Не бросаем в беде ни одну женщину

Несмотря на снижение числа родов и улучшение акушерского пособия, пролапс тазовых органов по-прежнему остается распространенным заболеванием, существенно снижающим качество жизни женщины. Это объясняется многофакторностью патологии, риск которой возрастает в период менопаузы, при старении соединительной ткани, ожирении и хроническом повышении внутрибрюшного давления. Оперативное вмешательство, направленное на восстановление нормальной анатомии таза, позволяет устранить сопутствующие симптомы со стороны мочевого пузыря, кишечника или половых органов, однако требует индивидуального подхода. О том, что следует принимать во внимание врачу при планировании операции, рассказал заведующий Московским урологическим центром ММНКЦ им. С.П. Боткина Геворг Рудикович Касян.

— Геворг Рудикович, пролапс тазовых органов относится к числу патологий, крайне отрицательно сказывающихся на качестве жизни пациенток. Изменилась ли распространенность этого заболевания в последние годы?

— Заболеваемость не увеличилась, а, наоборот, даже снизилась. Это произошло в первую очередь из-за улучшения качества акушерского пособия. Снижение травм и повреждений структур тазового дна в родах коррелирует со снижением числа осложнений в виде последующего пролапса. Помимо этого, женщины в настоящее время редко заняты на работах, связанных с поднятием тяжестей. Тем не менее число пациенток, обращающихся за помощью по поводу дисфункции тазового дна, в последние годы увеличилось. Во-первых, потому, что эта проблема сейчас шире освещается в средствах массовой информации, а во‑вторых, врачи первичного звена часто направляют к нам женщин не только с жалобами на недержание мочи, но и на основании визуальных признаков пролапса, выявленных при гинекологическом осмотре.

— Существует мнение, что не только роды, но и беременность может стать триггером пролапса тазовых органов. Так ли это?

— Фактором риска является не столько сама беременность, сколько возникающие осложнения — например, из-за многоплодия или крупного плода, ожирения, генетической предрасположенности. Кроме того, каждые последующие роды увеличивают риск пролапса на 10–20 %.

— Какие еще выделяют факторы риска?

— Как я уже упомянул, к тазовой несостоятельности приводят интенсивные силовые нагрузки, поднятие тяжестей, особенно при задержке дыхания. Поэтому в настоящее время эта патология чаще возникает у спортсменок, занимающихся тяжелой атлетикой, прыжками. Эти виды спорта сопровождаются высокой нагрузкой на мышцы тазового дна и повышением внутрибрюшного давления. Этот же механизм задействуется при хроническом кашле, например при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Поэтому больные с ХОБЛ в группе риска.

— Если говорить о группах пациенток с пролапсом, то какие фенотипы стоит выделить среди них?

— Условно женщин можно разделить на предъявляющих различные жалобы, например на проблемы с мочеиспусканием или недержанием кала, и тех, кто не отмечает подобных симптомов даже при больших пролапсах. Скорее, их беспокоит ощущение инородного тела во влагалище. Это два разных фенотипа, и подход к таким пациенткам также должен быть неодинаковый.

— Если пролапс большой, значит женщина долго не обращалась к врачу или же он пропустил ранние симптомы заболевания?

— Надо начать с того, что пролапс — это достаточно обобщенное понятие. Анатомически патология выражается в смещении тазовых органов за пределы тазового кольца с выходом во влагалище или же их смещение до уровня гименального кольца. Это своего рода грыжа, только влагалищная.

В случае тазового пролапса в промежность могут выходить либо мочевой пузырь, либо матка, либо кишка. Это зависит от того, какая часть таза имеет дефекты. Если передняя — будет смещаться мочевой пузырь, если средняя — матка, задняя — прямая кишка. Иногда эти варианты комбинируются, например в случае переднего апикального пролапса. Это одна из наиболее распространенных форм пролапса тазовых органов, для которой характерно одновременное смещение матки, мочевого пузыря и стенок влагалища.

Соответственно, когда мы говорим о типе пролапса, то подразумеваем конкретные анатомические ориентиры, то есть периферическое смещение той или иной стенки влагалища. Однако анатомические параметры — лишь один из маркеров пролапса, второй — жалобы пациентки. Это принципиально важная разница. Мы прекрасно понимаем, что устранить смещение гораздо проще, чем избавить женщину от неприятных симптомов.

