с лимфодиссекцией пациентка отказалась от дальнейшего лечения. Гистологически у нее была идентифицирована инфильтрирующая карцинома, G2, HER2‑позитивная, Кi67–10 %.

В мае 2015 года больная вновь поступила в Красноярский краевой клинический онкологический диспансер с рецидивом опухоли в МЖ, метастазами в печень и правое легкое. В 1‑й линии терапии с апреля по сентябрь 2015 г. было проведено 6 курсов таргетной и полихимиотерапии (ПХТ) по схеме «паклитаксел + цисплатин + трастузумаб». За пятью месяцами индукции последовала терапия трастузумабом в поддерживающем режиме в течение 15 месяцев (до декабря 2016 г.). На фоне лечения был достигнут хороший ответ в виде частичной регрессии опухоли МЖ, а также большинства очагов в печени и легких. Результаты генетического тестирования на мутации BRCA1 и 2, CHECK2 методом секвенирования нового поколения (NGS) были отрицательными. В январе 2017 г. пациентку перевели на 2‑ю линию терапии по схеме «капецитабин + трастузумаб», также, учитывая наличие костных метастазов, назначались бисфосфонаты.

Однако в сентябре 2017 г. вновь произошло прогрессирование с множественными метастазами в головной мозг, в связи с чем был проведен паллиативный курс лучевой терапии (ЛТ). Учитывая отсутствие экстракраниального прогрессирования, была продолжена системная терапия 2‑й линии, которую пациентка получала до декабря 2018 г. (15 мес). Затем начался очередной этап прогрессирования, на сей раз поражение затронуло паховый лимфоузел, где обнаружились гистологические комплексы клеток железистого рака. В связи с этим пациентку перевели на конъюгат первого поколения — трастузумаб эмтанзин, сохранив терапию бисфосфонатами. На этой терапии женщина находилась достаточно долго (32 мес) и с хорошим эффектом, пока в сентябре 2021 года не возобновилось прогрессирование, причем как в отношении метастазов в головном мозге (увеличение образований в левой гемисфере мозжечка), так и в паховой области с болевым синдромом и затруднением передвижения. При этом со стороны печени и легких очагов не определялось.

Женщине провели дистанционную ЛТ с паллиативной целью на паховую область и приступили к 4‑й линии химиотаргетной терапии (ХТТ) по схеме «лапатиниб + капецитабин», которая сопровождалась нежелательными явлениями (диарея, астенический синдром) и продлилась всего 3 мес — до очередного прогрессирования. На этот раз помимо увеличения очагов в головном мозге обнаружились метастазы в забрюшинных лимфоузлах и четвертом шейном позвонке. Была начата 5‑я линия ХТТ по схеме «трастузумаб + пертузумаб + эрибулин», но последний продемонстрировал нейротоксичность, поэтому через 10 мес терапии пациентку оставили на двойной блокаде. Таргетная терапия «трастузумаб + пертузумаб» продолжалась 5 мес — до мая 2023 г., когда возобновился рост метастатического очага в мозжечке. В конце июня было выполнено радикальное удаление данной опухоли. Учитывая отсутствие экстракраниального прогрессирования, таргетную терапию 5‑й линии «трастузумаб + пертузумаб» продолжили с середины июля до октября 2023‑го (3 мес). В июле-августе пациентке также проводился курс стереотаксической ЛТ. 

Спикер назвал эту клиническую ситуацию хроникой пикирующего бомбардировщика, когда врачи пытаются догнать болезнь, подключая все новые, уже местные методы: «Мы использовали весь арсенал, который был у нас на тот момент, но в октябре 2023 г., когда у пациентки произошло очередное прогрессирование, в нашем распоряжении появился трастузумаб дерукстекан. Уже через 3 месяца был получен очень хороший ответ как со стороны экстракраниальных (метастазы в надпочечник и лимфоузлы забрюшинного пространства), так и интракраниальных очагов. Правда, после периода стабилизации последних, продлившегося 18 мес, мы выявили новый патологический очаг в височной доле, а также метастатическое поражение мочевого пузыря. Пациентке была выполнена трансуретральная резекция в более или менее радикальном объеме, проведена стереотоксическая ЛТ очага в головном мозге и продолжено лечение трастузумабом дерукстеканом (21 мес). Это достаточно хороший результат для данной больной! Дочка нашей пациентки уже ходит в 5‑й класс, ее мама не просто жива, она даже работает, хотя и в облегченном режиме. Мы видим на этом примере достаточно высокую эффективность трастузумаба дерукстекана и его удовлетворительную переносимость даже у такой трудной пациентки».

