Статьи

Нейрогенный мочевой пузырь

29.06.2020
Пилипович Анна Александровна
К.м.н., доцент кафедры нервных болезней ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ
Термин «нейрогенный мочевой пузырь» (НМП) подразумевает любые нарушения мочеиспускания, которые связаны с поражением структур центральной и периферической нервной системы, обеспечивающих иннервацию нижних мочевых путей: мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. С клинической точки зрения это собирательный синдром. О его распространенности свидетельствуют данные Европейской ассоциации урологов: при рассеянном склерозе вероятность нейрогенной дисфункции нижних отделов мочевыделительной системы составляет 50–90 %, при болезнях Альцгеймера и Паркинсона — соответственно 23–28 и 37–70 %, у имеющих цереброваскулярную патологию — 20–50 %, а в случае диабетической периферической нейропатии этот показатель достигает 70–100 %.

Проявления НМП могут быть различными в зависимости от локализации и характера неврологического поражения. Например, травма, опухоль или дегенеративное заболевание, оказывающие патологическое воздействие на уровне пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга, приводят к практически одинаковым дизурическим расстройствам. С другой стороны, сосудистые или нейродегенеративные процессы могут обусловливать как задержку, так и недержание мочи, нарушая нормальное функционирование определенных отделов нервной системы. Все формы НМП объединяет факт разобщения мочевого пузыря (МП) с корковыми центрами, ответственными за произвольный характер мочеиспускания.
Наиболее частые причины нейрогенной дисфункции нижних отделов мочевыводящего тракта, сгруппированные по топическому принципу, представлены в табл. 1.
Нейрогенный мочевой пузырь.jpg
Поскольку именно локализация и выраженность нарушения функций нервной
системы определяют проявления НМП, наиболее простой и удобной в практическом плане является классификация по уровням поражения: надмостовый; стволовой; надкрестцовый; крестцовый и периферический (рис. 1).

IMG_1685.jpg

Патогенез и клиническая симптоматика НПМ
Механизмы развития и проявления нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей специфичны для поражения того или иного отдела нервной системы.
Корково-подкорковые (надмостовые) поражения чаще всего ведут к формированию синдрома гиперрефлекторного мочевого пузыря (проявляется необходимостью мочеиспускания при незаполненном МП, что составляет менее 200 мл для взрослого человека). Жалобы пациентов при этом связаны с нарушением накопления мочи (ирритативные симптомы): императивные позывы, внезапное неконтролируемое опорожнение пузыря, поллакиурия (обычно ночью, возможно и днем).
Стволовой (мостовой) и надкрестцовый (спинальный) уровни характеризуются следующими вариантами нарушений функции МП:
• гиперрефлексия детрузора вплоть до императивного недержания мочи (подобно наблюдаемому при церебральных расстройствах);
• детрузорно-сфинктерная диссинергия (одновременное сокращение поперечнополосатого сфинктера уретры и детрузора) с задержкой мочеиспускания, повышением внутрипузырного давления, неполным опорожнением пузыря, появлением остаточной мочи и, следовательно, развитием воспалительных осложнений, а также уролитиаза;
• неполное расслабление поперечнополосатого сфинктера и его паралич проявляются тяжелой формой инконтиненции (сфинктерное недержание).
Поражение крестцового (сакрального) отдела спинного мозга и периферических нервов (радикулопатии, нейропатии различного генеза) отличают:
• снижение сократительной способности или гипорефлексия детрузора (мочеиспускание наступает лишь при переполненном пузыре, т. е. более 300 мл у взрослого) с нарушением опорожнения МП (обструктивные симптомы) и жалобами на прерывающуюся слабую струю мочи, удлинение акта мочеиспускания и напряжение в процессе него, чувство неполного опорожнения пузыря и задержку мочи, которая может сопровождаться болью в области нижних отделов живота и промежности;
• утрата способности к сокращению детрузора (детрузорная арефлексия) и поперечнополосатого сфинктера уретры, проявляющаяся отсутствием позывов к мочеиспусканию, задержкой мочи и переполнением мочевого пузыря, а в последующем — недержанием.
Денервация МП на любом уровне может приводить к отсроченным осложнениям, таким как интерстициальный цистит и рецидивирующие уроинфекции, склерозирование и сморщивание мочевого пузыря (микроцист), мочекаменная болезнь, вторичный гидронефроз (следствие пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочевых путей) и почечная недостаточность. Основные причины осложнений — наличие остаточной мочи, постоянно высокое внутрипузырное давление, неподвижность больного. Повышенное давление внутри наполненного МП с пузырно-мочеточниковым рефлюксом или без него считается главным фактором поражения почек.

