На стыке специальностей
04.08.2017
Для практикующих неврологов актуальность взаимосвязи поражений нервной системы и урологических расстройств не вызывает сомнений. Мы попросили уточнить ключевые для невролога моменты врача, который, пожалуй, признан виднейшим мировым специалистом в области нейроурологии, так как его ежедневная многолетняя практика связана именно с этой патологией. Профессор Гельмут Мадерсбахер (Инсбрук, Австрия) ответил на некоторые вопросы, представляющие интерес и практическую значимость как для врача, так и для пациента, сталкивающегося с урологическими проявлениями заболеваний нервной системы.
Гельмут Мадерсбахер (Helmut MADERSBACHER), доктор медицины, профессор, глава комитета ICS по нейроурологии (Инсбрук, Австрия)
Гельмут Мадерсбахер (Helmut MADERSBACHER), доктор медицины, профессор, глава комитета ICS по нейроурологии (Инсбрук, Австрия)
- Профессор Мадерсбахер, вначале одновременно простой и тем не менее трудный вопрос — что такое нейроурология? Каково место невролога в лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания?
— Нейроурология — это субспециальность урологии, так устроено в нашей клинике. Но лечение этой категории пациентов должно осуществляться совместно хирургом, урологом, неврологом, кроме того, психиатром и реабилитологом. Неврологический пациент с расстройством функции тазовых органов требует особого отношения, так как клинический спектр этих нарушений очень разнообразен, и найти правильное решение помогает только слаженная мультидисциплинарная работа. В повседневной работе невролога часто встречаются пациенты с нейрогенными нарушениями мочеиспускания, и возможность помочь таким пациентам очень воодушевляет врача, но подобрать правильную терапию или предложить иной метод лечения самостоятельно часто оказывается довольно трудно, поэтому коллегиальное взаимодействие уролога и невролога приводит к хорошему клиническому результату. В нашей клинике есть невролог, который обладает специальными навыками и знаниями в области урологии, и мы уже очень давно и тесно взаимодействуем на благо пациента.
Однозначно могу сказать, что невролог и уролог должны дружить.— Господин профессор, расскажите, пожалуйста, существуют ли признаки, которые свидетельствуют о вовлечении нервной системы и могут помочь распознать нейрогенные нарушения мочеиспускания?
— Многое зависит от характера неврологического заболевания, здесь важны и сроки, и клиническая картина болезни. Например, при деменции урологические проблемы развиваются уже на позднем этапе, а у пациентов с болезнью Паркинсона надо четко разграничивать преобладание тех или иных симптомов.
- В таких случаях я всегда спрашиваю у пациента: «Как давно Вы страдаете этим заболеванием? Когда появилось нарушение мочеиспускания?» И если пациент отвечает, что диагноз установлен неврологом, к примеру, 3 недели назад, я думаю, что урологическая патология не имеет связи с нейрогенным поражением. Если же длительность заболевания составляет около 5 лет, а нарушение функции нижних мочевых путей началось 3 года назад, то связь болезни Паркинсона и урологического расстройства становится очевидной. Данные факторы влияют на выбор дальнейшей терапии. Это очень важный момент и для невролога, и для уролога.
Например, пациенту с нарушением памяти врач назначает ингибиторы ацетилхолинэстеразы, через некоторое время пациент обращается к урологу с симптомами гиперактивного мочевого пузыря и эпизодами ургентного недержания мочи, ему дополнительно рекомендуется прием антихолинергических препаратов. Получается, что доктор начинает лечить болезнь, которой на самом деле нет, а появившиеся жалобы пациента связаны с периферическим эффектом ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Опять же подчеркну важность коллегиального сотрудничества и внимание к имеющимся у пациента лекарственным назначениям других докторов.
— Страдает ли сексуальная функция, когда есть нейрогенное расстройство мочеиспускания? Есть ли между ними взаимосвязь?
— Нарушение сексуальной функции развивается при определенном типе поражения, а именно в случае локализации патологического процесса на уровне спинного мозга. Например, при травме спинного мозга, рассеянном склерозе, когда нарушается афферентная и эфферентная взаимосвязь головного мозга и ниже рас положенных структур, мы видим сексуальную дисфункцию.