СТОЛИЧНЫЕ АКВАРЕЛИ

Доклад «Картина, которую рисует жизнь: обновленные результаты наблюдательного исследования применения препарата Энхерту в Москве» представила член-корр. РАН Л.Г. Жукова, зам. по онкологии директора ГБУЗ «МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ». Людмила Григорьевна напомнила коллегам, что в силу особенностей своей биологии опухолевые клетки HER2+ РМЖ имеют высокую тропность к центральной нервной системе (ЦНС), вследствие чего HER2+ РМЖ занимает 2‑е место по частоте развития метастазов в ЦНС, конкурируя за первое с тройным негативным BRCA-ассоциированным РМЖ.

«Более 40 % пациентов с HER2+ РМЖ, — продолжила докладчик, — на протяжении жизни (сейчас уже, к счастью, достаточно долгой) сталкиваются с проблемой поражения ЦНС. Помимо очагового метастазирования, HER2+ РМЖ имеет тенденцию к лептоменингеальному распространению. Это тяжкая ситуация как для врача, которому нечего предложить пациенту, так и для пациента, ведь нам нечем купировать имеющиеся у него симптомы. Среди больных HER2+ РМЖ, доживающих до каждой последующей линии лечения, доля пациенток, у которых выявляются или появляются метастазы в ЦНС, увеличивается на 10 %. На момент начала 1‑й линии лечения HER2+ мРМЖ у каждой 10‑й больной (11,2 %) имеется метастатическое поражение ЦНС. К началу 2‑й линии таких больных уже в два, а к началу 3‑й линии — в три раза больше (22,8 % и 33 % соответственно). Определенные успехи лекарственных воздействий на метастатические поражения ЦНС имелись и до появления трастузумаба дерукстекана, но мОВ у таких пациенток едва дотягивала до 1,5 года. Все изменилось с появлением эффективных лекарственных опций с высокой интракраниальной активностью — таких как трастузумаб дерукстекан».

Крупнейшим исследованием его эффективности у пациентов с метастатическим поражением ЦНС при HER2+ РМЖ является DESTINY-Breast12. Участники без метастазов в ЦНС на момент начала исследования (такую когорту набрали для оценки протективного действия препарата) и те, у кого они уже имелись, без всякой рандомизации, но при условии прохождения не более 2‑х предшествующих линий терапии по поводу метастатического поражения ЦНС, включались в данное исследование и получали трастузумаб дерукстекан до прогрессирования или развития непереносимой токсичности. Первичной конечной точкой была заявлена ВБП, дополнительно оценивались ВБП со стороны метастатического поражения ЦНС, ОВ, ЧОО (в целом и интракраниальная), безопасность и переносимость лечения.

Детальное изучение когорт больных показало, что в исследование были включены молодые женщины, более чем в половине случаев получившие как минимум одну линию предшествующей терапии по поводу метастатического заболевания анти-HER препаратами (более 50 % пациенток), трастузумабом (100 %), пертузумабом (86 %) и трастузумабом эмтанзином (около 40 %). Доля пациенток, пролеченных ингибиторами тирозинкиназы, оказалась небольшой. Лучевая терапия на метастатические очаги в ЦНС была ранее проведена 15 % больных, включенных в исследование.

