Продолжая начатую в этом году рубрику об организации урологической службы в разных регионах страны, мы попросили поделиться достижениями и трудностями в работе профессора Александра Владимировича Зырянова — главного внештатного уролога Минздрава Свердловской области, заведующего кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии Уральского государственного медицинского университета (УГМУ), руководителя Свердловского областного урологического центра на базе Свердловской областной клинической больницы № 1.

— Какая урологическая патология представлена во вверенном вам регионе и есть ли какие-то местные особенности? Какие нозологии самые затратные? 

— В целом структура урологической заболеваемости в нашем регионе похожа на общероссийскую. Но есть и исключения. Так, Свердловская область является эндемичной по мочекаменной болезни (МКБ). Пациентов с этим диагнозом на Среднем Урале больше, чем в других регионах, частота его выявления среди уральцев очень высокая: пятеро из ста человек страдают МКБ. Регионом риска по МКБ наша область стала потому, что значительная часть населения живет в горах. По-видимому, особенности физикохимических свойств и минерального состава воды, которую мы пьем, способствуют образованию камней в мочевыводящих путях. 

Что касается другой урологической патологии, у мужчин лидируют доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), МКБ и воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, в том числе простатит. А у женщин с большим отрывом от других нарушений вырываются вперед МКБ и хронические воспалительные расстройства мочевыводящей системы, включая цистит. 

Должен сказать, что МКБ не только эндемичная для нашего региона, но и самая затратная урологическая патология, причем как у женщин, так и у мужчин. Мы часто применяем различные виды эндоскопов для диагностики МКБ и такие современные методы ее лечения, как дистанционная ударно-волновая и лазерная литотрипсия. Техническое обслуживание подобных устройств, а тем более их модернизация и замена на более современные установки, стоят немалых денег. Большим опытом должны обладать и врачи—операторы данных приборов. 

Достаточно затратным представляется и лечение мужчин с ДГПЖ с использованием роботизированной хирургии и других высокотехнологичных методик, в том числе лазерных. Например, мы применяем такой современный метод лечения аденомы простаты, как лазерная энуклеация, гарантирующая высокую эффективность с минимальными осложнениями. 

— Хватает ли вашей службе урологов? 

— В государственных и частных медицинских учреждениях Екатеринбурга и Свердловской области сегодня работают около 170 урологов. К сожалению, кадровый дефицит у нас есть. Причем, как правило, урологов не хватает не в Екатеринбурге, а в малых городах нашего региона. В целом по области подобный дефицит составляет примерно 30 %, а в некоторых отдаленных малых городах он доходит до 50 %. Компенсировать нехватку врачей мы стараемся за счет подготовки все большего числа соответствующих специалистов в ординатуре на базе кафедры урологии, нефрологии и трансплантологии УГМУ. 

— А не случается ли так, что вы готовите ординатора для восполнения кадрового дефицита в возглавляемой вами службе, но, получив сертификат специалиста, он уходит в коммерческую клинику? 

— В подавляющем большинстве случаев молодые урологи, которые только что закончили ординатуру, стараются устроиться в государственные лечебные учреждения. Там, в отличие от частных клиник, они смогут получить уверенность в себе как в специалисте, а также сравнительно быстро приобрести серьезный опыт, знания и навыки в хирургической урологии, относящиеся ко многим заболеваниям мочеполовой системы. И только поработав несколько лет в государственной медицине, молодые урологи начинают искать вакансии в частных клиниках. Это и понятно. Сегодня в Екатеринбурге есть коммерческие учреждения, где уролог может не только работать на амбулаторном приеме, но и полноценно оперировать. К тому же такие клиники хорошо оборудованы, в них трудятся высококвалифицированные врачи с опытом высокотехнологичных операций, например, на роботе «Да Винчи». 

Можете ли вы как руководитель службы повлиять на молодых урологов, чтобы те выбирали работу в малых городах? 

— Решить эту проблему способно только государство, проведя реформы, потребность в которых назрела уже давно. Кое-что оно уже делает для улучшения кадровой ситуации. Например, сегодня высшее образование предполагает постепенный переход на целевое обучение (ЦО). В УГМУ за последние 3 года произошло значительное увеличение ЦО—как в университете в целом, так и в ординатуре по специальности «урология». Надеюсь, что в ближайшие годы эти меры помогут облегчить кадровый дефицит. 

Как главный специалист я веду большую работу с руководителями медицинских учреждений Свердловской области. Объясняю коллегам, что сегодня уролог, которого мы подготовили в ординатуре, охотно начнет работать на высокотехнологичном оборудовании, применяя новые методы лечения. Разумеется, для этого необходимо, чтобы ЛПУ было оснащено лазерными, эндоскопическими и другими современными устройствами. Вот в такие учреждения молодые специалисты и стараются устроиться на работу, чтобы остаться на ней на многие годы. 

