Компенсируют ли 50 дополнительных генов нехватку 10 000 больных и 6 рандомизированных исследований в процессе валидации? 

В начале номера мы рассказали об инновационной отечественной разработке — панели из 100 генов, которая, по словам ее авторов, уже готова для широкого клинического применения с целью оптимизации лечения больных раком молочной железы (РМЖ) в России. Учитывая, что зарубежные аналоги этого теста, начавшие путь к широкой клинической практике почти два десятилетия назад, все еще не дошли до нее, мы сочли, что столь грандиозный успех отечественных ученых заслуживает комментария независимых экспертов. 

Вторым мнением (second opinion) делится генетик, заведующая лабораторией молекулярной биологии московской городской онкологической больницы № 62, кандидат медицинских наук Ирина Анатольевна ДЕМИДОВА.

— Насколько широко в отечественной рутинной клинической практике используются молекулярно-генетические методы? 

— В России генетические исследования пациенток с РМЖ, впрочем, как и больных другими злокачественными новообразованиями (ЗНО), применяются широко, но, как правило, в рамках близких друг другу клинических рекомендаций Минздрава РФ, Российского общества клинической онкологии, Ассоциации онкологов России. 

Данные рекомендации включают ряд обязательных морфологических и молекулярнобиологических исследований, выполняемых при установленном диагнозе РМЖ. Обязательность этих тестов основывается на хорошо исследованном и доказанном влиянии их результатов на выбор тактики лечения и его исходы. Так, после морфологического подтверждения диагноза всем больным РМЖ проводится иммуногистохимический анализ (ИГХ). Он позволяет оценить статус HER2, экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестеронов, а также белка KI67, ассоциированного с пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, т. е. установить суррогатный молекулярный подтип заболевания, определяющий как его прогноз, так и «набор» противоопухолевых препаратов, которые могут быть использованы для его лечения. 

К чисто генетическим относятся анализы на мутации в генах BRCA 1 и 2, которые свидетельствуют о наследственной природе РМЖ и, самое главное, позволяют выбрать лечение, подходящее конкретной пациентке. Также есть сравнительно новое исследование, вошедшее уже во все клинические рекомендации. Это тест на мутации в гене PIK3CA. Он тоже помогает выбрать тот или иной вид таргетной терапии. Таков на сегодня стандартный набор из семи молекулярных тестов, рутинно назначаемых при РМЖ в развитых странах и признанных отечественными клиническими рекомендациями. 

— Включена ли в отечественные или зарубежные клинические рекомендации хотя бы одна панель, содержащая более широкий набор генов и маркеров, чем упомянутые вами HER2, РЭ / РП, Ki-67, PIK3CA, BRCA 1 и 2? 

— Такие тесты, которые я предлагаю дальше называть мультигенными (или экспрессионными) панелями, не входят в отечественные клинические рекомендации и в национальные стандарты терапии РМЖ. Поэтому их выполнение государство не финансирует. Зарубежные рекомендации также относятся к этим тестам неоднозначно и далеко не всегда рассматривают их как стандарт для определения прогноза и тем более для выбора тактики лечения пациенток в рутинной практике. 

На сегодня наиболее «продвинутыми» в сторону рутинной клинической практики, известными в профессиональном сообществе и прошедшими самые полные и корректные испытания в мире считаются два мультигенных экспрессионных теста, созданных в США. Во-первых, это панель РАМ-50, включающая 46 классифицирующих генов (именно ее за счет дополнительного введения 50 анализируемых генов и постарались улучшить коллеги из Санкт-Петербурга), во-вторых, Oncotype Dx, о котором поговорим чуть позже. 

При этом, несмотря на десятилетия исследований, даже PAM-50 рекомендована лишь для определения молекулярного подтипа опухоли и риска возврата заболевания (risk of recurrence, ROR) и только для раннего РЭ+ / HER2-РМЖ. К возможности использования этого теста для выбора тактики лечения авторы зарубежных клинических рекомендаций относятся с осторожностью. И проблема тут совсем не в том, что панели не хватает генов для точности прогнозирования! Как будет сказано далее, предшественник PAM-50 содержал намного более широкую генетическую панель, которая была редуцирована до разумно необходимого набора. Проблема в том, что диагностический тест, используемый для выбора тактики лечения, влияет на его результаты не меньше, чем сами препараты. При неправильном заключении «сырого» теста пациент может получить неэффективное лечение или, наоборот, не получить эффективное. Поэтому и к валидации (доказательству точности и эффективности) теста подходят не менее строго, чем к доказательству эффективности лекарств. 

