Статьи
Настоящее и будущее ТИАК
10.10.2017
Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) — сравнительно новый метод хирургического лечения стеноза аортального клапана.
Впервые проведенная в 2002 г., ТИАК на настоящий момент используется как альтернатива стандартной операции замены аортального клапана на открытом сердце у пациентов с тяжелым симптоматическим стенозом. В исследованиях ТИАК продемонстрировала лучшую эффективность, чем медикаментозная терапия у пациентов, которым противопоказана операция, и была не хуже, чем открытая операция у пациентов с высоким риском смертности, сопряженной с проведением операции. Таким образом, применяется она в основном у пациентов высокого операционного риска, которые вряд ли перенесут большую открытую операцию.
На настоящий момент для оценки операционного риска используется шкала EuroSCORE (таблица 1), оценивающая общие характеристики пациента, сопутствующие заболевания и особенности оперативного вмешательства.
Высоким риском считается предсказанный шанс смерти более 15%. Стоит отметить, что шкала EuroSCORE в некоторой степени переоценивает риски для операций на аортальном клапане, но на настоящий момент все еще остается ключевым оценочным инструментом согласно клиническим рекомендациям 2012 г. Существуют альтернативные шкалы, такие как University Health System Consortium (UHC), хорошо учитывающие пост- операционные осложнения, но они все же не разрабатывались специально для ТИАК и не рекомендуются к использованию при выборе тактики оперативного вмешательства.
Кроме ситуаций с высоким риском по оценочным шкалам на принятие решения могут влиять и технические трудности при проведении операции на открытом сердце: выраженный кальциноз аорты («фарфоровая» аорта), постлучевые изменения средостения или перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования. В расчет принимаются и общие риски самого пациента, не оцениваемые конкретными шкалами: существенное снижение веса за последний год, значительная регрессия мышечной силы, выраженная слабость и снижение общей активности.
Очевидно, что одному врачу достаточно сложно принять решение, основанное на таком количестве разнообразных факторов. Поэтому общепринятой практикой считается коллегиальное решение, принимаемое «командой сердца» — группой специалистов разных специальностей, включающих кардиолога-терапевта, кардиохирурга, интервенционного хирурга, анестезиолога и специалиста по ультразвуковому исследованию (УЗИ). Кроме того, надо понимать, что операция проводится только в специализированных центрах, где также выполняются и операции на открытом сердце. Это обязательное условие необходимо для того, чтобы иметь возможность справиться с возможными осложнениями процедуры. Суммированные показания к ТИАК приведены в таблице 2.
Как и любая процедура, ТИАК имеет свои противопоказания. К абсолютным противопоказаниям помимо отсутствия «команды сердца» и кардиохирургических возможностей центра относятся малая (меньше года) ожидаемая продолжительность жизни, острый эндокардит, измененный размер фиброзного кольца клапана (< 18 или > 29 мм), недостаточное расстояние между кольцом и устьем коронарной артерии, а также атеросклеротическая бляшка с подвижным тромбом в аорте. К относительным противопоказаниям относятся: затрудненный артериальный доступ через бедренную или лучевую артерии, нестабильная гемодинамика и тяжелая дисфункция левого желудочка.
Следует отметить, что пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца пожизненно сопровождают две опасности: инфекционный эндокардит (ИЭ) протеза и тромбоз протезированного клапана. Факторами риска ИЭ признаются сахарный диабет, хроническая болезнь почек, снижение иммунитета различного генеза и инфекционные заболевания. Кроме того, технические погрешности при операции, например неоптимальное позиционирование клапана или повреждение передней створки митрального клапана, дополнительно повышают риски ИЭ. Инфекционный эндокардит значительно повышает смертость среди пожилых пациентов и требует скорейшего начала эффективной антибиотикотерапии, что невозможно без своевременной диагностики и постоянной настороженности в отношении ИЭ у таких пациентов.
Тромбозы и тромбоэмболические осложнения могут возникать у всех пациентов с протезированными клапанами. По данным некоторых исследований, риск инсульта в ранний период после процедуры у пациентов после ТИАК выше, чем у пациентов после классической операции или медикаментозной терапии. К сожалению, до сих пор нет четких рекомендаций по составу и продолжительности антитромботической терапии после ТИАК.
Традиционным подходом считается двойная антиагрегантная терапия аспирином и клопидогрелем, а для пациентов с ФП — антикоагулянты. Учитывая, что нет данных о применимости прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов после трансаортального протезирования, единственным вариантом остаются антагонисты витамина К.
В настоящий момент идет активное обсуждение возможностей применения ТИАК у пациентов низкого и умеренного риска. Это могло бы позволить значительно уменьшить необходимость в сложных и тяжело переносимых операциях на открытом сердце. Доступные результаты исследований на эту тему выглядят весьма обнадеживающе: так, в исследовании BERMUDA смертность в 1-й год после операции для двух методов была сопоставимой (16,5% — для ТИАК и 16,9% — для открытой операции).
К тому же и практический опыт показывает, что многие европейские центры уже начали применять ТИАК для пациентов с умеренным риском. Вероятно, нам стоит ожидать в ближайшее время изменения рекомендаций и своего рода «революцию» в интервенционном лечении тяжелого аортального стеноза.
Подготовил Иван Царёв
НАШИ ПАРТНЕРЫ
