На пути к медицине XXI века

— Термин «персонализированная медицина» встречается в литературе все чаще и чаще. Но далеко не всегда врачи и исследователи вкладывают в понятие одинаковый смысл. Поясните, пожалуйста, в чем заключается само понятие персонализированного подхода в медицине и его отличие от персонифицированного?

— Спектр того, что врачи подразумевают под персонализированной медициной, очень широк. Даже внутри медицинского сообщества, особенно у старшего поколения, она представляется чем-то революционным, а не вполне закономерным этапом развития медицинской науки. Под этим понятием зачастую видится индивидуальный подход, скорее сервисная часть медицинских услуг, когда пациента водят на все исследования за руку и все время заглядывают ему в глаза. Отсюда и возникает непонимание, зачем персонализированная медицина вообще нужна. Хотя, если мы начнем разбираться в терминологии, то под персонализированной медициной правильнее понимать новый этап эволюции медицины. Это именно то, что мы можем назвать медициной XXI века. Врачам доступно гораздо больше информации о пациенте.

Расшифрован геном человека, мы можем получать новые данные о метаболизме человека, о параметрах функционального состояния и многом другом. Тот объем информации о пациенте, который мы можем узнать, уже сейчас во многом превосходит возможности врача для осознания и понимания. Поэтому не всегда получается этой информацией воспользоваться. Именно для того, чтобы осознать объем данных и принять врачебное решение по конкретной проблеме конкретного пациента, и была разработана концепция персонализированной медицины.

Я бы не стал разделять понятия медицины персонализированной и персонифицированной. Подобное разграничение — не более чем особенности русского языка. В западной литературе давно уже прижился термин «персонализированная медицина». Встречающийся термин «прецизионная медицина» подразумевает под собой то же самое. Конечный смысл обоих понятий заключается в принятии наиболее точного решения, учитывающего все индивидуальные особенности пациента и являющегося единственно правильным. Основывается оно на обработке большого количества различных данных.

— В чем глобальная цель персонализированной медицины? Куда смещен акцент: на лечение или профилактику?

— В этом и заключается главный сдвиг парадигмы, который очень сложно осознать врачам, не говоря уже о пациентах. Находясь внутри медицинского сообщества, многие специалисты видят свою работу как процесс постановки диагноза и лечение, реакцию на запрос. Прослеживается четкая цепочка: пациент обратился с жалобой, врачи диагностировали проблему, затем решили ее и т.д. Это парадигма реактивной медицины. Так нас учили работать долгие годы, так мы сами в большинстве своем учим работать наших младших коллег. Мы чувствуем себя комфортно в такой модели. Конечно, есть круг заболеваний, сложно поддающихся лечению и диагностике, но он достаточно невелик. В основном же врачи чувствуют себя довольно уверенно, потому что понимают, что способны почти всегда справиться с поставленной задачей.

В превентивной медицине, когда нужно сделать что-то сейчас, а эффект будет значительно позже (да и непонятно, будет ли), ситуация рассматривается на популяционном уровне, а не на уровне индивида, наши коллеги из медицинского сообщества относятся к этому весьма и весьма скептически. С одной стороны, диспансеризации и аналогичные подходы эффективно работают в больших группах людей. Оно и понятно, ведь речь идет о массовом подходе: обследовали 5000 человек, выявили 10 случаев заболевания. Успех! Но когда мы в масштабе всей страны пропагандируем (и выполняем) некоторые принципы здорового образа жизни: не курим, регулярно занимаемся спортом и т.п. (то есть проводим профилактические мероприятия), — это дает больший эффект даже по сравнению с методами своевременного лечения. Почему-то именно эту парадигму очень сложно осознать. Даже кардиологи на приеме не всегда спрашивают пациента, курит ли он, не говоря уже о попытках убедить его отказаться от пагубной привычки, хотя на сегодняшний день существует большое количество в том числе и медикаментозных методов отказа от никотиновой зависимости. Если мы обратимся к зарубежному опыту (Великобритании, например), то увидим, что за 20 лет их программа отказа от курения сохранила такое же количество жизней, как и все методы лечения вместе взятые: и хирургические, и лекарственные. К сожалению, это плохо поддается осознанию нашими коллегами. Особенно «побуждающим» будет совет бросить курить от врача, тушащего сигарету в пепельнице на глазах пациента.