Так вот, для РАМ-50 объем имеющихся доказательств, необходимых для рутинного применения с целью выбора тактики лечения, признается достаточным далеко не всеми экспертными организациями. Американское общество клинической онкологии (ASCO) признает предсказательную способность этой панели и не исключает возможности применения теста РАМ-50 в сочетании с другими клинико-патологическими критериями для решения вопроса о необходимости (или отсутствии необходимости) назначения химиотерапии больным с ранними стадиями РМЖ. В то же время в других клинических рекомендациях (например, Национальной комплексной онкологической сети, NCCN) говорится, что этот тест пока не может быть рекомендован к применению ни для прогнозирования развития болезни, ни тем более для навигации ее лечения. 

NCCN допускает использование в клинической практике только теста Oncotype Dx, зарегистрированного по результатам большого проспективного исследования TAILORx. Однако его применение также ограничено группой пациенток с ранней стадией РЭ+HER2-РМЖ без поражения лимфатических узлов. 

— Что ж, у обоих описанных вами тестов есть свои недостатки. Но ведь это большой шаг вперед по сравнению с возможностями того же ИГХ-анализа! 

— Рассказ о недостатках панелей РАМ-50 и Oncotype Dx еще не окончен. При использовании этих тестов оценка экспрессионных профилей столь больших групп генов (и здесь больше — далеко не всегда лучше) часто является непростой задачей в связи с отсутствием дихотомического разделения уровней экспрессии и появлением так называемой серой зоны (промежуточная степень риска), где нет четкого разделения на «да» и «нет» и которая для РАМ-50 составляет от 25 до 40 %. Согласитесь, что это очень высокая степень неточности при том, что речь идет лишь об одном простом вопросе — назначать или нет пациентке с ранним РМЖ адъювантную химиотерапию. 

Предпринимаются попытки улучшить результаты подобной диагностики, добавляя дополнительные генные сигнатуры к PAM-50. Так, в 2020 году появилась публикация Pu et al. (https://doi.org/10.1007/s10549-019-05446-y), в которой авторы исследовали добавление к набору РАМ-50 13-генной сигнатуры генов гипоксии, а также 30-генной сигнатуры с целью выделения подтипа claudin-low. Данный подтип назван в соответствии с его характерной особенностью — низкой экспрессией множества генов, кодирующих синтез белков семейства клаудинов. В качестве метода сравнения использовался классический РАМ-50. Было исследовано более 1200 образцов пациенток целевой группы, но оказалось, что дополнительный 30-генный сет claudin-low не внес дополнительного прогностического или предиктивного значения — в отличие от сигнатуры генов гипоксии. В связи с этим данный подход пока остается исследовательским и не планируется к широкому применению в реальной клинической практике. 

— Но, может быть, недостатки американских панелей не свойственны отечественному молекулярно-диагностическому тесту для больных РМЖ? Панель РАМ-100, созданная по инициативе Р. М. Палтуева, определяет профили экспрессии 100 генов, задействованных в патогенезе РМЖ и имеющих прогностическое значение, а также показывает врачу самую эффективную на сегодня терапию пациентки. Причем, как заявляют разработчики, па- нель РАМ-100 работает при всех подтипах РМЖ, на любой его стадии. Ее можно при- менять независимо от того, какое лечение получала или получает в настоящее время пациентка. 

— Мы всегда радуемся, когда отечественные разработчики предлагают свои новинки, тем более что в онкологии это происходит нечасто. И я допускаю, что российская панель РАМ-100 имеет все те достоинства и преимущества над американскими тестами, которые вы перечислили со слов Руслана Маликовича. Но ведь это еще надо доказать! Для апробации своей модели Р. М. Палтуев и его коллеги пока привлекли менее 100 пациенток. Конечно, это только самое начало пути к достоверной апробации анализа, которая по принятым в развитом мире правилам должна быть проведена в рамках тройной валидации. 

— А как проводится такая оценка? 

— Назову три основные характеристики любого лабораторного теста, допускаемого к использованию в широкой клинической практике. 