В большей степени эта сфера страдает у мужчин, для таких сложных процессов, как эрекция и эякуляция, необходима сохранность проводников автономной и соматической нервной систем. У женщин мы не видим выраженных нарушений сексуальной функции в силу иного физиологического механизма.
— Существует термин в англоязычной литературе «storage centre», до словный перевод — «центр накопления», обозначающий анатомическую структуру, однако в русскоязычной литературе используется термин «сторожевой центр», что этимологически имеет иное значение. В связи с чем имеется такое терминологическое расхождение, может ли оно помешать специалисту в изучении и понимании акта мочеиспускания?
— Да, так, вероятно, сложилось исторически, но в общем принципиального расхождения нет. И в том, и в другом случае термин указывает на то, что данный центр регуляции осуществляет контроль, выполняет охранительную функцию.
— Что такое «комплексное уродинамическое исследование — КУДИ»? Когда необходимо его проведение?
— Комплексное уродинамическое исследование позволяет оценить не только скорость мочеиспускания, то есть урофлоуметрические показатели, но и цистометрические характеристики детрузора. Не могу сказать, что КУДИ необходимо каждому пациенту, но в сложных диагностических случаях мы должны знать, нет ли повышения давления детрузора во избежание восходящих инфекционных осложнений. Тогда КУДИ становится необходимым методом оценки для выбора дальнейшей тактики лечения.
— Профессор Мадерсбахер, что такое нейростимуляция и нейромодуляция мочевого пузыря, есть ли между ними различия?
- Да, конечно. При стимуляции мы на прямую воздействуем на нерв или сакральный корешок и получаем сокращение мышцы, например детрузора. При нейромодуляции в ответ на раздражение нерва мы наблюдаем мышечное расслабление, в этом случае включаются сложные рефлекторные взаимодействия, понимание которых в настоящее время не вполне четкое. Однако можно сказать с уверенностью, что речь идет не только и не столько о периферическом механизме, а о реализации центральных влияний, то есть нейромодуляция определенным образом активирует регуляторные структуры головного мозга, что позволяет достичь стабильного желаемого клинического эффекта.
- Есть ли отличия в эффективностиности воздействия электрическим стимулом (например, с помощью вагинальных или ректальных электродов) или магнитным полем на тазовое дно?
— Можно использовать в равной степени оба метода, доказавшие свою эффективность, однако магнитная стимуляция более удобна в практическом применении.
— Что такое «стрессовое недержание мочи»? Могут ли стресс, чрезмерные эмоциональные нагрузки вызвать эту патологию?
— Нет, конечно, нет. Используемый термин «стрессовое недержание» не имеет ничего общего со стрессом и какимилибо изменениями в психологической сфере, головном мозге. Эта патология связана с нарушением функции сфинктера. Однако данная терминологическая особенность приводит подчас к неправильно му пониманию механизма заболевания. В немецком языке мы отказались от использования названия «стрессовое недержание мочи», однако в широком употреблении остается именно этот термин.
— Чем отличается «гиперактивный мочевой пузырь» от термина «стрессовое недержание мочи»?
— Отличие обусловлено различными механизмами развития заболевания. В первом случае — это проблема произвольного контроля, то есть невозможность удержать внезапно возникший позыв на мочеиспускание, тогда мы говорим об ургентном недержании мочи. Во втором случае имеет место нарушение функции сфинктера, он не удерживает мочу при повышенном давлении на тазовое дно, например при кашле, чихании.
— Профессор Мадерсбахер, очень важный вопрос для невролога: когда следует отдать предпочтение ботулотоксину, направить пациента на инъекцию?
— В лечении нейрогенной гиперактивности детрузора препараты первой линии — антихолинергические средства, бета 3-агонисты, но бывают и случаи, когда мы наблюдаем отсутствие эффекта от проводимой терапии. Тогда можно предложить пациенту инъекцию ботокса — препарата второй линии. Существуют четкие рекомендации по срокам повторных инъекций, которых мы придерживаемся. Но клинический эффект говорит сам за себя — мы делаем инъекцию, и пациент счастлив!
НАШИ ПАРТНЕРЫ
