Среди сочетаний гастроэнтерологических заболеваний коморбидность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК) — одна из распространенных и непростых в лечении проблем. Единой стратегии ведения таких пациентов еще нет, но к.м.н. Инна Григорьевна Пахомова, доцент кафедры факультетской терапии с клиникой ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург), в своем интервью на примере коморбидной пациентки показала, какие критерии выбора лекарственных препаратов важно учесть в данной клинической ситуации.

— Часто ли встречается сочетание ГЭРБ и СРК? 

— Примерно 21–24 % пациентов страдают этими заболеваниями перекрестно. Главные же опасности такого сочетания— взаимно отягощенное течение, неполные ответы на лечение и трудности с диагностикой из-за изменения привычных врачу симптомов. Причина коморбидности ГЭРБ и СРК состоит в том, что они имеют близкий, а в чем-то и схожий механизм развития, включающий:
• расстройства моторики;
• нарушение взаимодействия кишечника (либо желудка) и мозга, приводящее к висцеральной гиперчувствительности;
• ухудшение функций слизистой оболочки и иммунной системы;
• синдром повышенной эпителиальной проницаемости;
• дисбиоз. 

— Были ли в вашей практике случаи коморбидности ГЭРБ и СРК? 

— Неоднократно! Расскажу об одном таком эпизоде. Пациентка 35 лет обратилась с жалобами на периодические изжогу, отрыжку, боли в животе, чередование запоров и поносов. Симптомы беспокоили ее на протяжении пяти лет. Принимала Но-шпу, мебеверин, антациды (все препараты лишь с незначительным эффектом), а также омепразол, на фоне лечения которым заметно усиливалась диарея. Спазмолитики не использовала. 

Состояние было удовлетворительным, среди немногих нарушений — язык обложен налетом у корня, живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации. Другие органы — без отклонений. Общеклинические, биохимические, микробиологические анализы—в пределах нормы. Заключение по итогам эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит кардии степени А (LA), эритематозная гастропатия. Установлен диагноз: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит степени А, смешанный вариант СРК. 

Пациентке были рекомендованы регулярное питание с использованием диеты FODMAP low, замена омепразола на другой ингибитор протонной помпы—пантопразол (Санпраз®, 40 мг, один раз в день в течение шести месяцев), мебеверин (Ниаспам®, 200 мг, дважды в день курсом до трех месяцев, а при необходимости и дольше), а также рифаксимин, пробиотический комплекс и ребамипид. 

На фоне проводимой терапии изжога и абдоминальные боли купировались, уменьшилось вздутие живота, нормализовался стул. Согласно повторной ЭГДС, через 8 недель терапии эрозия в пищеводе эпителизировалась. Итак, длительное курсовое лечение базисными препаратами Санпраз® и Ниаспам® позволило получить положительный клинико-эндоскопический ответ у данной пациентки. 

— Почему вы выбрали среди других ИПП и спазмолитиков именно эти, производимые индийской компанией «Сан Фарма» (Sun Pharma)? 

— Это был не случайный выбор и не только для данной пациентки. Убеждена, что таков оптимальный лекарственный дуэт и для других больных с коморбидностью ГЭРБ и СРК. 

Начну с Санпраза. Некоторые ИПП могут ухудшить результаты лечения из-за нежелательных реакций на вспомогательные вещества. Так, например, сорбитол в составе пантопразола некоторых (хотя и не всех) производителей способен усугубить течение СРК с диареей. Это, вероятно, и имело место у нашей пациентки, долго принимавшей данный ИПП. В отличие от омепразола и пантопразолов других компаний, в составе Санпраза нет сорбитола, поэтому его можно назначать при ГЭРБ в сочетании и с диарейным, и со смешанным вариантом СРК, которым и страдала наша больная. В частности, благодаря столь высокому профилю безопасности Санпраза за более чем 15 лет применения препарат заслужил хорошую клиническую репутацию. 

Антисекреторный эффект Санпраза при приеме 20–40 мг/сут является дозозависимым. Однако увеличение дозы до 80–120 мг/сут лишь минимально усиливает дальнейшее ингибирование желудочной секреции. Призываю коллег помнить об этом и использовать ИПП в адекватных клинической ситуации дозировках. 

Пациенты с СРК и ГЭРБ часто нуждаются в длительном приеме пантопразола. Благодаря высокой безопасности Санпраза это вполне возможно. Существующими данными клинических исследований доказан высокий профиль безопасности молекулы пантопразола при длительной терапии. Санпраз® как пантопразол является обоснованным выбором, особенно для пациентов с сопутствующей патологией, такой как СРК. 

— А почему вы предпочли спазмолитик Ниаспам®? 

— При изготовлении препарата Ниаспам® действующее вещество гранулируется из горячего расплава с добавлением гидрофобного материала — воска. Гранулы инкапсулируются, и в результате образуются капсулы со стабильно постепенным модифицированным высвобождением. Это позволяет программировать скорость и место высвобождения действующего вещества. Препарат гармонизирует соотношение мощностей всех отделов кишечной трубки ниже желудка, улучшает координированность сокращений разных отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ). 

Возможно, с этим и связаны важные особенности действия Ниаспама, обнаруженные в исследовании О.Н. Минушкина и коллег (2013). Препарат назначался 30 больным с разными вариантами СРК: запор, диарея, болевой и смешанный тип. При каждом из вариантов лекарство существенно ослабляло симптомы СРК, поэтому авторы работы квалифицировали Ниаспам® как универсальный регулятор моторики кишечника. Поддерживающая терапия этим спазмолитиком в суточной дозе 200 мг в течение двух месяцев стабильно сохраняла достигнутый эффект. У препарата обнаружилось и замечательное плейотропное действие—тенденция к уменьшению дисбиоза кишечника. 

Описанный выше клинический случай показал, что сочетанное течение ГЭРБ и СРК имеет более сложный патогенез развития и усугубляет клиническую картину обоих заболеваний, существенно ухудшая качество жизни пациента. Выбирая подходы к терапии, необходимо учитывать такую сложность патогенеза. 

— И вам удалось это учесть? 

— Надеюсь, что да. Именно с этой целью мы выбрали среди всех спазмолитиков Ниаспам®, а среди представителей ИПП— Санпраз® как препараты универсального действия, эффективные при разных вариантах ГЭРБ и СРК. При сочетании этих заболеваний из-за сложного патогенеза образуется непростая мозаика симптомов. Гастроэнтерологу трудно различить такие варианты, чтобы назначить лекарства адресного действия. Универсальность Санпраза и Ниаспама вносит полезный вклад в борьбу с обеими болезнями в любых их разновидностях, что, видимо, и произошло в случае нашей пациентки. 

Александр Рылов, к.м.н.