Но есть, к сожалению, в нашем регионе больницы, даже в Екатеринбурге, где довольно большая текучесть кадров. Убежден, что это происходит главным образом изза того, что такие учреждения практически лишены современного оборудования. А значит, лечат по старинке, не используя новые методы. 

— На каких базах в Свердловской области осуществляется подготовка урологов? 

— Главной структурой для этих целей служит кафедра урологии УГМУ. А основная практическая база для обучения наших ординаторов—это Свердловская областная клиническая больница№1, в состав которой входит Свердловский областной урологический центр (СОУЦ), одна из крупнейших в России урологических клиник, основанная в 1924 году. СОУЦ в современном виде был организован в 1994 году профессором Владимиром Николаевичем Журавлевым и сегодня состоит из пяти урологических отделений (четырех клинических и одного амбулаторно-поликлинического) с общим коечным фондом в 131 койку. Отделения центра имеют различную специализацию (андрология, онкология, урогинекология, нейроурология, реконструктивнопластическая урология). СОУЦ хорошо оснащен современным диагностическим и лечебным оборудованием. 

На базе именно этого центра в 2007 году впервые в России начали выполняться операции с использованием роботизированного комплекса «Да Винчи». Одними из первых в нашей стране мои коллеги внедрили низкодозную брахитерапию рака предстательной железы с использованием 125I, создали лабораторию нейроурологии. Сегодня СОУЦ накопил большой опыт в проведении этих и ряда других высокотехнологичных вмешательств. 

Наша кафедра готовит урологов и на базах еще некоторых учреждений. Это городская клиническая больница № 40 и несколько районных больниц, где оказывают экстренную помощь и где наши ординаторы проходят циклы обучения по неотложной урологии. Мы также используем как базу и одну частную клинику, как раз ту, где сейчас располагается роботизированный комплекс «Да Винчи». Это многопрофильный медицинский центр в Екатеринбурге «УГМК-Здоровье», открытый при содействии Уральской горнометаллургической компании. 

— Хорошо ли подготовлены молодые специалисты, которые приходят на работу в руководимую вами службу? 

— За два года мы стараемся дать молодому врачу столько знаний по терапевтической урологии и опыта в выполнении операций, сколько позволяет столь краткий срок обучения. С учетом того, что времени на него абсолютно недостаточно, из ординатуры к нам приходят специалисты с удовлетворительной подготовкой, которую можно считать лишь первым этапом последипломного обучения. Вторым же этапом обязательно должна стать углубленная подготовка на рабочем месте. 

— Как организована урологическая служба Екатеринбурге и Свердловской области? 

— Прием пациентов ведется в урологических кабинетах, которые работают в составе поликлиник и больниц. Также у нас развернуто 14 кабинетов ранней экспрессдиагностики. Кроме осмотра и консультации врача в них можно провести комплекс исследований — например, выполнить биопсию предстательной железы, осуществить скрининг или раннюю диагностику рака простаты, провести УЗИ органов мочеполовой системы, проверить уровень половых гормонов. На базе этих кабинетов планируем еще до конца года начать реализацию программы «Репродуктивное здоровье мужчин» согласно соответствующим методическим рекомендациям Минздрава России. В Свердловской области такая региональная программа стартует первой в стране. Наряду с урологами в этих кабинетах будут трудиться и андрологи, а кроме того, здесь будут выполняться анализы крови, мочи, расшифровка спермограммы, оценка секрета простаты и другие исследования, необходимые для оценки функций мужской репродуктивной системы. 

— Как обстоят дела с современным оборудованием для лечения пациентов? 

— Мы начали урологические роботические операции еще в 2007 году, оказавшись пионерами в России в этой области. Первый робот проработал у нас до 2019 года, пока не перестал технически поддерживаться компанией-производителем. Год назад нам удалось договориться с руководством УГМК, которое помогло приобрести аппарат «Да Винчи» уже четвертого поколения для медицинского центра «УГМКЗдоровье». Этот многофункциональный робот может применяться для целого ряда хирургических вмешательств. Используем его в урологии для удаления злокачественных и доброкачественных новообразований простаты, а также для операций по поводу различной патологии мочеточников, мочевого пузыря и почек. 

— Какова ситуация с остальным лечебно-диагностическим оборудованием? 

— У нас есть практически все, что необходимо для современной борьбы с урологическими заболеваниями, включая лазерное, эндоскопическое, лапароскопическое оборудование и инструменты. 

— Насколько доступна урологическая помощь рядовому жителю Свердловской области? 

