С проблемой, казалось бы, не совсем обычного свойства столкнулись специалисты по вопросам патологии ободочной и прямой кишки. Достаточно долго было принято считать, что такая нозология, как колоректальный рак (КРР), с наибольшей частотой возникает у лиц старше 50 лет, будучи значительной редкостью среди людей ниже этого возрастного порога. Однако данные последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости раком этих отделов кишечника именно у более молодого контингента, причем такая тенденция прослеживается в нескольких регионах: европейских странах, США, Австралии, Новой Зеландии и Канаде.

ВСЕ ЧАЩЕ ДО 50 ЛЕТ

К настоящему времени накоплено достаточно данных, свидетельствующих о значимом увеличении заболеваемости КРР в возрастной группе до 50 лет. При этом авторы утверждают, что такие результаты не могут быть обусловлены только более ранним выявлением опухоли.

В другом случае авторы во главе с д-ром Марзье Араги (Marzieh Araghi) (Международная организация по изучению рака, Лион, Франция) изучали особенности регистрации КРР в национальных раковых регистрах Австралии, Канады, Дании, Норвегии, Новой Зеландии, Ирландии и Великобритании. Согласно их данным, в то время как общая онкологическая заболеваемость находилась на стабильном уровне или даже несколько снижалась, наблюдается отчетливое увеличение частоты КРР у людей моложе 50 лет. Этот рост составляет приблизительно 3 % в год в Дании, Новой Зеландии и Австралии для рака толстой кишки, 3,4 % в Канаде и 2,6 % в Австралии — для анального рака. Наибольший показатель прироста заболеваемости отмечен в возрастной группе от 20 до 29 лет. Как говорят исследователи, это одна из первых в своем роде работ, где всесторонне рассматриваются и сравниваются возрастные характеристики заболеваемости КРР.

Не менее впечатляющие результаты продемонстрировали сотрудники Университетского медицинского центра Роттердама (Нидерланды) (руководитель — д-р Манон Спаандер (Manon Spaander)), собравшие материал более чем о 140 миллионах человек в возрасте от 20 до 49 лет из 20 европейских государств. Увеличение частоты КРР было самым высоким в группе 20–29 лет — почти 8 %, составляя в возрасте 30–39 лет 5 %, а в границах 40–49 лет незначительно превышая 1,5 %.

Весьма красноречивы и отечественные данные по динамике заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, по которым можно адекватно оценить выраженность тренда «омоложения» КРР в России. Доступны сведения по некоторым регионам: так, в Республике Хакасия в возрастной группе 40–59 лет абсолютный прирост заболеваемости с 2006 по 2011 г. составил 7,9 % — с 20,7 до 28,6 %, несколько (до 21,5 %) снизившись к 2015 г. Есть и усредненные «статические» показатели, согласно которым в РФ до 75 % всех случаев колоректального рака приходится на возраст 40–59 лет и 16–18% — на возраст 20–39 лет.

По мнению руководителя отдела развития колопроктологической службы РФ Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих (ГНЦК) А. В. Веселова, сейчас в целом по России доля больных КРР в возрасте от 40 до 50 лет может быть оценена как около 10 % от общего числа заболевших. 

В ЧЕМ ПРИЧИНА?

Оценивая результаты научных изысканий, д-р Р. Меестер констатирует, что причина тенденции смещения возраста начала КРР на сегодняшний день остается не вполне ясной. Большинство ученых полагают, что абсолютный прирост населения, улучшение ранней диагностики и совершенствование лечебных методик — сами по себе недостаточно убедительные аргументы для объяснения такого роста частоты КРР. Важно, что речь идет о государствах с высоким уровнем жизни населения — здесь как раз «вступают в свои права» основные факторы риска. Действительно, в соотношении с общим приростом населения планеты число курящих если и уменьшается, то не столь быстрыми темпами; доля приверженцев «нездорового» образа жизни и определенных пищевых привычек снижается также незначительно. Что касается рака анального канала, то распространенность нетрадиционных сексуальных отношений, «размытость» принципов сексуального поведения, инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) также не способствуют снижению заболеваемости.

Хотя заболеваемость КРР у лиц моложе 50 лет остается ниже, чем в более старших возрастных группах, доля молодых пациентов увеличивается. Уменьшение случаев рака толстой кишки у людей старше 50 лет (и, соответственно, снижение доли больных более старшего возраста в структуре заболеваемости) в большинстве исследованных стран, по мнению членов научной группы д-ра М.Араги, можно объяснить внедрением программ планового скрининга и более частым выявлением предраковых состояний КРР, в частности аденоматозных полипов. В Австралии, Канаде и Великобритании, где скрининг по возрасту начался с 2006 г., снижение заболеваемости более выражено. Там же, где программы скрининга стартовали позднее: в Ирландии (2012), Дании (2014), Норвегии (2012) и Новой Зеландии (2017), — показатели остаются примерно стабильными.