Чтобы термин «персонализированный подход» вошел в медицинский обиход, необходимо, чтобы практическая медицина приняла его как абсолютно необратимый следующий шаг в эволюции самой науки. В этом случае результат нашей медицинской деятельности будет гораздо эффективнее по сравнению с нынешним реактивным подходом. Мы сможем предотвращать проблемы, а не решать уже имеющиеся. Как показывает практика, когда подобный сдвиг в сознании происходит в среде врачей, он обязательно произойдет и в среде пациентов.

— Насколько велик вклад генетических методов исследований в рамках персонализированной медицины?

— Ситуация с генетическими методами исследований столь же проста, сколь и сложна. В современной клинической медицине, в разных ее отраслях последние новшества распределены крайне неоднородно. Если сравнивать, например, онкологию со всей остальной медициной, то увидим, что эта специальность ушла далеко вперед. 

Подбор терапии, осуществляемый по генетическому анализу опухоли, для онкологов практически рядовое явление. Для всей остальной медицины за редким исключением подобная практика пока сравнима с полетом в космос, несбыточная мечта. Даже те условно небольшие прорывы в области фармакогеномики, когда мы можем подобрать дозу препарата или оценить его фармакодинамические и фармакокинетические особенности у конкретного пациента по генетическому тесту; эти возможности сравнительно редко применяются на практике. Клиницисты зачастую не понимают всех возможностей генетических методов. Однако вход ее в широкую клиническую практику будет осуществляться все интенсивнее. Первым шагом и станет применение фармакогенетических методов в клинической медицине. Это самая приближенная к врачебной деятельности часть науки: как и кому назначать препараты и каких ожидать последствий и побочных эффектов.

Когда на следующем этапе внедрения генетики мы будем переходить к рискам развития тех или иных заболеваний, в том числе и социально значимых, это вызовет новую волну вопросов. Последние клинические исследования в этой области показывают, что, например, полногеномное исследование с целью определить факторы риска ишемической болезни сердца позволит оценивать риски развития тех или иных видов патологии на достаточно точном уровне, что и станет руководством к действию более активным мерам профилактики там, где они действительно нужны.

— Какое техническое обеспечение необходимо для работы клиники/отделения персонализированной медицины?

— В моем представлении генетическая лаборатория как таковая для клиники скорее не нужна. Нужна сервисная часть (забор крови). В клинике обязательно нужен специалист, который способен правильно и грамотно расшифровать результаты этих анализов, то есть помимо подготовленных клиницистов должны быть и клинические генетики, без которых зачастую крайне сложно претворять в жизнь принципы персонализированной медицины. Именно они интерпретируют результаты, составляют генетические паспорта, паспорта здоровья и т.п. В отношении функциональной диагностики вопрос очень неоднозначный. По сути дела, это должна быть полноценная поликлиника, способная провести полный набор исследований вплоть до компьютерной томографии и МРТ. Именно поэтому тот вариант запуска Клиники управления здоровьем, который был выбран в нашем университете, я считаю абсолютно правильным: помимо тех методов функциональной диагностики, которые мы проводим в своих стенах, мы можем использовать в полном объеме мощности всего клинического центра, всего университетского госпиталя. Технические возможности и высокий класс специалистов позволяют решить даже сложные диагностические проблемы. Создать клинику персонализированной медицины «в чистом поле» — значит создать небольшой хорошо укомплектованный госпиталь.

— Каким образом и в каких учреждениях России и зарубежья готовят специалистов в области персонализированной медицины? В чем отличие от подготовки обычного клинициста?

— Это абсолютно новое направление в медицинском образовании. Помимо тех знаний, которые получают студенты- медики по клиническим дисциплинам, формируется абсолютно новый набор знаний и умений, которые, с одной стороны, у всех на слуху, но с другой, их мало кто по-настоящему изучает.