«Первичная конечная точка оценки мВБП, — сообщила Людмила Григорьевна, — показала ожидаемые феноменальные результаты — около 17 мес вне зависимости от типа метастазов. Одногодичную выживаемость без признаков прогрессирования заболевания продемонстрировали 61,6 % пациенток. Внутри когорты больных с метастатическим поражением ЦНС были женщины со стабильными метастазами, взятыми под контроль, и активными. Последние пациентки подразделялись на две группы: у первых имелись нелеченные метастазы в ЦНС (активные, но бессимптомные на момент включения в исследование), а у вторых метастазы в ЦНС были ранее пролеченными и прогрессирующими уже после проведения лучевой терапии. Эта когорта пациенток привлекает внимание клиницистов и в реальной клинической практике. В исследовании DESTINY-Breast12 допускалось продолжение применения трастузумаба дерукстекана в случае несимптомного прогрессирования метастатического поражения ЦНС с возможностью взять под контроль этот вновь появившийся очаг и продолжить лечение. Пациентки исключались из исследования лишь при повторном прогрессировании метастазов в ЦНС либо при любом прогрессировании экстракраниальных проявлений болезни.

И вот итог: однолетняя ВБП вне зависимости от типа метастазов в головной мозг (стабильные или активные) у пациенток, у которых они имелись исходно, составила 58,9 %. Ну и совсем уже феноменальные результаты исследования DESTINY-Breast12 подтверждают, что трастузумаб дерукстекан эффективен вне зависимости от варианта метастазирования. Будь то метастазы в висцеральные органы, мягкие ткани или ЦНС, можно рассчитывать на то, что более 90 % пациентов проживут один год и более при лечении с использованием трастузумаба дерукстекана. При этом ЧОО продолжает поражать своей глубиной, скоростью наступления ответа и длительностью его сохранения. Вне зависимости от когорты больных ЧОО колебалась от 50 до 60 % с достаточно высокой долей полных объективных ответов, включая интракраниальный, который наблюдался у 8 из 10 пациенток с ранее не леченными метастазами в ЦНС. Хотя проведенное перед этим локальное лечение снижает ожидаемую частоту эффектов, но даже у таких пациенток ЧОО достаточно высокая (82 % для ранее не леченных и 50 % для ранее леченных больных). 

Благодаря данным исследовании DESTINYBreast03 имеется возможность сопоставить эффективность трастузумаба дерукстекана и трастузумаба эмтанзина для данной когорты пациентов. При этом пятикратно увеличилась медиана времени до прогрессирования — просто из-за замены препарата. ЧОО составила более 67 % с лишним, а частота контроля над заболеванием — более 90 % по сравнению с 75 % у пациенток, получавших трастузумаб эмтанзин. Объективных ответов при использовании трастузумаба дерукстекана в исследовании DESTINY-Breast03 у пациентов с метастатическим поражением ЦНС было практически вдвое больше. Хотя мы пока еще ждем новых результатов DESTINY-Breast03, тем не менее уже очевидно, что ОВ пациенток, получавших трастузумаб дерукстекан, несопоставимо выше по сравнению с группой трастузумаба эмтанзина».

Ярким пятном на этой палитре стало Московское наблюдательное исследование, инициированное в июле 2024 года. «Нами была выбрана когорта пациенток с так называемыми активными метастазами из исследования DESTINYBreast12, — продолжила Людмила Григорьевна. — Однако под активными метастазами мы понимали несколько иное, чем авторы упомянутого исследования, а именно — впервые выявленное метастатическое поражение ЦНС, то есть свежие метастазы с перифокальным отеком, либо метастатическое поражение ЦНС при условии ранее проведенного локального лечения и прогрессирования этих метастатических очагов (что соответствует пациентам из когорты активных метастазов в исследовании DESTINY-Breast12). Основной срез данных был выполнен нами в июне 2025 года. На тот момент в исследование вошли 108 пациенток (средний возраст — около 50 лет, 75 % с висцеральным поражением). Изолированное метастатическое поражение ЦНС имелось у 12‑ти, а очаговое и лептоменингеальное — у 4‑х больных. Предлеченность этих пациенток составила в среднем 3,6 линии (от одной до одиннадцати): пертузумаб, трастузумаб, трастузумаб эмтанзин и лапатиниб получила каждая пятая, а пертузумаб и трастузумаб — почти 90 % больных. К моменту представления этих результатов у нас уже имелись данные об 11‑ти летальных исходах и о прогрессировании РМЖ, признаки которого в целом в каждый конкретный момент времени имела каждая 3‑я пациентка. Эта тенденция сохранялась на протяжении года, а затем она изменилась. Мы получили данные о мВБП, составившей почти 14 месяцев. Для пациентов с активными метастазами в ЦНС это достаточно серьезный успех! Медиана ОВ на момент оценки еще не достигнута, а одногодичная ОВ составила 72,5 %. Эти данные были представлены на конгрессе ASCO — 2025».

