Организация работы детских эндоскопических центров в Москве

Правительством Москвы разработана и активно реализуется стратегия комплексного развития системы детского здравоохранения. Проводится капитальный ремонт детских поликлиник и оснащение их новейшим оборудованием, оптимизируется система диспансерного наблюдения, в том числе за детьми с патологией органов пищеварения.

СТАТИСТИКА И ДОКУМЕНТАЦИЯ 

По словам главного внештатного детского специалиста-­гастроэнтеролога Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ), заведующей гастроэнтерологическим отделением Морозовской ДГКБ Т.А. Скворцовой, «заболевания органов пищеварения и  гепатобилиарной системы среди детского населения остаются часто встречающимися и распространенными. К сожалению, показатели заболеваемости имеют ежегодный прирост в среднем на 10–12 % от показателей прошлого года. В структуре заболеваний органов пищеварения детей до  14  лет лидируют “другие болезни кишечника” — более 34,1  %, а  также гастриты и дуодениты (16,2 %). У подростков первое место занимают гастриты и дуодениты — 45 %, “другие болезни кишечника” — 22,1 %, болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей — 13,7 %». 

Большинство гастроэнтерологических диагнозов — клинико-­эндоскопические, то  есть требующие эндоскопической и патоморфологической верификации. Поэтому при оказании медицинской помощи (МП) по профилю «гастроэнтерология» важную роль играют эндоскопические методы диагностики. 

Для повышения качества оказания МП детям в Москве в январе 2024 года на базе крупнейших многопрофильных клиник города (ДГКБ имени З.А. Башляевой и  Морозовской больницы) открылись современные эндоскопические центры. Основным документом, регламентирующим их работу, стал Приказ ДЗМ № 2 «О  проведении пилотного проекта по организации эндоскопических исследований детского населения Москвы» от 09.01.2024 г., разработанный в соответствии с федеральным Приказом Минздрава России № 974н «Об утверждении правил проведения эндоскопических исследований» от 06.12.2017 г. Приказ определяет основные организационные принципы деятельности центров, их структуру, задачи, порядок взаимодействия с медицинскими организациями (МО) государственной системы здравоохранения столицы, оказывающими амбулаторную и стационарную помощь. 

Детские эндоскопические центры (ДЭЦ) созданы в качестве структурных подразделений МО на функциональной основе в рамках имеющихся ресурсов отделений эндоскопии, гастроэнтерологии, анестезиологии и реанимации, при наличии в стационаре последнего, а также операционного блока и отделения хирургического профиля. МП в ДЭЦ оказывается на основе клинических рекомендаций, порядков и  стандартов оказания МП детям. 

В рамках подготовки Приказа разработан и утвержден широкий перечень заболеваний и клинических состояний, при которых показано эндоскопическое исследование (139 пунктов). По каждой нозологии сформулированы клинико-инструментальные критерии для направления на  эндоскопические исследования: 

• симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (болевой абдоминальный синдром, диспепсия, метеоризм, нарушения аппетита), продолжающиеся более двух недель, в том числе на фоне проводимой специфической терапии;
• признаки желудочно-­кишечного кровотечения (рвота и/или стул с примесью свежей или измененной крови);
• прогрессирующее снижение массы тела; 
• нарушения стула; 
• необходимость уточнения диагноза, в  том числе с  проведением биопсии и морфологического исследования; 
• контрольные обследования в  постгоспитальном (в том числе послеоперационном) периоде, входящие в стандарт амбулаторного ведения пациентов;
• патологические изменения в  стенке органов ЖКТ, выявленные другими методами (ультразвуковое исследование — УЗИ); 
• специфические изменения лабораторных показателей. 

Установлен перечень противопоказаний для проведения исследования: 

1. Относительные — острые воспалительные заболевания ротоглотки, гортани, уха;
2. Абсолютные:
 • возраст до 3 лет;
 • ряд хронических заболеваний центральной нервной, сердечно-сосудистой и  бронхолегочной систем;
 • врожденные аномалии челюстно-лицевой области;
 • аллергия на анестетики. 