Когда мы говорим о сомнительно малом количестве часов, выделенных в университете на курс генетики, то понимаем, что этого современным студентам совершенно недостаточно для того, чтобы разбираться в проблеме и иметь представление о том, как эта ситуация будет в дальнейшем отражаться на пациенте. Эти аспекты станут обязательными для понимания, сомнений даже не возникает. Вопрос лишь в скорости их внедрения в образовательный и лечебный процесс. Это мировая тенденция, скрыться от которой отечественным специалистам не получится. Возвращаясь к примеру с онкологией — там это уже произошло, то же самое ждет и другие области медицины.

Другие направления, которые тоже будут в программе обучения будущих студентов, — это медицинская статистика и доказательная медицина. Далеко не каждый студент, оканчивающий университет, способен грамотно прочитать медицинскую статью и получить из нее информацию. Не говоря уже о том, чтобы ее написать. Это очень большая проблема, ведь отличить высокодостоверную информацию от недостоверной — один из базовых навыков, которым должен обладать врач на выходе из вуза. Количество данных, которые обрушиваются на головы молодых врачей (вчерашних студентов), огромно. Ориентироваться в них, разбираться в достоверности информации и понимать все тонкости написания статей — обязательное условие для успешной работы.

Еще одна большая группа навыков, которые необходимо осваивать врачам в рамках персонализированного подхода,
— работа с информационными технологиями. Мы живем в XXI веке, и смартфоны теперь не только облегчающие жизнь устройства, но и полноценные проводники медицинской информации и для пациентов, и для врачей. Врачи могут отправлять пациентам рекомендации, а пациенты врачам — информацию о собственном состоянии. Этот подход, кстати, активно внедряется в практику в нашей Клинике управления здоровьем. Поэтому требуются грамотность в области информационных технологий, понимание того, как их можно использовать в том числе и для превентивной медицины, как создаются базы данных и т.п. Все эти навыки в нашем веке будут абсолютно необходимы, и мы это понимаем и работаем на перспективу. В университете уже идет преподавание по таким передовым специальностям, и они пользуются большой популярностью.

Возвращаясь к превентивной медицине — современные врачи должны понимать новые ее принципы, а именно уделять максимальное внимание факторам риска, их тщательному выявлению и борьбе с ними, причем в русле новых направлений и методик.

Одним из таких новых веяний стала молекулярная диетология, которая рассматривает еду как лекарство, а не как источник энергии. Это новый виток эволюции в общем-то уже привычной клинической специальности: понимание того, из чего состоит наша еда, как она влияет на здоровье и как с ее помощью это самое здоровье можно улучшить. Все эти нюансы врач, работающий в эру персонализированной медицины, должен понимать и уметь использовать. Для такого специалиста подобные знания и навыки — базовые.

— Образование по специальности «персонализированная медицина» возможно получить только с нуля или это вариант профессиональной переподготовки?

— Я думаю, что это некая надстройка над клиническим образованием, ведь без клинического мышления, по моему мнению, в медицине делать нечего. Если врач не понимает, какой патологический процесс может развиваться в организме, как он связан с функцией других органов, и не может разобраться в клинической ситуации, то все остальное будет просто бессмысленно. Новые знания и умения должны дополнить уже имеющееся образование.

— Недавно в стенах Сеченовского университета прошел международный конгресс по телемедицине, собравший ведущих экспертов в этой области из многих стран. Какие вопросы наиболее широко обсуждались на мероприятии, каковы перспективы международного сотрудничества в этой сфере, насколько отечественные специалисты конкурентноспособны в данной области?