Не исключено также, что в случае КРР может иметь место постепенное накопление определенного рода генетических мутаций — до сегодняшнего дня недостаточно изученных либо вовсе неизвестных, — клинические результаты проявления которых приходятся именно на возраст менее 50 лет; возможно и некое относительное смещение «точки возникновения» генетических / молекулярных изменений на более ранний онтогенетический период. Кроме того, линии раннего скрининга наследственного КРР, с одной стороны, и собственно первичной профилактики — с другой в ряде случаев могли оказаться недостаточно взаимосвязанными: речь может идти об отсутствии должной преемственности между специалистами различных направлений в мониторинге требующих настороженности пациентов, в том числе при их переходе из одной возрастной группы в другую. Так или иначе, медицинское сообщество единодушно: для исправления положения нужны серьезные неотложные действия.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Первый напрашивающийся шаг — смещение границы скрининга в сторону уменьшения возраста. В 2018 г. Американское противораковое общество рекомендовало установить нижнюю границу возрастного скрининга КРР для США в 45 лет (сейчас в большинстве государств «возраст тревоги» равняется 60 годам). По мнению же д-ра М. Араги, подобная мера может оказаться неэффективной с точки зрения финансовых затрат, поскольку, несмотря на рост распространенности болезни, абсолютный риск по-прежнему остается низким. В то же время д-р Р. Меестер полагает, что, поскольку «в Соединенных Штатах [и многих других странах — прим. ред.] стоимость онкологического лечения чрезвычайно высока, стратегии профилактики рака будут экономически более эффективными, хотя в случае отдельных государств могут быть исключения».

Судя по всему, изменение возраста начала скрининга КРР действительно необходимо. С другой стороны, нужно помнить о сравнительно невысокой чувствительности и специфичности ряда диагностических тестов, включая исследование кала на скрытую кровь. Важно не забывать, что сам по себе скрининг не снизит абсолютную величину заболеваемости — напротив, он ее временно повысит, но спустя 5–10 лет этот показатель будет уменьшаться.

Безоговорочно нужны эпидемиологические, популяционно-генетические исследования и изучение эпигенетических нарушений; здесь, как и во всех отраслях медицинской науки, неоценимой станет поддержка не только со стороны крупных фондов и влиятельных общественных организаций, но и — в первую очередь — на государственном уровне.

Конечно, не теряет своей актуальности работа среди населения, связанная с медицинским и санитарно-гигиеническим просвещением, — как бы банально это ни звучало. Давно наступило время более настойчивого продвижения принципов правильного питания (хотя диетологические рекомендации подвержены периодическим существенным изменениям); возможно, необходимы законодательные соглашения, например, с производителями фастфуда (подобные тем, какие заключены со многими табачными компаниями).

В отношении ВПЧ-инфицирования одно из радикальных решений — это вакцинация, которая уверенно набирает обороты в профилактике рака шейки матки. Целесообразно более внимательно отнестись к опыту проведения колоноскопии, накопленному в Японии и некоторых других странах, имея в виду как отбор пациентов, так и технические детали, среди которых один из ключевых моментов — техника прохождения ободочной кишки. Смысл заключается в изменении положения тела в зависимости от задач осмотра и периодической ретроградной тракции прибора, что позволяет значительно улучшить диагностическое качество процедуры. По показаниям следует использовать ряд ассоциированных с колоноскопией методик (хромоскопия, узкоспектральная и оптически усиленная эндоскопия, эндоскопическая ультрасонография, оптическая когерентная томография, аутофлюоресцентная эндоскопия); не следует пренебрегать ее сочетанием с ирригографией, способным зачастую дать более определенные в лечебно-тактическом отношении результаты.

Наконец, в практическом плане должна повыситься общая настороженность врачей различных специальностей в случаях поступления относительно молодого больного с абдоминальными болями, нарушениями стула, наличием крови в кале, чтобы всегда в той или иной степени иметь в виду вероятность КРР.

Все сказанное важно в первую очередь потому, что своевременно выявленный колоректальный рак излечим — при постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены. Немалые потенциальные затраты определенно оправдают себя в будущем. Кроме того, известно, что в медицине нет изолированных проблем, все тесно и серьезно взаимосвязано, и подобное положение дел встречается в онкологии не впервые. Можно ожидать и надеяться, что viribus unitis (общими усилиями — лат.) этот вид рака окончательно будет взят под серьезный контроль.