Статьи
Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
Несмотря на сходство клинической картины с тяжелым течением COVID-19, синдромом Кавасаки и инфекционно-токсическими состояниями при других инфекционных заболеваниях, MIS-C имеет определенные отличия, позволившие выделить его в отдельную нозологическую единицу (U10.9 по МКБ-10). MIS-C ассоциируется с НКИ, однако при этом ПЦР-тест может быть отрицательным, но выявляются антитела к вирусу SARS-CoV-2, в связи с чем данное состояние можно определить как постинфекционное.
Основные критерии диагноза MIS-C:
- возраст пациента до 21 года;
- лихорадка ≥ 38,0 °C длительностью ≥ 24 часов;
- полиорганная дисфункция с поражением двух или более систем — сердечно-сосудистой, кожи, гастроинтестинальной, почечной, дыхательной, кровеносной и (или) нервной;
- отсутствие соответствующего альтернативного диагноза;
- положительный вирусологический или серологический тест на SARS-CoV-2 или тесный контакт с больным COVID-19 в течение 4 недель до начала появления симптомов;
- повышение уровня как минимум одного из маркеров воспаления (C-реактивный белок, фибриноген, прокальцитонин, D-димер, СОЭ, ферритин, лактатдегидрогеназа, интерлейкин-6, повышение уровня нейтрофилов, снижение числа лимфоцитов и уровня альбумина);
- тяжесть состояния пациента, требующая госпитализации.
В июне 2022 года Совет государственных и территориальных эпидемиологов (CSTE) и Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США на основании анализа последних исследований пересмотрели критерии диагностики MIS-C. Изменения коснулись оценки повышения температуры ≥ 38,0 °C: если ранее она учитывалась при продолжительности ≥ 24 часов, то в последних рекомендациях принимается во внимание температура любой продолжительности как достаточная для соответствия данному критерию.
Среди множества лабораторных показателей активности системного воспаления было предложено ориентироваться только на уровень C-реактивного белка ≥ 3,0 мг/дл (30 мг/л). В качестве подтверждения инфицирования SARS-CoV-2 рекомендовано учитывать:
- обнаружение РНК или антигена вируса у пациента в течение 60 дней до или во время госпитализации (либо при посмертном исследовании);
- или выявление SARS-CoV-2-специфических антител в сыворотке, плазме или цельной крови, связанных с текущим заболеванием, приводящим к госпитализации, или во время госпитализации;
- или тесный контакт с подтвержденным либо вероятным случаем COVID-19 за 60 дней до госпитализации.
Были также скорректированы критерии мультисистемного поражения, согласно которым для постановки диагноза MIS-C требуется наличие минимум двух из пяти признаков поражения органов и систем:
- сердца (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % или дилатация коронарной артерии, аневризма/эктазия или повышение уровня тропонина);
- кожи и слизистых оболочек (сыпь или воспаление слизистой полости рта — эритема или отек, сухость, трещины губ, «клубничный» язык, или конъюнктивит, или эритема/отек конечностей);
- желудочно-кишечного тракта (боль в животе, рвота или диарея);
- гематологические нарушения (уровень тромбоцитов ниже 150000 клеток на мкл или абсолютное число тромбоцитов ниже 1000 клеток на мкл) или шок. В новой версии определения исключены неврологические и респираторные нарушения, поражение почек как критерии диагноза.
ВАЖНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
Основные клинические проявления MIS-C — это лихорадка (38–40 °C), гастроинтестинальный синдром, включающий боли в животе, диарею и рвоту. Сердечнососудистые проявления отмечаются у 79,3 % пациентов. В половине случаев наблюдаются признаки поражения верхних дыхательных путей, полиморфная экзантема и негнойный конъюнктивит. Параллельно с развитием клинических симптомов заболевания повышаются уровни маркеров воспаления — С-реактивного белка, D-димера, прокальцитонина, ферритина, интерлейкина-6 (ИЛ-6) и кардиального повреждения — тропонина I, N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP).
MIS-C — постинфекционный процесс, поэтому он отличается от тяжелого течения COVID-19 меньшей вирусной нагрузкой. Дети с MIS-C, как правило, до болезни не имеют отклонений в состоянии здоровья, в то время как у пациентов с тяжелой НКИ анамнез обычно отягощен по наличию коморбидных заболеваний (артериальная гипертензия, недоношенность, онкогематологические заболевания, эпилепсия, патология эндокринной системы).
Основной причиной развития MIS-C большинство исследователей считают аномальную активацию иммунной системы с развитием гиперергической воспалительной реакции. В пользу этой гипотезы свидетельствуют начало MIS-C через 1–6 недель после перенесенной НКИ с пиком заболеваемости на 3–6-й неделе, повышение уровней маркеров воспаления и высокие титры специфических нейтрализующих антител к SARS-CoV-2. Косвенно это положение подтверждается эффективностью иммуносупрессивной терапии данного заболевания.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
К возможным механизмам, лежащим в основе развития MIS-C, относят:
- аномалии врожденного иммунного ответа на НКИ;
- аутоиммунный ответ, возникающий в результате перекрестной реактивности между вирусными антигенами и антигенами хозяина;
- ответ на продолжающуюся репликацию вируса;
- реакцию на вирусный суперантиген и (или) влияние генетической либо эпигенетической предрасположенности.
Вызывает интерес гипотеза о развитии гиперергического воспаления путем антителозависимого усиления инфекции и провокации синдрома дополнительным триггером, воздействующим примерно через 2–3 недели после первоначального заражения SARS-CoV-2. В качестве триггеров рассматривают вторичную инфекцию, локализацию SARS-CoV-2 в новом типе ткани, а также аутоиммунные реакции. В пользу аутореактивного процесса у пациентов с MIS-C свидетельствуют выявление аутоантител, нацеленных на ткани сердца и кровеносные сосуды, а также антигены желудочно-кишечного тракта. Эти результаты могут объяснить симптомы MIS-C, подобные васкулиту. Список гипотез этим не исчерпывается, более того, рассматриваемые механизмы патогенеза могут встречаться в различном сочетании и не исключают друг друга.
Таким образом, MIS-С представляется гетерогенным расстройством, что подтверждается определенными отличиями не только преобладающих симптомов заболевания, но и уровней маркеров воспаления, спектра провоспалительных цитокинов, в связи с чем требуются дальнейшие исследования для установления особенностей реагирования иммунной системы при MIS-C, выявления факторов предрасположенности к развитию различных вариантов данного синдрома, что имеет значение для повышения эффективности терапии.
Список литературы находится в редакции
НАШИ ПАРТНЕРЫ
