Мультидисциплинарный подход к терапии пациентов с расстройствами аутистического спектра

С конца ХХ века отмечается возросший интерес к сопутствующим нарушениям при расстройствах аутистического спектра (РАС). Представлены доказательства того, что значительное число детей с РАС страдают от нераспознанных сопутствующих заболеваний. Чрезвычайно важно, что многие из этих болезней поддаются лечению. Здесь мы обсуждаем наиболее значимые коморбидные нарушения при РАС и связанные с этим проблемы.

В XXI веке РАС уже не рассматриваются только в рамках детской психиатрии, проблема выдвигается в одну из ключевых областей клинико-биологических исследований в мире. С каждым годом увеличивается количество работ, связанных с изучением сопутствующих РАС непсихических нарушений, которые оказывают существенное влияние на поведение и функционирование пациентов, а также, возможно, вовлечены в этиопатогенез основного расстройства.

МИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Одним из расстройств, ассоциированных с РАС, является митохондриальная дисфункция, особенно часто выявляемая в случаях так называемого регрессивного аутизма (см. табл.). В настоящее время активно обсуждается вероятность того, что именно митохондриальные нарушения могут быть ключевым фактором, объясняющим множество разнообразных симптомов у пациентов с РАС. Не только клинические признаки аутизма, но также определенные биохимические и физиологические расстройства могут быть связаны с митохондриальной дисфункцией. Кроме того, часто страдает при РАС деятельность иммунной и детоксикационной систем, а также системы окислительно-восстановительной регуляции. Энергетическая затратность этих процессов и их значимость для нейроразвития дают исследователям новое понимание и возможности для объяснения этиопатогенеза РАС, а клиницистам — потенциал для разработки терапии.

МИКРОБИОМ КИШЕЧНИКА

Сегодня медицинская наука располагает убедительными доказательствами важной роли микробиоты кишечника как в сохранении здоровья, так и в развитии различных заболеваний, поскольку она является значимым фактором характеристик гомеостаза и иммунных реакций, обеспечивает метаболизм глутатиона, аминокислот и других обменных процессов. Эти обстоятельства должны приниматься во внимание при обсуждении взаимодействия гастроинтестинальной системы и головного мозга при особенностях развития. Тем более что патофизиологические механизмы аутизма все еще остаются недостаточно изученными.

Кишечный микробиом у детей с аутизмом значительно отличается от микробиома их сверстников с нормальным развитием, поэтому обсуждение влияния аномальной микробиоты на весь спектр расстройств представляется вполне обоснованным.

Одним из активно исследуемых направлений в терапии аутизма является введение фекального материала в желудочнокишечный тракт реципиента. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) признается эффективным способом лечения рецидивирующей инфекции, вызванной Clostridium difficile. ТФМ с большим количеством комменсальных микроорганизмов от здорового донора, способствуя нормализации дисбиотического микробиома кишечника, может, по мнению некоторых исследователей, купировать гастроинтестинальные и поведенческие расстройства у детей с РАС.

Таблица. Клинические критерии митохондриальных нарушений (R.E. Frey et al., 2011)

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Высокая распространенность этих нарушений (до 84 %) подтверждается большим количеством исследований. Между тем в существующих клинических рекомендациях (протоколах лечения) должного внимания этому не уделяется. Более того, изменения пищевого поведения ("избирательный аппетит", "извращенный аппетит", ребенок- "малоежка") часто рассматриваются как психопатологические симптомы. В результате пациентам с РАС дополнительные исследования не проводятся, сопутствующие расстройства не диагностируются. В итоге медицинская помощь в необходимом объеме не оказывается.

Метаанализ, опубликованный в 2014 г. в журнале Pediatrics, показывает, что расстройства со стороны пищеварительной системы встречаются у детей с РАС в 4 раза чаще, чем у их сверстников в общей популяции. Наиболее распространенными проявлениями гастроинтестинальной дисфункции являются запор, диарея, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, метеоризм, боль или дискомфорт в животе. Все эти расстройства могут значительно влиять на поведение пациентов с РАС. В то же время многие из этих симптомов при надлежащей диагностике могут быть полностью купированы или значительно ослаблены.