Во-первых, это определение аналитической валидности, которое покажет, насколько высоки чувствительность, специфичность и воспроизводимость теста в определении исследуемого биомаркера. Иными словами, должно быть доказано, что тест с высокой вероятностью выявит маркер там, где он на самом деле есть. Шанс на то, что произойдет ложное срабатывание теста при отсутствии маркера, будет минимален, и при этом результаты теста не будут зависеть от лаборатории, в которой он выполняется (при условии соблюдения правил проведения теста, разумеется). 

Во-вторых, необходимо выяснить клиническую валидность, то есть проверить, насколько высоки чувствительность и специфичность теста в диагностике определенного клинического состояния, его предсказательная или прогностическая ценность. 

В-третьих, надо оценить клиническую значимость (КЗ) нового анализа. Иначе говоря, выяснить влияние проведенного тестирования и коррекции лечения, выполненной на основе результатов такого теста, на значимые параметры течения заболевания и жизни пациентки. Кстати, опыт предыдущих определений КЗ экспрессионных анализов при РМЖ показал, что их влияние длится не менее 10 лет. 

А теперь попробуем оценить эти параметры для российского теста РАМ-100, используя для сравнения американский РАМ-50. Об этапах валидации отечественной разработки в своем интервью рассказал автор методики, так что мне остается лишь осветить путь, который прошел ее американский предшественник. Выводы же по результатам сравнения, думаю, каждый сделает для себя сам. Сразу хочу подчеркнуть, что путь РАМ-50 к практике был долог, а объем валидирующих исследований огромен. К сожалению, я успею рассказать лишь о части той громадной работы, которую проделали создатели РАМ-50 — ученый из Университета Северной Каролины (США) Чарльз Перу и его коллеги, чтобы подтвердить КЗ разработанного ими теста в рамках международной системы доказательств. 

Как я уже сказала, РАМ-50 включает в себя 46 классифицирующих генов, которые были отобраны из более чем двух тысяч генов, изучен- ных в первых экспериментах (т. е. количество тестируемых генов в процессе доработки теста не росло, а, наоборот, сокращалось). Для этого использовались два сета. Валидационный включал 189 ранее протестированных образцов опухоли (от 189 пациенток с РМЖ), классифицированных по молекулярным подтипам с помощью экспрессионного анализа вышеупомянутых двух тысяч генов. Экспериментальный сет составили из 767 образцов ранее не леченных пациенток. 

В итоге предлагаемые 46 генов были выбраны путем достаточно сложных статистических расчетов, а затем классифицированы по отношению к 5 основным молекулярным подтипам (центроидам). И лишь затем, когда было доказано, что тест эффективно разделяет опухоли пациенток на клинически значимые подтипы, была разработана формула вычисления риска развития рецидива заболевания (ROR) на его основе (Parker et al. doi: 10.12 / JCO. 2008.18.1370). Только в 2013 году, примерно через 13 лет после первой публикации о возможностях широкого экспрессионного анализа, коммерческий тест Prosigna (так назвал свой метод Чарльз Перу) был зарегистрирован FDA как допустимый к использованию в локальных лабораториях (т. е. как раз в той самой рутинной клинической практике). 

Иначе говоря, панель РАМ-50 сегодня может применяться в любой лаборатории, в том числе и отечественной, оснащенной соответствующими реактивами и оборудованием, и при этом результаты ее использования будут сопоставимы с достигнутыми в многочисленных международных исследованиях, проведенных в процессе валидации. Интересно, что другой мультигенный экспрессионный анализ — Oncotype Dx — до настоя- щего времени выполняется только в одной лаборатории в Калифорнии. То есть это не «коробочное» решение, когда тест может производиться в любой лаборатории, имеющей оборудование, реактивы и обученных специалистов, а услуга, «привязанная» к конкретной центральной лаборатории. 

— А как проводилась клиническая валидация теста РАМ-50? 