Диагностика
Симптомы НМП часто не коррелируют с долгосрочными осложнениями. Одно из самых грозных среди них — почечная недостаточность вследствие повышенного внутрипузырного давления, способная развиваться исподволь, долгое время оставаясь бессимптомной. Как уже говорилось, у пациентов с поражением на сакральном и периферическом уровне риск осложнений наиболее велик. Поэтому полноценное обследование важно прежде всего для установления и определения степени этого риска. Изменения уродинамики могут предшествовать жалобам, поэтому при подозрении на НМП всегда необходима комплексная диагностика, включающая:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• клиническую оценку дизурических расстройств с помощью дневника мочеиспусканий и специализированных шкал;
• неврологический осмотр и выявление соответствующей патологии, объясняющей жалобы;
• урологический осмотр и исключение органических заболеваний мочевыводящей системы;
• исследования мочи;
• лучевые и эндоскопические методы;
• уродинамическое исследование и электромиографию (мочевого пузыря, сфинктеров уретры, мышц тазового дна).

Принципы терапии НМП
Лечение нейрогенной дисфункции нижних отделов мочевыделительной системы преимущественно патогенетическое и симптоматическое. В нем выделяют 3 основных направления: фармакотерапия, электростимуляция и паллиативно-симптоматические операции; из них первое считается ведущим.
Главные задачи терапии НМП — это сохранение почечной функции, профилактика инфекционных осложнений, восстановление контроля над мочеиспусканием, улучшение качества жизни и социальная адаптация. Важнейшая цель — обеспечение нормального функционирования верхних мочевых путей, поэтому прежде всего следует убедиться, что детрузорное давление находится в пределах безопасных значений. У пациентов с повышенными его показателями в фазу наполнения (гиперактивность детрузора) или опорожнения пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия, другие причины обструкции) необходимо перевести высокое давление в пониженное даже несмотря на наличие остаточной мочи.
Ниже приведен список лекарственных веществ, используемых у больных с клини ческой картиной нейрогенного мочевого пузыря.
Медикаментозные средства, применяемые для лечения НМП, условно можно подразделить на вегетотропные (антихолинергические, холиномиметики, α1-адреноблокаторы, α- и β3-адреномиметики), препараты общего (антидепрессанты, антагонисты кальция, центральные миорелаксанты, гормональные средства, α-липоевая кислота) и местного действия (ботулотоксин, капсаицин, димексид). Рассмотрим характеристики наиболее часто используемых фармакологических групп:
• Антихолинергические средства (АХС) (толтеродин, троспия хлорид, оксибутинин, солифенацин, дарифенацин) блокируют постганглионарные парасимпатические мускариновые рецепторы детрузора, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Применяются при гиперрефлекторном мочевом пузыре для уменьшения эпизодов ургентного недержания за счет увеличения интервала между непроизвольными сокращениями детрузора, в случаях повышенного внутрипузырного давления у имеющих детрузорно-сфинктерную диссинергию, а также с целью улучшения эффективности других методов опорожнения МП (например, интермиттирующей катетеризации).
• Х о л и н о м и м е т и к и . М-холиномиметик ацеклидин усиливает действие ацетилхолина, следовательно, повышает тонус и усиливает сокращения детрузора, уменьшая тем самым объем остаточной мочи; используется при атонических состояниях. Непрямой М- и Н-холиномиметик убретид обратимо ингибирует ацетилхолинэстеразу в синаптической щели и приводит к накоплению ацетилхолина. Препарат назначается при гипо- или атонии мочевого пузыря и мочеточников, функциональной недостаточности пузырного сфинктера. Наконец, центральный антагонист дофаминовых рецепторов с холинергическими свойствами метоклопрамид увеличивает сократимость детрузора.
• Селективные α1-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин, альфузозин,