Например, пациентку беспокоят частые пробуждения ночью, и она считает, что это происходит из-за позывов к мочеиспусканию. Безусловно, у нее может быть опущение мочевого пузыря, но к нарушению сна приводит не эта патология. Даже если мы успешно проведем коррекцию смещения, проблему с нарушением сна это не устранит. С другой стороны, если женщина, проснувшись утром, не успевает добежать до туалета, операция ей поможет. Наша задача в процессе сбора анамнеза заключается в том, чтобы выяснить, какая проблема в действительности беспокоит пациентку. Если мы этого не сделаем, ее ожидания не оправдает даже безупречно выполненное вмешательство.

— При пролапсе в каких случаях нужно хирургическое вмешательство, а когда стоит посоветовать консервативное лечение?

— Если говорить о стадиях, то мы ориентируемся не на симптомы, а на классификацию POP-Q, в соответствии с которой выраженность опущения определяется путем измерения стандартных точек, обозначающих положение и размеры структур тазового дна. При I–II стадии наиболее пролабирующая точка располагается выше или на уровне гименального кольца, что, как правило, не приводит к каким-то неприятным симптомам. В таких случаях пациентки чаще обращаются к врачам из-за наличия схожих проблем у их родственников, и это все же не хирургическая проблема. Первые стадии пролапса можно корректировать при помощи консервативных методов — упражнений для мышц тазового дна, местной гормональной терапии, иногда — лазерных технологий.

Если уже появились симптомы, то чаще всего речь идет о III или даже IV стадии. Если мы видим несоответствие жалоб диагностированной стадии пролапса, женщину следует осмотреть на гинекологическом кресле несколько раз — утром и вечером. С утра состояние может быть ближе к норме, а вечером, когда связки растягиваются, органы могут выходить за пределы гименального кольца. Иногда, чтобы убедиться в этом, осмотр проводят под небольшой седацией. На поздних стадиях заболевания пациентке можно рекомендовать хирургическую коррекцию пролапса.

— Есть ли к такой операции противопоказания?

— Как и при всех других хирургических вмешательствах, это тяжелая соматическая патология. Если мы не можем добиться компенсации сопутствующего заболевания, то рекомендуем женщине использовать пессарии различных конструкций. В настоящее время разработано достаточно модификаций этих медицинских изделий, и их применение позволяет решить часть проблем у женщин, которым в силу различных причин операция не рекомендована.

— Вы сказали о сопутствующих заболеваниях, а использование антикоагулянтной терапии не является противопоказанием для вмешательства?

— Безусловно нет. Гепариновый мостик перед операцией позволяет не опасаться кровотечения. Кроме того, все риски оцениваются совместно с анестезиологом и, конечно, обсуждаются с пациенткой.

— Сейчас появилось очень много новых методик хирургического устранения пролапса — с использованием нативных тканей, имплантатов. Какие у них преимущества и недостатки?

— Существуют четкие принципы применения биологических и синтетических материалов. Если их обобщить, то они зависят в первую очередь от целостности тканей, из-за дефекта которых развился пролапс. Если мы выявляем разрыв фасции, то его можно ушить, восстановив целостность ткани с использованием биологических материалов: ксено-, ауто- или аллотрансплантатов. Со временем трансплантаты замещаются собственными тканями, при этом риск их отторжения значительно меньше, чем синтетических материалов. Однако ушивание дефекта не гарантирует, что в будущем пролапс не возникнет снова. К сожалению, риск рецидива заболевания при использовании биологических материалов достигает 30 %, поскольку остаются все факторы, способствующие его возникновению, — слабый связочный аппарат и нагрузка на тазовые органы.

Если же фасция разрушена или ткань достаточно «изношена», то поставить качественную «заплатку» с помощью трансплантата на них не удастся. В этом случае мы применяем синтетические материалы, то есть сетку. Она будет предотвращать натяжение тканей и препятствовать выпадению органов в промежность. Рецидивы пролапса в этих случаях, как правило, не превышают 5 %. Однако при постановке синтетического имплантата возможны другие осложнения, например в виде его отторжения.

— Зависит ли выбор доступа от используемого материала или он диктуется типом пролапса?

— Традиционно для коррекции пролапса используется влагалищный и трансабдоминальный доступ, или лапароскопический. Их выбор зависит, скорее, не от того, что мы будем использовать для коррекции дефекта — биологические ткани или сетку, а от конкретной клинической ситуации. Влагалищный доступ позволяет хорошо видеть всю область вмешательства и оценивать степень и локализацию пролапса. Кроме того, такая операция менее травматична и в то же время позволяет провести одновременно коррекцию сразу нескольких дефектов. В настоящее время и в России, и за рубежом разработаны очень хорошие технологии с использованием вагинального доступа, позволяющие хорошо укрепить стенки влагалища. Лапароскопический доступ имеет свои преимущества, поскольку, работая со стороны брюшной полости, можно визуализировать все органы малого таза и одновременно решить другие проблемы, связанные с сопутствующими патологиями. Использование роботических технологий снижает травмирование тканей и риск послеоперационных осложнений, в частности при установке сетчатого имплантата. Однако следует отметить, что они увеличивают время вмешательства и могут быть противопоказаны женщинам с тяжелыми соматическими патологиями.