Еще более впечатляющие результаты были получены при анализе когорты пациенток с метастазами в ЦНС, прогрессирующими после ранее проведенного локального лечения, то есть в самой неблагоприятной популяции больных. Людмила Григорьевна подробно остановилась на этих результатах, а также сообщила, что на 9 декабря 2025 года было одобрено включение в исследование уже 162 пациенток, а значит, будет о чем рассказать на следующих симпозиумах.

ЮВЕЛИРНАЯ ПРОРИСОВКА

С докладом «Ювелирная прорисовка: преодоление гормональной резистентности у пациента с люминальным мРМЖ и альтерациями АКТ-пути» выступила профессор Елена Владимировна Артамонова (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России), которая рассказала о терапевтических возможностях ингибитора протеинкиназ — капивасертиба (Акдайна^®). Это единственный зарегистрированный селективный ингибитор АКТ, обладающий управляемым профилем безопасности с невысокой частотой отмены терапии по причине развития нежелательных явлений (НЯ).

Лекцию эксперта предварял небольшой видеоролик о преимуществах и механизме действия препарата со статистикой по проблеме РМЖ, который каждый год в мире уносит более шестисот тысяч женских жизней. При этом до 50 % случаев ГР+ HER2- РМЖ характеризуется изменениями генов PI3KСА, АКТ или потерей функции белка PTEN. Понимание механизмов канцерогенеза, связанного с наличием биологически активных мишеней, является определяющим в терапии РМЖ. Для PIK3CA и АКТ1 приоритетом является выявление активирующих мутаций в образцах опухолевой ткани. Если же говорить про белок-супрессор PTEN, то потеря его функции ведет к активации сигнального пути. В условиях дефицита PTEN возможна самостоятельная активация АКТ без стимуляции со стороны PI3K.

В России зарегистрирован ряд препаратов, ингибирующих сигнальный путь, в том числе первый и единственный ингибитор АКТ — капивасертиб. В отличие от других таргетных препаратов капивасертиб блокирует АКТ — центральное и ключевое звено всего каскада сигнального пути PI3K/АКТ/mTOR, поэтому он эффективен не только при мутациях PI3K, но и при альтерациях AKT и PTEN, а также при ко-мутациях.

Елена Владимировна коснулась в своем докладе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы CAPItello‑291. В него было включено 708 пациентов с ГР+ HER2- РМЖ (женщины в пре- и постменопаузе и мужчины), разделенных на две группы: исследовательскую (капивасертиб + фулвестрант) и контрольную (плацебо + фулвестрант). Первичная конечная точка была комбинированной: мВБП в общей популяции и популяции с альтерациями сигнального пути АКТ.

В общей популяции медиана ВБП в группе «капивасертиб + фулвестрант» составила 7,2 месяца по сравнению с 3,6 месяца в контрольной группе, у пациентов с альтерациями в сигнальном пути АКТ медиана ВБП в группе «капивасертиб + фулвестрант» составила 7,3 месяца по сравнению с 3,1 месяца в контрольной группе.

Задача любого исследования — оценка не только эффективности, но и переносимости терапии. Гипергликемия — это нежелательное явление, присущее всему классу ингибиторов сигнального пути, и поэтому, по словам Елены Владимировны, оно представляло особый интерес. По данным исследования CAPItello‑291, применение капивасертиба приводило к развитию гипергликемии любой степени тяжести у ~17 % пациентов, однако в большинстве случаев гипергликемия не была тяжелой (1–2-й степени). Тяжелая гипергликемия (3‑й степени тяжести и выше) встречалась всего лишь в 2,3 % случаев. Профессор Е.В. Артамонова еще раз сделала акцент на том, что капивасертиб (Акдайна^®) — единственный зарегистрированный селективный ингибитор АКТ с доказанной эффективностью после прогрессирования на гормональной терапии и с управляемым профилем безопасности.