— Вполне доступна всем, кто в ней нуждается. Причем я говорю именно о качественной помощи. Об этом свидетельствует практически полное отсутствие жалоб на большие очереди перед операцией или амбулаторным приемом, а также на недоступность ­каких-то видов диагностики и лечения, обозначенных Минздравом России в стандартах и порядках оказания специализированной медицинской помощи. 

— А как насчет квот на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в связи с урологическим заболеванием? 

— Очереди на их получение у нас, к счастью, нет, поскольку в Екатеринбурге активно работают два урологических отделения пятого уровня, позволяющих выполнять практически весь спектр высокотехнологичных операций, включая сложные многоэтапные вмешательства при онкологических заболеваниях или реконструктивнопластические операции. В тех же немногих случаях, когда возникает необходимость в лечении в федеральных центрах Москвы, Санкт-Петербурга или Новосибирска, вопросы быстро решаются на уровне Минздрава Свердловской области. 

— Какая служба в области ведет онкоурологических больных? Онкологическая или урологическая? И если таких больных ведут урологи, то видите ли вы здесь какие-то серьезные проблемы? 

— В нашем регионе нет проблем с ведением онкоурологических пациентов. Правда, у нас сложилась необычная маршрутизация таких больных, но, по-моему, она работает достаточно эффективно. Исторически до 2000 года специализированное онкоурологическое отделение располагалось на базе областной клинической больницы в составе областного урологического центра. С появлением Свердловского областного онкодиспансера, который в 2000 году разместился в новом здании, мы организовали там еще одно онкоурологическое отделение, договорившись на уровне нашего минздрава о распределении всех онкологических больных Свердловской области и Екатеринбурга примерно в равном соотношении между этими двумя учреждениями. Урологическое отделение онкодиспансера рассчитано на 35 коек. Столькими же располагает отделение Свердловской областной клинической больницы. 

Итак, половина наших пациентов с опухолями мочеполовой системы лечится на базе онкодиспансера, а другая—в областной больнице. Как врачу, который очень давно занимается онкоурологией, мне кажется, что сегодня далеко не каждому пациенту можно оказать помощь на базе онкодиспансера. Ведь любой онкодиспансер— это достаточно профильная клиника, которая специализируется на лечении определенных, а именно онкологических, заболеваний. В то же время в онкодиспансерах нет ни гемодиализа, ни сосудистых хирургов, ни кардиологов, нефрологов, эндокринологов, неврологов и других специалистов, которые нередко оказываются необходимы для ведения пожилого коморбидного пациента. Зато такие специалисты есть в Свердловской областной клинической больнице № 1, которая является многопрофильным учреждением. Здесь сегодня и лечатся самые трудные пациенты со злокачественными новообразованиями мочеполовой системы, а больные с относительно несложным течением онкологического заболевания проходят терапию в онкодиспансере. 

Вот почему, когда коллеги говорят, что всю медицинскую помощь онкобольным нужно сосредоточить в таких специализированных учреждениях, как онкологические диспансеры, не могу с этим согласиться. 

— Чем гордитесь из сделанного за последние годы? 

— Нам действительно есть чем гордиться. Достаточно сказать, что в нашем регионе в 2005 году впервые в России была запущена программа по ранней диагностике онкоурологических заболеваний. Ее инициатором выступил наш учитель, профессор В.Н. Журавлев. Сейчас ему уже 82 года, он на пенсии, но нередко появляется в нашей клинике. Владимир Николаевич много сделал для развития урологии не только в Свердловской области, но и во всей стране. Так, например, упомянутый выше проект, начатый без малого 20 лет назад, в дальнейшем перерос во всероссийскую программу ранней диагностики уже любых урологических заболеваний у мужчин. 

— Есть ли проблемы в работе службы и что делаете для их решения? 

— Начну с проблемы кадров. Речь идет об ограниченном согласно позиции Минздрава России числе ординаторов, которых мы можем взять на обучение. Считаю, что если бы такого ограничения не было, то нам скорее бы удалось справиться с проблемой кадрового дефицита в нашей службе. 

Вторая проблема — финансовая. По-моему, пришло время пересмотреть правила расчета стоимости законченного случая лечения по клинико-статистическим группам для урологических заболеваний, по которым сегодня мы работаем. Стоимость этих случаев оказания медицинской помощи, которые нам оплачивает территориальный фонд медицинского страхования, должна быть изменена в сторону существенного увеличения. Это позволит нам, во-первых, качественнее и более успешно лечить наших пациентов, а во-вторых, получить дополнительные ресурсы на переоснащение клиник и закупку более современного оборудования. 

Александр Рылов, к.м.н.