— Тот пятый Европейский конгресс по электронной кардиологии и электронному здравоохранению, который прошел в стенах нашего университета, стал юбилейным. И это было достаточно сложное решение для наших зарубежных коллег — провести его в России, в Сеченовском университете. Мне стоило немалых трудов убедить наших зарубежных партнеров из группы электронной кардиологии Европейского общества кардиологов, что это необходимо сделать. Проведение в стенах Сеченовского университета такого международного конгресса подчеркивает роль нашего вуза в развитии телемедицины в нашей стране: мы прикладываем к этому очень много усилий и в образовательной части, и в медицинской. Коллеги, с которыми я смог пообщаться и обсудить многие вопросы телемедицины на правах сопредседателя конгресса, выразили мнение, что мы развиваемся в правильном направлении, и те успехи, которых мы уже добились, абсолютно адекватны тому уровню развития телемедицины, который существует в мире. Безусловно, в некоторых центрах коллеги ушли вперед. Но не стоит забывать, что они начали заниматься этой проблемой раньше нас, отсюда и больший опыт, и больший объем данных многолетних наблюдений за пациентами. Мы же пока находимся на стадии формирования телемедицины как отдельной специальности, переходим к удаленному наблюдению за пациентами.

При этом мы можем избежать ряда ошибок, которые совершили наши зарубежные коллеги. Почти вся группа электронной кардиологии Европейского общества кардиологов присутствовала на конгрессе с докладами. Мы изучаем их опыт, пользуемся им, а они, в свою очередь, готовы делиться с нами своими наработками. В частности, выступал Фридрих Кёллер, представляющий клинику Шарите (г. Берлин), руководитель одного из самых крупных телемедицинских центров в Европе. Было очень интересно услышать, как проходило становление телемедицинской отрасли в Германии и с какими сложностями он сталкивался на первых порах. Очень интересным стало выступление председателя конгресса, профессора Бернского университета Хуго Санера. Я думаю, что за телемедицинским направлением будущее, ведь удаленное наблюдение за пациентом — это тот объем информации, который нам еще предстоит изучать. Медицинские решения, которые могут быть приняты удаленно, существенно облегчают жизнь пациента, ведь ему не нужно будет приезжать к врачу по каждому вопросу. Но нам еще предстоит отработать систему удаленного наблюдения и консультирования. В большинстве регионов Российской Федерации ситуация складывается следующим образом: удаленный телемониторинг улучшает контроль за течением болезни (то есть эффективен в области вторичной профилактики), но данных о радикальных результатах (например, снижении смертности) пока немного. Наши европейские коллеги опыт подобной работы уже имеют, причем положительный.

— Традиционный вопрос для гостей нашей рубрики: расскажите немного о себе, своих научных интересах и учреждении, которое вы представляете.

— Я являюсь директором института персонализированной медицины, который был создан в Сеченовском университете в 2016 году наряду с другими институтами, входящими в Научно- технологический парк биомедицины. В рамках подразделения развиваются несколько направлений. Прежде всего, это Клиника управления здоровьем, где мы внедряем все наши научные разработки в реальную клиническую практику. Кроме того, активно развивается несколько научных направлений: лаборатория математического моделирования, которая занимается проблемами построения математических моделей в области биомедицины (например, создание модели коронарного кровотока по данным КТ), лаборатория клинической и геномной биоинформатики, ведущая разработки диагностических тестов нового поколения в области социально значимых заболеваний, и центр персонализированной онкологии, работающий на базе современных представлений о диагностике и подборе таргетной терапии.

Мои личные научные интересы достаточно широки. Так как я являюсь также профессором кафедры профилактический и неотложной кардиологии, они так или иначе связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, направление психокардиологии, некоторые виды оценки генетических рисков у пациентов, лучевая диагностика в кардиологии вообще и нестабильных бляшек у пациентов в частности, оценка влияния отдельных факторов на течение сердечно-сосудистых заболеваний (например, влияние кишечной микробиоты на развитие атеросклероза) и многое другое.

— Наша газета выходит в преддверии Нового года. Что бы вы хотели пожелать коллегам?

— Я бы хотел пожелать всем коллегам крепкого здоровья! Не обращайте внимания на те сложности, которые неизменно возникают в жизни каждого врача: наша цель — быть проводниками медицинского знания среди людей. Как бы гордо сие не звучало, но именно нам нести этот флаг всю жизнь!