— Эта работа была выполнена в 6 рандомизированных клинических исследованиях, осуществлявшихся по всему миру. Они включали более 9 тыс. пациенток (TransATAC, ABCSG-8, CALGB 9741, NCIC MA. 21, GEICAM 990683 и NCIC MA. 12). Подчеркну, что ни в одном из этих исследований не проводилась стратификация лечения по результатам теста — он не использовался для выбора варианта лечения. Такой объем исследований понадобился только для того, чтобы доказать прогностическую способность теста, т. е. возможность выделить группы больных, которые, несмотря на схожие клинико-морфологические характеристики, имеют разный прогноз из-за генетических особенностей опухоли, выявляемых тестом. И, к счастью, все работы подтвердили высокую прогностическую значимость и надежность PAM-50, которые превзошли значимость стандартного набора для определения суррогатного подтипа РМЖ (РЭ / РП, HER2, Ki-67). Правда, даже при таком количестве пациентов и исследований высокая статистическая значимость результатов была показана только для пациенток без поражения лимфатических узлов и в сочетании с клинико-морфологическими параметрами. При наличии пораженных лимфатических узлов значимость результатов теста была пограничной. Ассоциация результатов теста с эффектом химиотерапии в тех исследованиях, где она изучалась, например CALGB 9741, доказана не была. И, повторимся, это произошло, с нашей точки зрения, не из-за того, что тесту «не хватало генов», а в связи с тем, что исследования по раннему РМЖ требуют многих лет и тысяч пациентов для получения правильного ответа даже на простые, казалось бы, вопросы. Клиническая же значимость РАМ-50, начиная с 2014 года, еще находится в процессе изучения. В проспективное клиническое исследование под названием UK OPTIMA, во многом похожее на то, что уже прошла панель Oncotype Dx, планируется рекрутировать 4,5 тыс. больных. Одной из целей исследования станет попытка использовать РАМ-50 для стратификации пациенток LN+ (с метастатическим поражением лимфатических узлов) на проведение химиотерапии. 

— Какие вопросы вы задали бы Руслану Маликовичу с учетом приведенных вами фактов? 

— Хотелось бы уточнить, каким образом создатели РАМ-100 валидировали набор вошедших в него генов. На чем основывался выбор генов, дополнительно включенных в тест? Какой метод использовался для сравнения? Какое количество образцов исследовалось при валидации? Можно ли ознакомиться с публикациями в реферируемых журналах, посвященными этому исследованию? Также было бы очень интересно получить информацию о том, в каких рандомизированных исследованиях проводилась клиническая валидация теста РАМ-100. Как было доказано преимущество РАМ-100 перед РАМ-50 (и даже, не побоюсь сказать, перед стандартным ИГХ-набором для определения суррогатного подтипа) в прогнозировании возможного ответа на химиотерапию и исхода заболевания? Возможно, эти исследования планируются? Как будет разрабатываться дизайн исследований, который позволит оценить значимость теста в предсказании ответа на химиотерапию, как это позиционируют авторы панели РАМ-100? 

— Вы сказали, что Р.М. Палтуев дополнительно включил какие-то гены в свою панель. Поясните, пожалуйста, что вы имели в виду. 

— В России на сегодня созданы два «аналога» американских экспрессионных тестов для больных РМЖ. Первый — панель РАМ-100, которая, по заявлению авторов, является усовершенствованным аналогом методики РАМ-50. «Усовершенствование» панели, согласно заявлению авторов, заключается в добавлении к американскому образцу дополнительно тестируемых генов. То же самое касается и второго теста — аналога зарубежного Oncotype Dx, — который в нашей стране уже предлагается пациентам для оплаты out-of-pocket (за счет собственных средств) под названием «Глобал Индекс РМЖ». Этот тест, разработанный В. К. Боженко, предназначен для оценки риска рецидива заболевания, а также определения необходимости адъювантной химиотерапии на основе анализа профиля экспрессии 24 генов во взятом из опухоли образце. 

Хотела бы задать В. К. Боженко практически те же вопросы, что и Р. М. Палтуеву. Думается, что до тех пор, пока ответы на них не будут получены, обе методики представляются крайне сырыми. И применяться они пока должны только в рамках клинических испытаний. Иначе использование панелей может повести лечение пациенток с РМЖ по неверному пути (отказ от проведения лечения в ситуациях, когда оно на самом деле показано, и, наоборот, перелечивание пациенток с благоприятным прогнозом), что я считаю недопустимым. 

— Но согласились бы вы с тем, что будущее в определении тактики лечения РМЖ все же принадлежит генетическим тестам? 

— Если вы и правы, то речь идет не о об обозримом будущем. До сих пор такие модели не произвели революции в онкологии, а решают весьма конкретные узкие задачи. Но все же отмечу, что был сделан заметный шаг вперед в онкомаммологии, и я верю: пусть медленно и постепенно, но круг женщин с РМЖ, которым такие методы будут приносить ощутимую пользу, будет расширяться. Главное, чтобы движение вперед шло в рамках доказательной медицины и не дискредитировало робкие успехи на этом непростом пути. Беседовал Александр Рылов, к. м. н.