Статьи
На стыке компетенций
13.07.2017
Роль нейроуролога в лечении неврологических пациентов и участие в этом процессе врача-уролога оказалась настолько актуальной темой, что мы решили ее продолжить.
По данным мировой литературы, нарушение функции нижних мочевых путей (НМП) отмечается не менее чем у 70% пациентов с болезнью Паркинсона, 75% пациентов с рассеянным склерозом, в 80% случаев после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), 95% после травм спинного мозга и в 50% случаев повреждения периферической нервной системы после перенесенных операций на органах малого таза (гистерэктомия, экстирпация прямой кишки). Несмотря на приведенные цифры, подтверждающие серьезность нарушений, большинство пациентов с перечисленными неврологическими нарушениями чаще всего обращаются к урологу уже на этапе развития осложнений.
Серьезные осложнения, требующие безотлагательного вмешательства уролога, — это острая задержка мочи, острая инфекция мочевыводящих путей и, конечно, почечная недостаточность. Если помощь врача-уролога неврологическому пациенту оказывается с промедлением, это может привести к уросепсису и даже смерти пациента. Кстати, некогда именно уросепсис был одной из самых частых причин смерти спинального пациента. Благодаря принципиальным изменением подхода к ведению этой группы пациентов, за последние 50 лет смертность от этой причины снизилась с 70% до единичных 3–5%.
Что же необходимо делать и на каком этапе наблюдения за неврологическими пациентами необходимо обратиться к урологу, чтобы предотвратить нежелательные осложнения? Почему в реальной жизни нет такого понятия, как командный подход к ведению пациента?
У многих неврологических пациентов изменение функции НМП развивается постепенно и растягивается длительный период. В первое время это позволяет пациенту адаптироваться к постепенно появляющимся изменениям и не уделять им должного внимания. Действительно, на начальных стадиях нарушение функции НМП сначала мало сказывается на качестве жизни.
Опасность осложнений со стороны мочевыделительной системы на фоне основного неврологического заболевания не вызывает особой настороженности у пациента и его близких. Это и определяет слишком позднее обращение к урологу. Но такие симптомы, как учащенное и затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, ноктурия (необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться) и недержание мочи, должны насторожить пациента и его близких.
Выраженность нарушений функции НМП бывает разной. Каждый случай особый и требует индивидуального подхода. Где та тонкая граница между компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией функции НМП? Что может и что должен делать невролог, чтобы не «пропустить» и вовремя обратиться к урологу?
Есть несколько простых рекомендаций.
В первую очередь невролог, ведущий пациента, должен правильно собрать урологический анамнез. Необходимо еще раз подчеркнуть, что перенаправление пациента на опрос к урологу — неверная тактика, которая приводит к потери времени. Тем более, что для практических врачей любого профиля предложен универсальный инструмент — опросник, в котором содержится 7 наводящих вопросов о наличии и выраженности симптомов НМП [симптомы гиперактивного мочевого пузыря и инфравезикальной обструкции (затрудненного мочеиспускания)] и вопросы о качестве жизни, которые помогают неврологу определить «отношение» пациента к имеющимся симптомам.
Изначально этот опросник был разработан для пациентов с аденомой простаты, но поскольку он содержит весь спектр необходимых вопросов, его стали широко использовать в нейроурологии как для мужчин, так и для женщин. В инетрнете можно найти этот опросник как IPSS.
Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыделительной системы обязательно для пациентов группы риска. С помощью ультразвуковой диагностики можно определить наличия оста- точной мочи, исключить дивертикулы мочевого пузыря и самое главное — исключить расширение чашечно-лоханочной системы.
Также обязателен ежегодный контроль общеклинического анализа мочи с целью исключения лейкоцитурии и бактериурии.
Изначально этот опросник был разработан для пациентов с аденомой простаты, но поскольку он содержит весь спектр необходимых вопросов, его стали широко использовать в нейроурологии как для мужчин, так и для женщин. В инетрнете можно найти этот опросник как IPSS.
Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыделительной системы обязательно для пациентов группы риска. С помощью ультразвуковой диагностики можно определить наличия оста- точной мочи, исключить дивертикулы мочевого пузыря и самое главное — исключить расширение чашечно-лоханочной системы.
Также обязателен ежегодный контроль общеклинического анализа мочи с целью исключения лейкоцитурии и бактериурии.
Как часто невролог должен интересо- ваться состоянием мочевыделительной системы, направлять пациента на УЗИ и делать анализ мочи? Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациенты с высоким риском развития тазовых расстройств должны ежегодно проходить скрининговое обследование.
При выявлении симптомов со стороны НМП по опроснику, диагностированной лейкоцитурии, наличии остаточной мочи и расширении чашечно-лоханочной системы невролог обязан направить пациента к урологу. Кроме того, участие уролога в ведении неврологического пациента обязательно, если появляются жалобы на недержание мочи, есть эпизоды острой задержки мочи в анамнезе и острой инфекции мочевыводящих путей, а также при наличии цистостомы.
Таким образом, очередной раз мы убеждаемся в необходимости междисциплинарного подхода в лечении неврологических пациентов. И не просто в междисциплинарном - а в командном подходе. Мы часто сталкиваемся с тем, что невролог, диагностировав нарушение функции НМП, направляет пациента на консультацию к урологу, а уролог, в свою очередь, «отписывается» или, в лучшем случае, рекомендует прием антибактериальных препаратов. Расстраивается пациент, расстраивается невролог. Так и заканчиваются попытки «междисциплинарного подхода» в нашей стране.
Другая сторона этой проблемы заключается в том, что нейроурология — одна из многих субспециализаций урологии. И если пациент с неврологической патологией попадет, например, к онкоурологу или врачу, занимающемуся лечением мочекаменной болезни, скорее всего, консультация будет развиваться по вышеописанному сценарию.
С моей точки зрения, единственный выход из этой ситуации — командный подход! У каждого невролога в своей «команде» должен быть уролог, который точно будет знать, какие задачи перед ним стоят, если он принимает неврологического пациента, и какой ответ должен получить коллега.
Одна из важных составляющих квалифицированной нейроурологической помощи — это наличие аппарата для проведения комплексного уродинамического исследования: единственного метода диагностики функциональных расстройств, необходимого для постановки диагноза. Перед тем как выбрать уролога в «команду», удостоверьтесь в том, что в распоряжении коллеги есть необходимый инструментарий, так как, к сожалению, не все клиники оборудованы уродинамическими установками.
Тесное взаимодействие невролога и уролога позволит значительно улучшить качество жизни пациента.
Подготовил Валентин Рубанов
НАШИ ПАРТНЕРЫ