тамсулозин, силадозин) расслабляют внутренний сфинктер уретры, помогая опорожнению мочевого пузыря, расширяют кровеносные сосуды и улучшают кровообращение в стенке МП. Эти вещества способствуют также подавлению непроизвольных сокращений детрузора и его расслаблению в фазу наполнения, повышая таким образом резервуарную функцию пузыря. Они используются для терапии дизурических расстройств при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, острой задержки мочеиспускания, в лечении хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. У лиц с гиперактивным НМП перечисленные средства снижают частоту императивных позывов и эпизодов ургентной инконтиненции, увеличивают емкость мочевого пузыря. Кроме того, препараты положительно действуют при детрузорно-сфинктерной диссинергии (когда возникает функциональная обструкция мочевых путей) и нестабильности детрузора с недержанием мочи у женщин.
• Селективный агонист β3-адренорецепторов мирабегрон обладает свойством снижать тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей при гиперактивном мочевом пузыре с симптомами инконтиненции, учащенного мочеиспускания и ургентных императивных позывов.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин, доксепин, дезипрамин,амитриптилин) оказывают центральное и периферическое антихолинергическое действие, имеют α-адренергические эффекты и тормозящее влияние на ЦНС. Комбинация АХС с антидепрессантами дает одновременное снижение тонуса детрузора и увеличение тонуса пузырного сфинктера.
• Антидепрессант селективного действия дулоксетин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина, стимулирует симпатическую нервную систему, сокращение сфинктера уретры; применяется для лечения стрессового недержания мочи у женщин.
• Центральные миорелаксанты (баклофен, толперизон и тизанидин) оказывают расслабляющее влияние на поперечнополосатую мускулатуру, в том числе мышцу наружного сфинктера уретры, уменьшают детрузорно-сфинктерную диссинергию. Их назначают в случаях повышенной детрузорной активности, ургентной инконтиненции и поллакиурии на фоне идиопатической гиперактивности детрузора.
• Антидиуретический гормон десмопрессин применяется при учащенном ночном мочеиспускании. При этом полное исчезновение энуреза наблюдается у 1/3 пациентов, однако после отмены возможны рецидивы.
• Эстрогены могут ослаблять симптомы гиперактивного мочевого пузыря; используются в терапии императивных дизурических расстройств, проявившихся в период климакса или менопаузы у женщин.
• α-липоевая кислота, будучи антиоксидантом, улучшает кровоток, метаболизм и проводимость нервной ткани; рекомендуется при нарушениях мочеиспускания у страдающих сахарным диабетом.
• Препараты локального действия инстиллируются в МП и воздействуют местно. Так, диметилсульфоксид (димексид, ДМСО) обладает анестезирующим, противовоспалительным, бактериостатическим и сосудорасширяющим эффектом; капсаицин (компонент чилийского перца) оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие, используется для лечения гиперактивного НМП. Ботулинический токсин А, нарушая выделение ацетилхолина в синаптическую щель и парализуя мышцу мочевого пузыря, применяется у больных с нейрогенной гиперактивностью детрузора (для уменьшения недержания), хронической задержкой мочеиспускания на фоне функциональной обструкции, а также при интерстициальном цистите и синдроме хронической тазовой боли.
       В комплексной терапии нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей для улучшения накопительной и эвакуаторной способности мочевого пузыря рекомендуется использовать электростимуляцию (сакральных корешков, полового нерва), рефлексотерапию, лечебную гимнастику и поведенческую терапию (опорожнение МП по расписанию, тренировки пузыря, приемы, облегчающие его опорожнение). Важным способом коррекции обструктивных нарушений является периодическая и постоянная катетеризация. Оперативные методы необходимы в случаях, резистентных к консервативному лечению.

НАШИ ПАРТНЕРЫ