Направляют пациентов в ДЭЦ гастроэнтерологи амбулаторных и стационарных МО, не  имеющих в  своей структуре консультативно-­диагностических отделений (КДО), оснащенных эндоскопическим оборудованием. Гастроэнтеролог направляющей МО: 

• организует предварительное обследование пациента в соответствии с перечнем лабораторных и диагностических процедур перед плановым эндоскопическим исследованием в условиях дневного стационара;
• информирует законного представителя ребенка или пациента старше 15  лет о  процедуре подготовки к  исследованию; 
• оформляет протокол осмотра и посылает в  принимающую МО направление в электронном виде на проведение эндоскопического обследования с указанием необходимости анестезиологического пособия (форма №  057/ у‑04) в автоматизированной информационной системе столицы «Единая медицинская информационно-­аналитическая система» (ЕМИАС). 

После получения данных предварительного обследования гастроэнтеролог направляющей МО оценивает результаты, подтверждает отсутствие противопоказаний к проведению эндоскопии в электронной медицинской карте пациента (ЭМК) или аннулирует направление при наличии противопоказаний. Запись на эндоскопию может осуществляться гастроэнтерологом направляющей МО или самостоятельно законным представителем ребенка либо самим пациентом старше 15 лет через информационный киоск и онлайн-­сервисы (мобильное приложение ЕМИАС.инфо, mos.ru). 

Для проведения эндоскопического исследования в условиях дневного стационара с анестезиологическим пособием ребенок независимо от возраста поступает в ДЭЦ в сопровождении законного представителя. В  регистратуре законным представителем ребенка или самим пациентом старше 15 лет оформляется информированное добровольное согласие на планируемые и возможные медицинские вмешательства (анестезия, эндоскопическое исследование, биопсия, эндоскопическое лечение), а  также на обработку персональных данных. Формируется «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (форма № 003/у).

Больного консультирует анестезиолог ДЭЦ на основании данных медицинской документации в  ЕМИАС с  оценкой результатов лабораторных и диагностических исследований. В процессе проведения анестезии оформляются ее протокол и анестезиологическая карта. Объем эндоскопического исследования может не ограничиваться визуализацией слизистой оболочки (СО) исследуемого органа. При наличии медицинских показаний проводится биопсия СО верхних и (или) нижних отделов ЖКТ, а также удаление предположительно доброкачественных эпителиальных образований (полипа, аденомы) в  условиях дневного стационара. 

После эндоскопического исследования с анестезиологическим пособием пациента направляют в палату пробуждения ДЭЦ. По результатам проведенного исследования, заключения и рекомендаций гастроэнтеролога формируется выписка, которая выгружается в ЭМК пациента. Результаты патоморфологического исследования биоптата по мере готовности также будут доступны в ЭМК. При развитии осложнений при проведении анестезии, эндоскопии или оперативного вмешательства медицинская карта в ДЭЦ закрывается, и пациента госпитализируют для динамического наблюдения в круглосуточный стационар принимающей МО. 

При невозможности выполнения удаления обнаруженного образования (полипа, аденомы) в условиях дневного стационара ДЭЦ, а  также при тяжелых формах воспалительных заболеваний кишечника — ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит, язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ с риском кровотечения, тяжелые формы поражения верхних отделов ЖКТ и др.) пациента выписывают и направляют на плановую госпитализацию в круглосуточный стационар принимающей МО. При этом гастроэнтеролог ДЭЦ оформляет в электронном виде направление на плановую госпитализацию (форма № 057/у‑04). Функции принимающих стационаров закреплены за ведущими многопрофильными детскими больницами Москвы — Морозовской, Филатовской и ДГКБ им. З.А.Башляевой. 

БОЛЬШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ 

Реализация данного проекта показала большие перспективы в улучшении диагностики патологии органов пищеварения у маленьких пациентов. Так, с самого начала работы центра на базе Морозовской больницы наметился ежемесячный прирост числа детей, направленных для проведения эндоскопического обследования. В январе 2024 г. в центре получили помощь 135, в феврале — 718, а к концу марта—уже 975 детей. Аналогичную статистику показывает и ДЭЦ на базе ДГКБ им. З.А. Башляевой, где за первые три месяца после открытия было выполнено более 908, а за 8 месяцев — 2668 исследований. Проект существенно улучшил доступность эндоскопии, уменьшил число случаев госпитализации детей с гастроэнтерологической патологией, способствовал уменьшению времени до установки диагноза ВЗК. 

Создание ДЭЦ диагностики заболеваний органов пишеварения — значительный шаг в  развитии специализированной помощи юным москвичам и важный фундамент для дальнейшего совершенствования практического и научного потенциала столичного здравоохранения.

 Список литературы находится в редакции