На приеме пожилой пациент с фибрилляцией предсердий...

Одним из наиболее сложных вопросов клинической практики у пациентов старше 75 лет с фибрилляцией предсердий является назначение антикоагулянтной терапии. У пожилых пациентов достоверно чаще встречается сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия), более низкий уровень гемоглобина по различным причинам, а также более высокие риски как тромбоэмболических, так и геморрагических событий. Это вновь заставляет клиницистов задумываться над тем, что без антикоагулянтной терапии оставлять эту группу пациентов никак нельзя, но проводить ее вместе с тем нужно в высшей степени деликатно.

Расставляем акценты в сборе анамнеза

У пациентов с ФП с особой осторожностью приходится маневрировать между риском геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Кроме того, пожилые люди часто принимают большое число лекарственных средств, поскольку у них почти всегда есть сопутствующие патологии. Поэтому правильная формулировка вопросов при сборе анамнеза поможет в дальнейшем избежать грубых и, возможно, летальных ошибок (табл.1). 

Составляем план обследования

Что следует обязательно включить в план обследования?

• Гемоглобин

• Тромбоциты

• АсТ, АлТ, альбумин

• Креатинин, расчет клиренса креатинина (по формуле Кокрофта — Голта), расчет СКФ
  

Стоит уделить особое внимание данным показателям, потому что это позволит оценить факторы риска развития кровотечений, скорректировать их и правильно выбрать антикоагулянт (табл. 2).

Какой антикоагулянт выбрать?  

Регулярно обновляющиеся данные в специализированной литературе дают пищу для размышлений о выборе наиболее адекватной антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов.

Результатом всех исследований, в которых прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)сравнивались с антагонистами витамина К (в частности, с варфарином), стало уверенное преимущество первого класса препаратов по балансу «эффективность/ безопасность» у данной категории пациентов.

Сложности применения варфарина у людей старше 75 лет обусловлены следующими причинами:

• снижение потребления витамина K (снижение синтеза факторов свертывания крови);

• полипрагмазия (в результате взаимодействия других лекарственных препаратов с варфарином увеличивается риск выхода за пределы терапевтического диапазона);

• снижение активности цитохрома P450 с возрастом, уменьшение метаболизма варфарина в печени на 30 %;

• медленная нормализация МНО (международное нормализационное отношение) при превышении целевых значений и, как следствие, увеличение риска кровотечений;

• ухудшение приверженности лечению.
  

Но, несмотря на все вышеперечисленные трудности назначения варфарина, есть ряд ситуаций, в которых без него не обойтись. В первую очередь к ним относится экономическая составляющая. Стоимость ПОАК значительно выше, чем варфарина, поэтому некоторые люди просто не могут их купить.

Также при значительном снижении функции почек (КК <30 мл/мин) антагонисты витамина К относятся к препаратам выбора при подборе антикоагулянтной терапии. В том случае, если человек уже принимает варфарин, время нахождения значений МНО в пределах терапевтического диапазона >70 %, то смена препаратов не требуется.

При использовании варфарина у пожилых могут потребоваться более низкие дозы для достижения целевых значений МНО и более частый контроль МНО.

ПОАК являются хорошей альтернативой варфарину в возрастной группе старше 75 лет. При назначении препаратов данной группы следует регулярно контролировать функцию почек. Авторитетный экспертный консенсус предлагает следующий алгоритм выбора антикоагулянта у пациентов старше 75 лет (табл. 3, 4).