Выбор доступа зависит и от локализации пролапса. Например, при апикальном его расположении, когда происходит опущение матки, чаще рекомендуется лапароскопический доступ, тогда как при дистальном расположении — цистоцеле или ректоцеле — обычно прибегают к вагинальному доступу, так же как и при косметических дефектах. Зачастую мы можем сочетать эти два доступа, но нужно понимать, какие именно проблемы беспокоят пациента. Потому что для пациенток в возрасте самое частое желание —сделать все надежно и быстро, с минимальной травматизацией. Пациентки репродуктивного возраста помимо коррекции пролапса нуждаются в решении других проблем, связанных, например, с патологией матки, или внесении косметических изменений вследствие разрыва промежности после родов. И в этих случаях мы выходим на необходимость комбинации лапароскопического и вагинального доступов.

— Насколько часто встречается ситуация, когда после операции по поводу пролапса может возникнуть осложнение в виде недержания мочи?

— Да, такое возможно. Чтобы понимать прогноз операции, надо учитывать существование разных фенотипов пациенток с недержанием мочи и пролапсом. Первый фенотип — женщины с незначительным опущением, у которых нет жалоб на недержание мочи, и операция по коррекции пролапса не увеличивает риск его возникновения. Прогноз вмешательства у женщин, предъявляющих жалобы и на опущение, и на недержание мочи, тоже ясен. У них возможно одномоментное вмешательство, позволяющее решить сразу обе проблемы. Несколько сложнее определить прогноз у пациенток, которые отмечают лишь дискомфорт, связанный с опущением. Часто при проведении их осмотра на гинекологическом кресле мы понимаем, что имеем дело со скрытым недержанием. Связано это с обструкцией мочеиспускательного канала из-за его перегиба с опущением основания мочевого пузыря. Придание ему анатомически правильного положения в 30–40 % случаев приведет к расстройству мочеиспускания. И об этом женщину надо обязательно предупредить, посоветовав ей вернуться в стационар для коррекции этого осложнения.

— Зависит ли риск гиперкоррекции недержания мочи от используемого вида доступа?

— Существуют работы, в которых установлено, что лапароскопические, роботические операции сопряжены с большей вероятностью гиперкоррекции, тогда как вагинальные вмешательства отличаются большей безопасностью. Однако при выборе доступа следует учитывать множество факторов и при необходимости оба вида доступа можно сочетать.

— Существуют ли какие-либо инновационные методы лечения пролапса? Могут ли женщине помочь лазерная коррекция, лифтинг, использование нитей?

— В основном все эти технологии применяют при оказании помощи пациенткам с очень небольшим опущением либо с косметическими дефектами. При недержании мочи они могут служить лишь временным решением вопроса либо выступать в качестве профилактической меры.

— А стоит ли выполнять операцию для профилактики недержания — например, если гинеколог или уролог при осмотре заметил опущение органов малого таза?

— К нам приходят на консультацию женщины, которым диагностировали опущение. При этом они не жалуются на недержание мочи, но, видя подобное осложнение у своих родственников или знакомых, хотели бы предотвратить его у себя. Обычно при пролапсе I–II стадии прибегают к помощи амбулаторных урологов, которые могут выполнить лазерную коррекцию или порекомендовать упражнения Кегеля. Однако если женщина беспокоится по поводу прогрессирования заболевания, то мы рекомендуем ей проводить динамическое наблюдение — один или два раза в год приходить на осмотр к врачу. Консультации в специализированном центре позволят также получить альтернативные мнения, чтобы не пропустить прогрессию заболевания.

— Коррекцией пролапса занимаются как урологи, так и гинекологи. Различаются ли у них подходы к ведению пациентов?

— Принципиально не имеет значения, кто проводит операцию. Однако послеоперационные осложнения, появление которых, к сожалению, иногда неизбежно, связаны именно с урологическими проблемами, приводящими к нарушению мочеиспускания. У нас в Московском урологическом центре на базе ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ вмешательства при опущении органов малого таза выполняют урологи. И у наших пациенток всегда есть возможность при необходимости к нам вернуться, мы их никогда не бросим и будем решать проблемы, на каком бы этапе они не возникли.

                                                                                                                                        Беседовала Татьяна Викторовна ШЕМШУР