Таким образом, в России препарат Акдайна^® в комбинации с фулвестрантом применяется для лечения взрослых пациентов с диагнозом ГР+ HER2- мРМЖ с одной или несколькими альтерациями в генах PIK3CA, AKT1 или PTEN после прогрессирования на фоне гормональной терапии.

НОВАЯ КЛАССИКА

О возможностях таргетной терапии пациентов с BRCA-ассоциированным РМЖ как о новой классике рассказала профессор Ирина Владимировна Колядина (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России), остановившаяся на преимуществах применения олапариба (Линпарза^®), который относится к классу PARP-ингибиторов, то есть ингибиторов поли(АДФ-рибозо)полимеразы. Препарат воздействует на клетки с мутациями в генах BRCA1/2, приводя к накоплению двунитевых разрывов ДНК и гибели опухолевых клеток.

Эффективность и безопасность терапии олапарибом по сравнению с плацебо в качестве адъювантной терапии пациентов с HER2‑негативным ранним РМЖ высокого риска рецидива с мутацией в генах BRCA1/2 изучалась в двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании III фазы OlympiA. При этом статус опухоли у больных мог быть как гормон-рецепторположительным, так и тройным негативным. Ирина Владимировна отметила, что при применении олапариба в адъювантном режиме в течение 12 месяцев у пациентов наблюдалось снижение риска инвазивного заболевания или смерти на 35 % по сравнению с группой контроля.

Доказательная база применения препарата Линпарза^® у пациентов с метастатическим РМЖ основывается на данных сравнительного клинического исследования III фазы OlympiAD, в котором изучалось лечение олапарибом по сравнению с терапией по выбору врача (ТВВ) у больных HER2‑негативным мРМЖ с герминальными мутациями BRCA1/2. В исследование было включено 302 пациента, рандомизированных в соотношении 2 к 1 в группы, получавшие препарат Линпарза^® и терапию по выбору врача соответственно. Первичной конечной точкой являлась ВБП, вторичными конечными точками были ОВ, ВБП2, ЧОО, качество жизни, безопасность и переносимость.

Согласно данным исследования OlympiAD, применение препарата Линпарза продемонстрировало статистически значимое снижение риска прогрессирования на 42 % по сравнению с ТВВ. На фоне терапии данным препаратом пациенты дольше жили без прогрессирования заболевания: мВБП в группе олапариба составила 7 месяцев против 4,2 мес в группе контроля.

Сегодня препарат Линпарза^® зарегистрирован в России:

• в монотерапии метастатического HER2-РМЖ у взрослых пациентов с герминальными мутациями в генах BRCA, ранее получавших неоадъювантную или адъювантную ХТ либо ХТ по поводу метастатического заболевания;

• для адъювантной терапии раннего HER2- РМЖ высокого риска у взрослых пациентов с мутациями в генах BRCA, ранее получавших неоадъювантную или адъювантную ХТ.

МНОГИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

В конце симпозиума его модератор остановился на том, как переписывается сегодня терапия РМЖ. Перефразировав слова царя Соломона «Многие знания — многие печали», Николай Владимирович заявил, что многие знания — это многие возможности. Проблема HER2+ РМЖ существовала уже давно, но только трастузумаб дерукстекан ответил на вопрос «Что делать?», а не «Кто виноват?» Еще доклинические исследования показали: препарат обладает высокой проницаемостью через клеточные мембраны, что позволяет ему уничтожать как опухолевые клетки-мишени, так и окружающие их опухолевые клетки независимо от статуса HER2. Докладчик привел результаты исследования, включавшего когорту пациентов с ГР- HER2‑слабоположительным мРМЖ, в котором трастузумаб дерукстекан продемонстрировал преимущество в ВБП и ОВ более чем в 2 раза по сравнению с ХТ по выбору врача.

Профессор Н.В. Жуков также коснулся исследований эффективности комбинации капивасертиба (Акдайна^®) с фулвестрантом, продемонстрировавшей двукратное увеличение ВБП как в общей популяции пациентов, так и в подгруппе с альтерациями сигнального пути АКТ. Это тот случай, когда, по образному выражению Николая Владимировича, один препарат разрушает «всю ось зла». В целом же в палитре противоопухолевых препаратов сегодня достаточно красок, чтобы онколог мог рисовать с удовольствием и пользой для пациента!