АЛЛЕРГИЯ

В специальных исследованиях показана высокая коморбидность РАС с аллергическими реакциями, включая респираторные и кожные проявления. Особенно выраженной является ассоциация с пищевой аллергией, которая наблюдается во всех возрастных, половых и расовых/этнических группах. Полученные данные свидетельствуют, что у детей с РАС чаще наблюдаются повышенные значения IgA, IgG, IgM и общего IgE, низкое количество Т-хелперов 1 (Th1). В посмертных гистологических исследованиях указывается на повышенный уровень провоспалительных цитокинов в мозге пациентов с РАС. Предполагается, что нарушения иммунных процессов могут влиять на развитие мозга и, как следствие, на ограниченность социального функционирования, характерную для детей с аутизмом. При этом также обсуждается влияние общих генетических и негенетических факторов риска, способствующих появлению как аллергии, так и самих РАС.

ДРУГИЕ КОМОРБИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ

У пациента с РАС, как и у ребенка с нормативным нейроразвитием, могут возникать различные заболевания. Однако у детей с аутизмом сопутствующая патология часто проявляет себя атипично. Наиболее заметными клиническими проявлениями соматического неблагополучия у ребенка с РАС могут быть отклонения в его поведении. В проведенных исследованиях прямая связь отклонений в поведении аутичных детей была продемонстрирована как в отношении уже упомянутых расстройств (гастроинтестинальные дисфункции, аллергические реакции), так и в связи с некоторыми другими эндокринными и соматическими расстройствами (предменструальный синдром, отиты и пр.). Важным является понимание того, что поведенческие нарушения при аутизме могут быть ответом на любые болевые синдромы и ощущения физического дискомфорта, возникающие при сопутствующих заболеваниях.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ ДЕТЕЙ С РАС

В свете изложенного очевидной становится необходимость расширенного мультидисциплинарного персонализированного подхода при оказании медицинской помощи детям с аутизмом. Несмотря на значительные усилия по совершенствованию организации помощи детям с РАС, в отечественном здравоохранении до настоящего времени отсутствует должная преемственность в работе между психиатрическими и педиатрическими учреждениями. Сохраняется неприемлемый пробел в оказании медицинской помощи, создающий потенциальные проблемы в социализации и абилитации таких детей.

Недооценка медицинскими специалистами сопутствующих соматических заболеваний у пациентов с РАС во многом обусловлена искаженными представлениями о том, что любые формы поведения этих пациентов определяются их психопатологическими особенностями. Важно подчеркнуть, что полученный у психиатра диагноз, соответствующий РАС, не исключает наличия у ребенка метаболических и других заболеваний, о чем необходимо помнить всем специалистам, задействованным в оказании медицинской помощи детям.

Очевидно также, что многие пациенты с РАС просто не могут адекватно выразить (в силу возраста, затрудненной коммуникации, вербальных или интеллектуальных нарушений) свои жалобы, сообщить, испытывают ли они боль (дискомфорт), и локализовать неприятные ощущения.

Из этого вытекает еще одна проблема: в медицинских организациях специалисты во многих случаях незнакомы со спецификой обследования детей с РАС, испытывают затруднения при установлении контакта с ними. Одновременно отсутствует система подготовки ребенка с РАС к прохождению медицинских процедур и манипуляций. Оценивать эффективность терапевтических вмешательств в отношении сопутствующих расстройств в связи с их влиянием на основные симптомы аутизма может психиатр, но специалисты педиатрической службы должны быть полноправными участниками медицинского сопровождения таких пациентов. Психиатрам же следует очень внимательно относиться к соматическому неблагополучию своих пациентов и настаивать на полноценном и тщательном медицинском обследовании каждого ребенка с РАС, помня о том, что многие из указанных сопутствующих заболеваний поддаются лечению.

Таким образом, изучение широкого круга коморбидных с аутизмом заболеваний остается в фокусе планируемых в ближайшие годы научных исследований. Но уже сейчас необходимо учитывать накопленную научную информацию для реорганизации медицинской помощи детям с РАС и обеспечения мультидисциплинарного персонализированного подхода к диагностике и лечению этих пациентов.

                                                                                                                                                                                                            Список литературы находится в редакции